劉 常,曾 倩

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都610072)

藥對(duì)是方劑的濃縮和精煉,附有個(gè)人色彩與經(jīng)驗(yàn)烙??；單味藥是藥對(duì)的原材料,知藥明性方能領(lǐng)會(huì)藥對(duì)精髓,并發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新。病、證和藥對(duì)三者的關(guān)系猶如“門、鎖、鑰”,若要配合精準(zhǔn),離不開醫(yī)者辨門、識(shí)鎖、選鑰的本領(lǐng),即“用之得宜,則砒石、巴豆皆有功力”“用之失宜,神術(shù)亦能為害”。婦科藥對(duì)是婦科臨床辨證論治的產(chǎn)物[1],既強(qiáng)調(diào)辨證藥對(duì)的運(yùn)用,也不忽視辨病藥對(duì)的價(jià)值。

曾倩主任醫(yī)師,是四川省名中醫(yī),長(zhǎng)期從事婦科醫(yī)教研工作,師承楊家林、卓啟墀、尤昭玲等中醫(yī)名家,擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治不孕癥、圍試管嬰期調(diào)治、早期先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等婦科疑難雜病的診治。在不孕癥的治療中,辨證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng),契合女性生理,或以藥對(duì)為君臣厘定主次,或以藥對(duì)為佐使錦上添花。因不孕癥治療需分經(jīng)年不孕和孕后易墮兩階段,故筆者從腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸與妊娠早期兩大類闡釋部分藥對(duì)的精義。

1 生殖軸藥對(duì)

《內(nèi)經(jīng)》有言：“女子七歲,腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?！笨梢娕匀焉锏母驹谟谀I－天癸－沖任－胞宮生殖軸的正常,其間若有任一環(huán)節(jié)發(fā)生功能紊亂或結(jié)構(gòu)異常,均可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生,故本研究從這四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)切入,分述之。

1.1 腎臟藥對(duì)

腎主水,封藏先天元陰元陽,為女性生殖之本。由稚成熟的胞宮、周期剝脫的胞膜、從初到優(yōu)的卵泡等均為有形生殖之屬,其化生必有腎精、腎陰物質(zhì)基礎(chǔ)的參與,并受腎陽、腎氣的調(diào)控,故腎陰、陽、精、氣是一體四面,在發(fā)生偏衰與不足之時(shí),必然發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等病。

1.1.1 菟絲子－覆盆子－枸杞子藥對(duì) 此藥對(duì)實(shí)由《攝生眾妙方》中譽(yù)為“古今第一種方”的五子衍宗丸去五味子、車前子化裁而來,菟絲子辛甘平,《本草經(jīng)疏》有云：“……《經(jīng)》曰腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,菟絲子之屬是也,與辛香燥熱之辛,迥乎不同矣……為補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)要藥?！逼洹暗a(bǔ)而不峻”“守而能走”,且無“瀉腎經(jīng)之氣……滯氣……生腎經(jīng)之濕”之虞,枸杞子甘平,“能使氣可充,血可補(bǔ),陽可生,陰可長(zhǎng),火可降,風(fēng)濕可去,有十全之妙用焉”,《本草經(jīng)疏》稱其“為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”。覆盆子甘酸平,補(bǔ)肝腎、固精益氣,且兼顧“強(qiáng)陰健陽”,卻“無燥熱之偏,……無疑澀之害”。三藥合和,其妙有二：一者陰中有陽而泉源不竭；二者先后天主次兼養(yǎng)而周流不息,較五子衍宗丸原方疏泄酸澀收斂之力減,補(bǔ)腎填精益氣之效倍。精充則化生有源,氣固則血海自安,“經(jīng)調(diào)則子嗣”。常用于治療月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、“復(fù)舊”期崩漏、精氣虧虛型不孕癥等病。

1.1.2 菟絲子－續(xù)斷－桑寄生藥對(duì) 《本草正義》謂菟絲子“為養(yǎng)陰通絡(luò)上品。其味微辛,則陰中有陽,守而能走,與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異……以視地黃輩之專于補(bǔ)陰,守而不走者,固有間矣”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)菟絲子黃酮可以調(diào)節(jié)母胎界面內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)平衡,有預(yù)防早孕流產(chǎn)的效果[2]。續(xù)斷“苦養(yǎng)血脈”又“堅(jiān)腎”,辛養(yǎng)皮毛且“潤(rùn)腎”,性微溫,既“補(bǔ)而不滯”又“無燥烈剛暴之弊”?！侗静輩R言》有言：“所斷之血脈非此不續(xù)……所損之眙孕非此不安?！薄侗静萸笳妗犯淦洹皩?shí)疏通氣血筋骨第一藥也”。桑寄生“其味苦甘,其氣平和,不寒不熱”“為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?且“能令胎牢固”。三藥配伍,暗合女子以腎為本、以血為用之要義,共奏補(bǔ)腎調(diào)血安胎之效。常用于腎虛血少型月經(jīng)不調(diào)、血虧經(jīng)閉、崩中漏下以及胎漏、胎動(dòng)不安等病。

此二組為調(diào)補(bǔ)腎臟之根本藥對(duì),既補(bǔ)腎所藏精微之本,亦調(diào)腎所系養(yǎng)之胞宮,用于女子效力尤專。兩組藥對(duì)單獨(dú)取用,皆有補(bǔ)而不失靈動(dòng)之性,養(yǎng)而無寒熱燥濕之偏,臨證運(yùn)用便捷適用。兩組藥對(duì)相比較又有不可不察之細(xì)微區(qū)別,菟絲子－覆盆子－枸杞子一組偏于補(bǔ)氣,偏守偏固,多入于臟腑而起效；菟絲子－續(xù)斷－桑寄生一組偏于養(yǎng)血,偏運(yùn)偏走,多行于經(jīng)絡(luò)而達(dá)功,故實(shí)際運(yùn)用時(shí),應(yīng)在明確腎虛的基礎(chǔ)上,要進(jìn)一步闡明辨氣與血偏衰的不同?；糜谒奈餃帉?duì)熟地－白芍亦屬此類,其補(bǔ)偏于“板實(shí)不靈”,不另贅述。

1.2 天癸藥對(duì)

女子從二七之年天癸至,到七七之?dāng)?shù)天癸竭,可以說天癸在女性生理的發(fā)育、成熟、衰退、耗竭的整個(gè)過程中都“一以貫之”,其重要性不言而喻。曾倩醫(yī)師認(rèn)為排卵障礙性不孕,如多囊卵巢綜合征(PCOS)一般屬于天癸泌至失常所致,其象似“天癸之泉流被交隔四溢,匯流不能”,據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)其病機(jī)多歸咎于濕郁膠結(jié)或瘀血阻礙,故立下述藥對(duì)。

1.2.1 蒼術(shù)－香附藥對(duì) 常用于PCOS偏重濕郁膠結(jié)者。蒼術(shù)辛苦溫,既“統(tǒng)治三部之濕”,又能“總解諸郁”?！队耖彼幗狻酚醒裕骸鞍仔g(shù)守而不走,蒼術(shù)走而不守,故白術(shù)善補(bǔ),蒼術(shù)善行……而泄水開郁,蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)?！毕愀绞韪谓庥?調(diào)經(jīng)止痛,理氣調(diào)中,李時(shí)珍贊其“乃氣病之總司,女科之主帥也”,且有“推陳出新”“頻用而無流弊”之優(yōu)。因氣郁為諸郁之首,香附功專解之；蒼術(shù)入于中土,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降樞紐的脾胃,故二藥合用,解郁之力效顯,正如《本草備要》所言：“痰火濕食氣血六郁,皆因傳化失常,不得升降,病在中焦,故藥必兼升降……蒼術(shù)……能徑入諸藥,疏泄陽明之濕,通行斂澀,香附乃陰中快氣之藥,下氣最速,一升一降,故郁散而平。”濕、郁既祛,天癸秘至無礙,氤氳循期而至,則女子受孕可期。

1.2.2 川芎－當(dāng)歸藥對(duì) 常用于PCOS偏重于瘀血阻礙者。川芎辛溫,行氣活血,《本草匯言》稱其“上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開郁結(jié)”。當(dāng)歸甘辛溫,《本草正》言其“專能補(bǔ)血……又能行血,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ)”。二者雖均為血中氣藥,亦微分別,前者以行氣為要,后者以養(yǎng)血為主；且《得配本草》中言川芎“行沖脈”,當(dāng)歸“主沖脈為病”,又沖脈與天癸密切相關(guān)。二藥合和,互展其長(zhǎng),氣血沖兼顧,養(yǎng)血活血祛瘀,行氣止痛調(diào)經(jīng)之力倍增。瘀血消除,阻礙天癸發(fā)揮正常功能的道路恢復(fù)通暢,則卵巢可規(guī)律性排卵。由于PCOS有難治性,若患者月經(jīng)周期能穩(wěn)定在45天左右,達(dá)3個(gè)周期以上,且BBT監(jiān)測(cè)有雙相表現(xiàn),說明療效理想,可囑患者適時(shí)同房,若孕及時(shí)保胎。

1.3 沖任藥對(duì)

沖任正常,血海按時(shí)滿溢,女子如期而月而能有子。若沖任受損不調(diào),可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕等。導(dǎo)師認(rèn)為婦人奇經(jīng)之病多屬虛,藥效非血肉有情之品不可及,故謂“以奇調(diào)正”之法。若沖任罹患寒熱瘀等實(shí)邪,亦不可用力猛剛峻之藥治之,因女子屬陰,體柔質(zhì)嬌,投之偏性過猛之藥,恐本病未愈而變生他亂,故常從十二正經(jīng)圖之,此之謂“以正平奇”之法。

龜板膠－鹿角膠藥對(duì)：龜板咸甘,微寒,具滋陰潛陽、益腎強(qiáng)骨、養(yǎng)血補(bǔ)心之效,為陰中陽也,制膠則滋補(bǔ)之力更甚；鹿角膠甘咸,溫,有補(bǔ)肝腎、益陰陽、生精血之力,乃陽中陰也。李中梓有言：“鹿得天地之陽氣最全,善通督脈；龜?shù)锰斓刂帤庾罹?善通任脈?！倍幗詾檠庥星?、生動(dòng)含靈之品,膠制更得補(bǔ)而不燥之意。相伍而用,一陰一陽,既增補(bǔ)臟腑陰陽,又養(yǎng)益精微氣血,更能力達(dá)任督奇經(jīng),一舉三得,沖任督一源三岐,任督既全,沖脈焉有不補(bǔ)之理,故歸于沖任藥對(duì)一類,應(yīng)用于免疫性或不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、卵巢早衰型不孕[3],常收良效。

1.4 胞宮藥對(duì)

胞宮為奇恒之府,藏瀉有時(shí),包含子門、子處、子管、子核。導(dǎo)師認(rèn)為胞宮任何一個(gè)部位感受寒、熱、瘀、濕等邪毒,或自體陰陽失衡、功能不調(diào),均可導(dǎo)致不同程度婦科疾病的發(fā)生,嚴(yán)重者進(jìn)一步影響生育能力,導(dǎo)致不孕。故強(qiáng)調(diào)對(duì)不孕癥的原發(fā)病進(jìn)行治療,同時(shí)著眼月經(jīng)不同階段胞宮的生理特點(diǎn),因勢(shì)利導(dǎo)、巧妙精當(dāng)?shù)剡x用藥對(duì)[4]。而子核虛證如卵巢早衰、功能減退等病,多從補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任入手。

1.4.1 海螵蛸－茜草藥對(duì) 海螵蛸咸澀、微溫,“稟水中之陽氣以生”而入于肝腎二經(jīng),可固精止帶、收斂止血,因?qū)傺庥星橹?兼能養(yǎng)益精血。李時(shí)珍言其既可治“血枯血瘕,經(jīng)閉崩帶”等“厥陰本病”,又可療“少腹痛,陰痛”等厥陰經(jīng)病。茜草苦寒入肝,涼血止血,活血祛瘀,通經(jīng)止痛,乃“血中要藥”。二藥等量合配,寒溫并用,走中寓守,活血散癥而不傷正,止血定痛卻不留瘀[5]。常用于功能性子宮出血,子宮內(nèi)膜異位癥,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有D-二聚體、NK細(xì)胞異常者,隨病據(jù)證而調(diào)整比例,則效力更顯。

1.4.2 雞血藤－大血藤－茺蔚子藥對(duì) 此藥對(duì)適用于月經(jīng)期。雞血藤“能生血、和血、補(bǔ)血、破血,又能通七孔,走五臟,宣筋絡(luò)”；大血藤活血散瘀、化濕通絡(luò),兼能清熱解毒；茺蔚子活血調(diào)經(jīng),有“補(bǔ)陰之功”,為“婦人胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)之要藥”。三藥合用,互抑偏性,活血、行血、養(yǎng)血兼?zhèn)?若擇血室開時(shí)用之,借經(jīng)血排出之勢(shì),則祛瘀、生新、補(bǔ)益之效倍增,尤宜于月經(jīng)量少者；若患者月經(jīng)量正常,可以益母草替換茺蔚子,添利水、化濕、排毒之效。

1.4.3 三七花－王不留行藥對(duì) 適用于排卵期。云：“三七和營(yíng)止血,通脈行瘀?！贝怂帉?duì)中三七花活血祛瘀之效稍弱,更添輕宣透散之妙用?！侗静菥V目》謂：“王不留行能走血分,乃陽明沖任之藥?！蓖醪涣粜须m為種子類藥,藥性卻“行而不住”,透達(dá)宣通,取象比類,恰似卵泡。二藥合和,相伍相成,擇氤氳期用之,調(diào)暢胞宮胞脈,促進(jìn)陰陽化轉(zhuǎn),扶陽出陰,達(dá)到助卵出巢、托泡出卵的療效。常用于治療排卵障礙性不孕,如多囊卵巢綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征等。

此外,排卵后另有藥對(duì)白扁豆－白術(shù)、山藥－茯苓等,立足培植后天脾土,同時(shí)配合腎臟藥對(duì),意在安宮養(yǎng)膜,為孕卵著床打好基礎(chǔ),在此不另贅述。

2 妊娠早期安胎藥對(duì)

安胎之法,依然立足腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸,但更強(qiáng)調(diào)對(duì)先天生殖之本腎臟的滋養(yǎng),同時(shí)重視對(duì)后天之本脾胃的健固,著眼于立法取方、擇拾藥對(duì)則以“宜緩宜平,勿擾沖任、勿動(dòng)胞宮、勿傷胎元”為基本準(zhǔn)則。腎藏藥對(duì)參見前文,脾胃藥對(duì)多從四君、異功、參苓白術(shù)散取意,另列常用藥對(duì)如下。

2.1 黃芪－桑葉藥對(duì)

黃芪甘溫,李時(shí)珍頌其為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”,可“補(bǔ)肺氣、實(shí)皮毛”“瀉陰火、去虛熱”。

《本草新編》言桑葉“最善補(bǔ)骨中之髓、添腎中之精,止身中之汗……種子安胎”。婦人初妊陰血下聚,虛火上浮耗氣,二藥相佐,補(bǔ)中寓清,補(bǔ)而輕靈,盡得少少生氣而不助火之妙,作為“胎莖”之脾胃安和,則化源充足,氣固血秘,胎元自健,小劑量應(yīng)用于早孕安胎均可,伴見煩熱、口干、失眠等更佳。

2.2 苧麻根－荊芥炭藥對(duì)

苧麻根甘寒,有清熱、安胎、止血之能,善清胎元之子熱?！夺t(yī)林纂要》云：“苧根……養(yǎng)心清肺……能布散其光明,而不為郁熱,此安胎良藥也?！鼻G芥疏散風(fēng)熱,入氣分,善疏一身之母熱,且炒去辛散之性后,更有“陰陽合化”之功,用于母子重身“陰中育陽”的妊娠階段尤宜。二藥合和,清中綴補(bǔ),斂而不滯,清熱安胎效彰。血熱祛,出血止,胞宮胞脈復(fù)常,胎元自安,尤宜于血熱妄行所致之滑胎、胎漏、胎動(dòng)不安、妊娠鼻衄等。

以下附醫(yī)案一則,與同道共同探討。

3 病案舉隅

患者程某,26歲,已婚,有多囊卵巢綜合征(PCOS)病史,有生育要求、未避孕1年＋,于2017年9月9日初診。主訴：自初潮始月經(jīng)周期推后14天,現(xiàn)月經(jīng)停閉月3＋。月經(jīng)史：13歲初潮,經(jīng)期7～8天,周期50天,量中,色黯紅,夾血塊,經(jīng)前乳脹并經(jīng)行腹隱痛,可忍。最近一次月經(jīng)：2017年5月15日。白帶：偏多色微黃,輕異味。既往史：診斷PCOS4年＋,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后2年＋?？滔拢杭{可,眠差多夢(mèng),情緒急躁波動(dòng)大,怕冷肢涼,口苦,無口干,咽中少痰,汗可,疲倦乏力,記憶力減退,近1周大便偏干,日一行,小便可,舌質(zhì)黯紅苔薄白,脈弦細(xì)。輔助檢查：尿HCG陰性；陰道彩超提示雙卵巢PCO改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期－腎虛血瘀兼夾濕郁證,處方：五子蒼附圣愈湯去車前子、五味子,加桑葚30g、薄荷10g、浙貝母15g、山楂15g、麥芽15g。共8劑,水煎服,3次/d。

2017年10月14日二診：患者服藥8劑后,自覺口苦減輕、大便改善,自行續(xù)服8劑后,于2017年9月25日來月經(jīng),量稍少,色鮮紅,痛經(jīng)不明顯,現(xiàn)已干凈。訴胸悶不舒,口干,舌脈如前。處方：守9月9日方,去麥芽,加石斛10 g、砂仁5 g。16劑,用法如前。

2017年11月18日三診：藥后未潮,情緒改善,停經(jīng)48天,大便稀溏,多夢(mèng)如舊,苔薄黃,脈弦細(xì)略弱。處方：三子蒼附六君加蓮子20 g、石斛10 g、浙貝母15 g、合歡皮15 g。16劑,用法如前。

2017年12月10日四診：藥后經(jīng)潮,睡眠、大便均改善,胸悶基本消失,守11月18方繼服?；卦L1次,患者月經(jīng)周期基本穩(wěn)定在40余天一行；回訪2次,患者自然懷孕,囑其及時(shí)保胎。

按：女子以腎為本,月經(jīng)后期,首責(zé)腎虛,細(xì)究患者經(jīng)量正常,怕冷而未見五心發(fā)熱、面色潮紅等,多屬腎氣陽虛,故以藥對(duì)菟絲子－枸杞子－覆盆子為基礎(chǔ)；加之其經(jīng)色黯、血運(yùn)不通而作痛經(jīng)、久病入絡(luò)易瘀,故配以四物湯活血行血化瘀,加黃芪、南沙參滋氣血生化之源,使之化而不傷,并蘊(yùn)“氣為血帥”之意；因其情志不暢、咽痰不爽,配伍蒼術(shù)－香附藥對(duì),解痰、氣二郁；加浙貝母散結(jié)針對(duì)卵巢多囊之形、清火針對(duì)帶下微黃異味,合四物中川芎－當(dāng)歸行血郁,則力更彰；另山楂、麥芽活血化瘀解郁,桑葚助三子補(bǔ)腎,一使全方補(bǔ)而不燥,二使腸潤(rùn)便通。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎活血、疏肝消郁之效。這里需強(qiáng)調(diào)：育齡期已婚女性當(dāng)首先排除妊娠,方可應(yīng)用調(diào)經(jīng)方藥。

二診時(shí)患者用藥有效而經(jīng)潮,去收斂之麥芽,加砂仁行氣以寬胸,添石斛于經(jīng)后滋陰、助養(yǎng)巢膜、促卵發(fā)育；三診脾虛癥狀突出,故以六君子易換圣愈湯配合健脾安神諸藥；四診效佳,守方繼進(jìn)。經(jīng)調(diào)而能子嗣,PCOS孕后易發(fā)生流產(chǎn),故提示患者及時(shí)保胎,后續(xù)安胎之藥多取上述早孕藥對(duì)辨證用之,亦收良效。

4 討論

曾倩醫(yī)師所用治療不孕癥的諸多藥對(duì)既圍繞“腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸,也著眼女性“以血為用,以肝為養(yǎng)”的生理特性,并針對(duì)不同月經(jīng)周期、孕前孕后的差異而精當(dāng)巧妙地取用,于臨床每有良效。雖然藥對(duì)廣羅前輩先賢智慧、蘊(yùn)含多年臨床經(jīng)驗(yàn),但導(dǎo)師仍時(shí)時(shí)告誡：合理應(yīng)用藥對(duì)固然可以提高臨床療效,但其核心出發(fā)點(diǎn)依然立足于辨證論治、把握疾病進(jìn)程。因此準(zhǔn)確辨證、把握藥性、靈活取用、不斷優(yōu)化創(chuàng)新才是臨證運(yùn)用藥對(duì)的真義。筆者文辭淺陋,不能完全表述曾倩醫(yī)師的用藥精髓,若有失之偏頗之處,還請(qǐng)同道海涵。