詹永婧，田耕

患者，50歲，因輸卵管惡性腫瘤術(shù)后2個月，發(fā)熱伴腹痛1 d入院。2個月前因輸卵管惡性腫瘤行腹腔鏡下輸卵管惡性腫瘤分期術(shù)，術(shù)后定期化療。1 d前自訴進(jìn)食外買熟雞肉后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，伴左下腹及臀部疼痛，排水樣便，里急后重，惡心，嘔吐，強(qiáng)迫側(cè)臥位。于急診查血常規(guī)：WBC 16×109/L，NUT 14.48×109/L，Hb 106 g/L；肝功能：ALT 127 U/L，AST 89 U/L，TBil 12.41 μmol/L，DBil 3.27 μmol/L，IBil 9.14 μmol/L；CRP 8.75 mg/L，降鈣素原(PCT)0.142 ng/ml。予依替米星靜脈滴注后癥狀無緩解，左下腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，以臍周為著，遂收入院。入院查體全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，腸鳴音3～5次/min。考慮“急性胃腸炎？盆腔感染？急性腹膜炎？”，予舒普深聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，查糞便常規(guī)無異常，潛血試驗弱陽性，夜間體溫升至40.3℃。入院第2天，患者癥狀無緩解，皮膚及鞏膜重度黃染，復(fù)查血常規(guī)：WBC 37.02×109/L，NUT 35.93×109/L，Hb 102 g/L；肝功能：ALT 77 U/L，AST 44 U/L，TBil 319.41 μmol/L，DBil 69.73 μmol/L，IBil 249.68 μmol/L；CRP 163 mg/L，PCT 10.5 ng/ml；便潛血陰性；立位腹X線平片：中腹部多發(fā)小氣液平；盆腔CT：子宮及附件術(shù)區(qū)及周圍間隙內(nèi)較多積液，部分為包裹性積液，腹腔少量積液。考慮不除外腸梗阻引起的急性腹膜炎，停用舒普深，予美羅培南聯(lián)合甲硝唑抗感染及保肝退黃等對癥支持治療。入院第3天，患者體溫38.2℃，腹痛、腹瀉、嘔吐減輕，乏力、納差、皮膚鞏膜黃染進(jìn)一步加重，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張較前減弱。復(fù)查血常規(guī)：WBC 30.07×109/L，NUT 28.99×109/L，Hb 79 g/L；肝功能：ALT 64 U/L，AST 30 U/L，TBil 535.77 μmol/L，DBil 289.62 μmol/L，IBil 246.15 μmol/L；甲肝、丙肝、戊肝抗體，乙肝表面抗原，宮頸刮片培養(yǎng)均回報陰性，血培養(yǎng)回報產(chǎn)氣莢膜梭菌，考慮“膿毒癥、產(chǎn)氣莢膜梭菌菌血癥、急性彌漫性腹膜炎”。停用美羅培南及甲硝唑，予青霉素G 320萬U，每6 h 1次，克林霉素0.6 g，每8 h 1次，靜脈滴注。當(dāng)日復(fù)查Hb降至70 g/L，予懸浮少白紅細(xì)胞2U輸注。入院第4天，體溫37.6℃，腹肌緊張及壓痛反跳痛好轉(zhuǎn)；復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.47×109/L，NUT 14.63×109/L，Hb 86 g/L；肝功能：ALT 43 U/L，AST 22 U/L，TBil 444.63 μmol/L，DBil 274.22 μmol/L，IBil 170.41 μmol/L；CRP 221 mg/L，PCT 6.55 ng/ml。此后患者體溫逐漸下降，腹瀉、嘔吐、乏力及皮膚鞏膜黃染逐漸好轉(zhuǎn)。入院第10天，患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.72×109/L，NUT 6.59×109/L，Hb 93 g/L；CRP 27.6 mg/L，PCT 0.807 ng/ml。第13天復(fù)查肝功能：ALT 88 U/L，AST 82 U/L，TBil 79.45 μmol/L，DBil 61.07 μmol/L，IBil 18.38 μmol/L。好轉(zhuǎn)后出院定期復(fù)查肝功能。

討 論產(chǎn)氣莢膜梭菌是革蘭染色陽性厭氧桿菌，廣泛存在于自然界，且可在人類腸道和生殖道定植[1]。它可引起多種腸道疾病，包括食物中毒和致死性的腸毒血癥[2]；可產(chǎn)生多種毒素，其中α毒素具有磷脂酶C活性，通過把細(xì)胞膜卵磷脂分裂為膽堿磷酸和甘油二酯破壞細(xì)胞膜的完整性，引起溶血或壞死，這與其侵犯的部位有關(guān)；當(dāng)引起膿毒癥時，病死率高達(dá)70%～100%[1]。此外，還可通過活化血小板糖蛋白受體ⅡB和ⅢA，引起血小板聚集和微血管阻塞[3]。產(chǎn)氣莢膜梭菌感染易導(dǎo)致腫瘤和免疫抑制狀態(tài)的患者發(fā)生菌血癥或膿毒癥，這是因為免疫系統(tǒng)功能下降利于厭氧菌定植[4-6]，且頻繁的化療可損傷黏膜及實質(zhì)臟器，使細(xì)菌容易入血[7]。其他高危因素包括高齡、糖尿病、既往膽道和胰腺腫瘤手術(shù)史[5]、血液透析、心臟病、克羅恩病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和中風(fēng)[8]。此菌感染的早期癥狀不典型，僅通過臨床癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查，早期診斷困難。本例為輸卵管惡性腫瘤術(shù)后化療的患者，是產(chǎn)氣莢膜梭菌膿毒癥或菌血癥的高危人群；發(fā)病前有不潔飲食史，早期癥狀為高熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，提示食物中毒的可能性，而臨床上也易誤診為急性胃腸炎，予依替米星治療效果不佳應(yīng)考慮到非普通急性胃腸炎。病程中出現(xiàn)急性腹膜炎及黃疸，血常規(guī)和炎性指標(biāo)顯著升高，伴直接膽紅素升高，與急性膽管炎表現(xiàn)極為相似，因本患者無膽道系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史，肝膽B(tài)型超聲未見膽道系統(tǒng)異常，可除外急性膽管炎。血紅蛋白持續(xù)下降及間接膽紅素進(jìn)行性上升提示有溶血發(fā)生，綜合上述情況，應(yīng)及時考慮產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的可能性。最終，及時的血培養(yǎng)結(jié)果回報為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的診斷提供了確定性的依據(jù)。在進(jìn)行有針對性的抗感染治療后，患者癥狀體征迅速改善，輔助檢查漸趨正常，好轉(zhuǎn)出院。產(chǎn)氣莢膜梭菌感染引起菌血癥、膿毒癥在臨床上并不常見，一旦出現(xiàn)往往引起嚴(yán)重的后果。在收治發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黃疸且具有高危因素的患者時，應(yīng)考慮到本菌感染的可能性。此外，多次抽取送檢合格的血培養(yǎng)標(biāo)本對明確病原菌至關(guān)重要，及時地調(diào)整抗感染方案直接決定著患者的預(yù)后。目前的抗感染方案推薦首選青霉素G聯(lián)合克林霉素，其次可考慮多西環(huán)素、紅霉素、氯霉素、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、哌拉西林、碳青霉烯類、甲硝唑、萬古霉素、利奈唑胺[9]。本患者在整個病程中，雖然腹膜炎癥狀及體征明顯，即使發(fā)生了嚴(yán)重的溶血和膿毒癥，生命體征始終平穩(wěn)。這可能與及時有效的抗感染治療有關(guān)，因此，選擇針對性抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。