周發(fā)友，張書賢

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2018年美國有164 690例新發(fā)前列腺癌，發(fā)病率居所有惡性腫瘤之首，因前列腺癌死亡的人數(shù)有29 430例，位居所有腫瘤的第二位，僅次于肺癌[1]。我國前列腺癌的發(fā)病率也在逐年升高，并呈低齡化趨勢(shì)。由于早期前列腺癌無明顯癥狀或受檢測手段的限制等原因，大部分前列腺癌確診時(shí)已處于晚期，其中半數(shù)以上已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5年相對(duì)生存率僅為30%[2]。晚期前列腺癌多以內(nèi)分泌治療為主，但因遺傳或藥物誘導(dǎo)等原因，大部分患者開始治療時(shí)對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，但2年后幾乎所有患者都將進(jìn)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌(castration resistant prostate cancer,CRPC)，形成耐藥[3]。雄激素受體(androgen receptor,AR)在CRPC的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，包括AR依賴性和非依賴性機(jī)制，AR依賴性機(jī)制涉及基因擴(kuò)增、突變、調(diào)節(jié)因子改變等，AR非依賴性機(jī)制涉及凋亡抵抗、人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因失活等，激酶依賴性信號(hào)通路、腫瘤免疫、腫瘤干細(xì)胞、非編碼RNAs(non-coding RNAs，ncRNAs)的改變等也參與了CRPC的發(fā)生發(fā)展。在CRPC的治療上，紫杉醇類藥物一直是CRPC的一線化療方法。此外，針對(duì)雄激素軸通路的新型內(nèi)分泌治療、抑制磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositide 3-kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB/Akt)通路、新型化療以及免疫治療等對(duì)CRPC患者顯示了額外的總體生存效益。了解關(guān)于CRPC發(fā)生發(fā)展的機(jī)制和治療現(xiàn)狀，有利于進(jìn)一步探索CRPC的形成機(jī)制，為治療提供有益策略。

1 CRPC的發(fā)生發(fā)展機(jī)制

1.1瘤體雄激素合成 盡管CRPC患者血清睪酮處于去勢(shì)水平(1.7 nmol/L)，但部分CRPC患者瘤體內(nèi)雄激素的水平卻高于早期前列腺癌患者。既往研究表明，血清睪酮和二氫睪酮的水平主要依賴于瘤體內(nèi)雄激素的合成[4]，其是雄激素剝奪治療后，由前列腺癌組織中的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化，這種瘤體內(nèi)雄激素的合成主要依賴于一些類固醇合成酶，如17β-羥基類固醇脫氫酶(17β-ydroxysteroid dehydrogenase，HSD17β)、3β-羥基類固醇脫氫酶(3β-ydroxysteroid dehydrogenase，HSD3β)、類固醇-5a-還原酶，類固醇合成酶的活性也與一些細(xì)胞因子的表達(dá)有關(guān)，轉(zhuǎn)化生長因子-β可通過上調(diào)HSD3β和下調(diào)HSD17β的表達(dá)，影響瘤體內(nèi)雄激素的合成；胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)-β可增加CYP17、AKR1C3、HSD17β的表達(dá)，促進(jìn)瘤內(nèi)雄激素合成，從而促進(jìn)CRPC進(jìn)展[5]?；ㄉ南┧崮軌蛘T導(dǎo)類固醇快速調(diào)節(jié)蛋白合成，其與激素敏感的脂肪酶結(jié)合，在類固醇合成相關(guān)的細(xì)胞中將游離膽固醇轉(zhuǎn)化為雄激素，維持去勢(shì)后腫瘤細(xì)胞的激素需求和生長，靶向阻斷膽固醇的合成及代謝有可能成為CRPC的特異性治療靶點(diǎn)[6]。另外，腫瘤內(nèi)雄激素的合成與腫瘤微環(huán)境有一定的關(guān)系，基質(zhì)細(xì)胞中甾類化合物在CRPC細(xì)胞中高表達(dá)，同時(shí)前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)啟動(dòng)子的活性也可通過CRPC細(xì)胞中AR激活，通過脫氫表雄酮誘導(dǎo)的PSA啟動(dòng)子的活性，可通過前列腺基質(zhì)細(xì)胞來增強(qiáng)。此外，血管內(nèi)皮生長因子誘導(dǎo)的抗血管生成作用在CRPC的進(jìn)展中起著重要作用，AR基因的擴(kuò)增、轉(zhuǎn)錄、突變等在CRPC的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。

1.2激酶依賴性信號(hào)通路 激酶依賴性信號(hào)通路通過調(diào)節(jié)AR軸在CRPC發(fā)展中起著重要作用，CRPC抑癌基因人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因的失活可激活PI3K/Akt信號(hào)通路，進(jìn)一步激活A(yù)R[7]。酪氨酸激酶受體和SRC家族激酶可通過誘導(dǎo)AR磷酸化、抑制AR共調(diào)控因子的表達(dá)調(diào)節(jié)AR信號(hào)，促進(jìn)CRPC進(jìn)展[8]。DNA修復(fù)基因乳腺癌易感基因1/2的突變也與CRPC的進(jìn)展密切相關(guān)[9]。炎性因子在前列腺癌中發(fā)揮了重要作用，白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是各種腫瘤中最常見的炎性因子，具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移、生成血管及產(chǎn)生耐藥等作用，與CRPC的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，即使在低水平雄激素環(huán)境下IL-6也可促進(jìn)CRPC細(xì)胞增殖，上調(diào)IL-6的水平也可促進(jìn)前列腺癌LNCaP和PC-3細(xì)胞增殖[10]；下調(diào)IL-6的水平，前列腺癌PC-3細(xì)胞的活力受到限制[11]。另外，在CRPC低雄激素的微環(huán)境中，IL-6以配體非依賴方式通過激活經(jīng)典的Janus激酶/信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3通路激活A(yù)R，促進(jìn)CRPC進(jìn)展；IL-6還可通過激活I(lǐng)GF-1受體、銜接蛋白、JAK-1等基因，抑制CRPC細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)前列腺癌耐藥[12]。IGF-1受體可通過調(diào)節(jié)下游基因的表達(dá)和活性發(fā)揮抗凋亡和促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，IL-6作為配體與IGF-1R結(jié)合后通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活RAS-RAF-促分裂原活化的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信號(hào)通路，通過啟動(dòng)有絲分裂發(fā)揮抗藥作用[13]。CRPC細(xì)胞中雄激素受體剪接變異體7可在無雄激素結(jié)合的狀態(tài)下完成核轉(zhuǎn)移，并通過招募輔助因子完成下游基因的轉(zhuǎn)錄，激活A(yù)R信號(hào)通路，雄激素受體剪接變異體7還可激活核因子κB通路，增加IL-6基因的表達(dá)，促進(jìn)CRPC進(jìn)展與耐藥的發(fā)生[14]。

1.3腫瘤干細(xì)胞 腫瘤干細(xì)胞的概念是由德國病理學(xué)家Rudolf Virchow提出的。腫瘤干細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞的一個(gè)獨(dú)特亞型，能夠分化成不斷增殖的腫瘤細(xì)胞。前列腺癌干細(xì)胞(prostate cancer stem cells，PCSC)與其他腫瘤干細(xì)胞有類似的特性，即具有自我更新和產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞的作用，PCSC位于前列腺上皮，幾乎不表達(dá)AR，所以雄激素剝奪治療(androgen-depriva tiontherapy,ADT)不能殺死PCSC，在去勢(shì)環(huán)境下依然能夠生長[15]。另外，前列腺癌化療后細(xì)胞釋放的前列腺素E2能夠刺激PCSC增殖，使腫瘤細(xì)胞重新生長，導(dǎo)致藥物耐藥，PCSC具有極強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移特性，而且能夠逃避免疫細(xì)胞的捕殺，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和器官浸潤[16]。目前腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物Nanog、Sox2、Nkx3.1、PSA/LO、Bmi-1等已用于前列腺癌等實(shí)體腫瘤干細(xì)胞的識(shí)別[17], 部分腫瘤干細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物在CRPC的進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，如Nanog、Sox2過表達(dá)促進(jìn)了前列腺癌細(xì)胞的自我更新，提高了腫瘤細(xì)胞的形成能力，增強(qiáng)了CRPC細(xì)胞在雄激素剝奪環(huán)境中的生長[18]。最近研究發(fā)現(xiàn)，用丙酮酸乙酯下調(diào)Nanog、Sox2的表達(dá)，可抑制前列腺癌耐藥細(xì)胞株P(guān)C3的干細(xì)胞特性[19]。因此，抑制腫瘤干細(xì)胞可作為治療CRPC的手段之一。

1.4ncRNAs ncRNAs是CRPC的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，其中微RNA(microRNA，miRNAs)和長鏈非編碼RNA在CRPC的進(jìn)展中發(fā)揮了重要的調(diào)控作用，表現(xiàn)為癌基因或抑癌基因，促進(jìn)或抑制CRPC的發(fā)生、發(fā)展。在miRNAs中，miR-1和miR-206可以調(diào)節(jié)葡萄糖-6磷酸脫氫酶、轉(zhuǎn)酮醇酶、甘油-3-磷酸脫氫酶基因2等糖代謝相關(guān)基因的表達(dá)，影響CRPC的進(jìn)展。miR-185、miR-342、miR-17/92和miR-101通過影響固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白、過氧物酶體增殖物激活受體、環(huán)氧合酶2等脂類代謝相關(guān)通路調(diào)控CRPC的進(jìn)展，miR-32、miR-148a、miR-99a、miR-2以及miR-221通過調(diào)節(jié)AR在CRPC中發(fā)揮重要作用，前列腺癌非編碼RNA1、前列腺癌基因表達(dá)標(biāo)志物1等長鏈非編碼RNA通過激活A(yù)R促進(jìn)CRPC進(jìn)展[20]。

2 CRPC的治療進(jìn)展

2.1內(nèi)分泌治療

2.1.1醋酸阿比特龍 晚期前列腺癌經(jīng)ADT治療后顯著降低了體內(nèi)雄激素的水平，控制了疾病進(jìn)展，但前列腺癌細(xì)胞自身能夠分泌雄激素，在局部微環(huán)境下仍能保持一定的雄激素水平，且AR也被活化，CRPC仍對(duì)雄激素存在依賴，且經(jīng)ADT或化療后，前列腺癌細(xì)胞對(duì)微量雄激素更敏感，從而促進(jìn)疾病進(jìn)展[21]。CYP17是前列腺癌細(xì)胞、睪丸以及腎上腺合成雄激素的關(guān)鍵酶，抑制CYP17可阻斷體內(nèi)雄激素的合成，降低雄激素水平，控制CRPC進(jìn)展，延長患者生存期。醋酸阿比特龍是CYP17不可逆抑制劑，2016年1月在中國上市，國際多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)COU-AA-302研究顯示，阿比特龍可使未經(jīng)化療的轉(zhuǎn)移CRPC患者的總生存期延長5.2個(gè)月，無進(jìn)展生存期延長8.2個(gè)月，PSA緩解率為68%[22]。COU-AA-301研究顯示，阿比特龍可明顯改善患者的生命質(zhì)量[23]。近年來研究顯示，阿比特龍可用于治療高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌，患者總體生存時(shí)間顯著獲益，阿比特龍也可使寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者獲益[24]。

2.1.2恩雜魯胺 是一種非類固醇化合物，與AR具有高度親和力，通過競爭性抑制雄激素與其受體結(jié)合，阻斷雄激素信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，發(fā)揮抗腫瘤作用。2012年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性CRPC的治療。恩雜魯胺對(duì)AR的親和力是比卡魯胺的5～8倍，安全性高，耐受性好，口服吸收率達(dá)84%，輕、中度肝腎功能受損者無需調(diào)整藥物劑量[25]。恩雜魯胺已作為前列腺癌治療的一線靶向藥物，可用于治療各個(gè)階段的前列腺癌，治療無疼痛或輕微疼痛的轉(zhuǎn)移性CRPC能夠降低81%的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、29%的死亡風(fēng)險(xiǎn)、推遲化療的應(yīng)用及骨相關(guān)事件的出現(xiàn)、延緩體能狀況惡化[26]。恩雜魯胺治療多西他賽化療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性CRPC，與對(duì)照組相比，總生存時(shí)間可延長4.8個(gè)月，中位PSA無進(jìn)展生存時(shí)間延長8.3個(gè)月，影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間延長8.3個(gè)月，骨相關(guān)事件發(fā)生延遲16.7個(gè)月[27]。

2.1.3apalutamide 是靶向抑制AR配體結(jié)合域的最新一代AR抑制劑，可直接與AR結(jié)合，阻礙AR核轉(zhuǎn)位以及與雄激素的結(jié)合，抑制雄激素介導(dǎo)的PSA、TMPRSS2等內(nèi)源性基因的轉(zhuǎn)錄[28]。在一項(xiàng)關(guān)于1 207例非轉(zhuǎn)移性CRPC患者的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，治療組患者保持癌細(xì)胞不擴(kuò)散的生存時(shí)間為40.5個(gè)月，而對(duì)照組則僅為16.2個(gè)月，延長無轉(zhuǎn)移生存期超過2年[29]。與阿比特龍、恩雜魯胺等藥物相比，apalutamide與AR的親和力更高、藥效更強(qiáng)，且無需聯(lián)用類固醇激素類藥物[30]，最常見的不良反應(yīng)是乏力、高血壓、皮疹、腹瀉、惡心、消瘦等，在治療過程中患者可以耐受。美國食品藥品管理局于2018年2月批準(zhǔn)apalutamide用于非轉(zhuǎn)移性前列腺癌及CRPC的治療。

2.2抑制熱激蛋白(heat shock protein,HSP) HSP在細(xì)胞內(nèi)具有分子伴侶的作用，是治療CRPC的一個(gè)重要靶點(diǎn)，HSP90抑制劑被認(rèn)為是治療突變型AR患者的一種新的策略，敲除翻譯控制腫瘤蛋白與HSP27的相互作用可抑制CRPC細(xì)胞的存活和增殖[31]。研究表明，沉默HSP27或HSP90可以增強(qiáng)前列腺癌細(xì)胞對(duì)化療和放療的敏感性，HSP蛋白抑制劑OGX-427可能會(huì)延遲CRPC的耐藥或延長患者的生存期[32]。因此，聯(lián)合HSP阻滯劑和其他化療藥物將成為治療轉(zhuǎn)移性CRPC的潛在策略。

2.3抑制PI3K-Akt通路 PI3K-Akt通路是細(xì)胞內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)，在CRPC發(fā)生發(fā)展中具有重要調(diào)控作用[33]。當(dāng)PI3K受外來信號(hào)刺激時(shí)，由于級(jí)聯(lián)效應(yīng)，將序貫激活其下游的Akt，Akt下游的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白也被活化，S6蛋白激酶1和真核翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白1是哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白的關(guān)鍵底物，S6蛋白激酶1的磷酸化使細(xì)胞周期加速向G1期進(jìn)展，細(xì)胞凋亡減少，增殖和分化增加[34]。PI3K抑制劑GDC-0941、BKM120對(duì)雄激素非依賴型的前列腺癌細(xì)胞PC3、裸鼠實(shí)驗(yàn)性移植瘤PC-3M均具有顯著的抑制作用。PI3K抑制劑SAR245408、GDC-0941、PX-866在晚期前列腺癌中已表現(xiàn)出抗腫瘤作用，Akt抑制劑GDC-0068對(duì)前列腺癌細(xì)胞移植瘤的生長具有顯著的抑制作用[35]。

2.4化療 紫杉醇是靶向微管的典型化療藥物，而多西他賽和卡巴他賽是CRPC化療中經(jīng)常使用的經(jīng)典紫杉醇類藥物，培美曲塞可用于治療多西紫杉醇耐藥條件下的CRPC[36]。作為CRPC化療的新趨勢(shì)，新一代紫杉醇類藥物卡巴他賽治療多西紫杉醇耐藥細(xì)胞的有效藥物。研究發(fā)現(xiàn)，紫杉烷類對(duì)恩雜魯胺和阿比特龍具有交叉抗藥性，因此多西紫杉醇化療后，恩雜魯胺的治療效果不顯著[37]。最近還出現(xiàn)了幾種新的化療藥物，如柴胡皂苷通過改變上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2/9以及Wnt/β聯(lián)蛋白的表達(dá)治療CRPC[38]。

2.5免疫療法 盡管CRPC的免疫治療仍處于初級(jí)階段，但免疫治療的前景廣闊。疫苗在CRPC中的應(yīng)用主要集中在以下幾個(gè)方面。多肽疫苗: PROSTVAC-VF是一種以PSA為靶抗原的肽類疫苗。研究發(fā)現(xiàn)，PROSTVAC-VF可延長CRPC患者的生存時(shí)間，且耐受性較好[39]。核酸疫苗：其是一種能夠表達(dá)相關(guān)靶抗原并誘導(dǎo)相關(guān)免疫反應(yīng)的疫苗，核酸疫苗的靶抗原為前列腺酸性磷酸酶[40]。樹突狀細(xì)胞疫苗：樹突狀細(xì)胞是最有效的抗原呈遞細(xì)胞，是制備自體細(xì)胞疫苗的首選細(xì)胞，Sipulencel-T是DC疫苗的代表，其能夠誘導(dǎo)CD4和CD8對(duì)前列腺癌細(xì)胞的抑制，改善CRPC患者的預(yù)后，現(xiàn)已用于治療無癥狀或有輕微癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC，常見不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、頭痛、流感樣癥狀，但均在可控的范圍內(nèi)[41]。

程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed death-1,PD-1)是表達(dá)于CD4+、CD8+T細(xì)胞膜上的一種跨膜糖蛋白抑制性受體，PD-1與其配體程序性細(xì)胞死亡配體-1(programmed death ligand-1,PD-L1)結(jié)合具有抗凋亡及介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸的作用，阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合可恢復(fù)效應(yīng)T細(xì)胞活性，逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫逃逸機(jī)制，從而發(fā)揮抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的作用[42]。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1抑制劑帕博利珠單抗對(duì)錯(cuò)配修復(fù)缺陷及高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者有效[43]。

2.6骨轉(zhuǎn)移治療 鐳-223( radium-223) 是α粒子發(fā)射體鐳的天然放射性同位素，能夠聚集于癌細(xì)胞定植的新生骨區(qū)，使DNA雙鏈斷裂，細(xì)胞死亡，起到抗骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的作用[44]。組織蛋白酶K在破骨細(xì)胞和各種類型的癌細(xì)胞中表達(dá)，其在破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲中發(fā)揮關(guān)鍵作用，與腫瘤生長、遷移、侵襲以及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[45]，組織蛋白酶抑制劑可通過抑制骨吸收，形成不利于腫瘤生長的微環(huán)境，從而達(dá)到對(duì)抗骨轉(zhuǎn)移的目的。

3 小 結(jié)

CRPC發(fā)生發(fā)展機(jī)制涉及瘤體雄激素合成、激酶依賴性信號(hào)通路失調(diào)、腫瘤干細(xì)胞的增殖及耐藥、ncRNAs的調(diào)控等，這些機(jī)制相互作用、相互配合，錯(cuò)綜復(fù)雜，致使CRPC的治療十分棘手。因此，臨床上迫切需要尋找新的有效的CRPC治療策略。隨著對(duì)CRPC發(fā)生發(fā)展機(jī)制研究的深入，最新一代AR抑制劑apalutamide于2018年用于非轉(zhuǎn)移性前列腺癌及CRPC的治療，與阿比特龍、恩雜魯胺等相比，與AR的親和力更高、藥效更強(qiáng)，在CRPC的內(nèi)分泌治療中具有廣泛的前景。另外，CRPC突變基因的檢測，如細(xì)胞周期檢查點(diǎn)激酶2基因、乳腺癌1號(hào)基因、重組酶RAD51D以及乳腺癌易感基因相關(guān)蛋白2、腫瘤蛋白p53基因等，使CRPC的精準(zhǔn)靶向治療成為可能[46]，免疫治療和腫瘤疫苗也是今后CRPC治療研究的重要方向。