程柳，林景熠，閆偉娜，李昂

患者，男，72歲，主訴“勞累后出現(xiàn)納差、乏力、惡心1月余”,他院診斷為“藥物性肝損傷,乙型肝炎，酒精性肝損傷，脂肪肝，2型糖尿病”，予恩替卡韋抗病毒、降氨、護(hù)肝、退黃等治療后效果欠佳，病情進(jìn)展至肝衰竭階段，行血漿置換治療，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴嗜睡、言語(yǔ)不清，撲翼樣震顫，為進(jìn)一步治療于2018年9月18日入住我院。既往史：10年前診斷為糖尿病，6年前開(kāi)始口服瑞格列奈(諾和龍)控制血糖；1月前于他院開(kāi)始使用門(mén)冬胰島素注射液，效果尚可。入院查體：T 37.2℃，P 88次/min，呼吸19次/min，血壓164/84 mmHg。神志欠清,精神差伴輕度意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙，有撲翼樣震顫。雙上肢皮膚多發(fā)片狀淤血斑，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：真菌D-葡聚糖檢測(cè)(G)<10 pg/ml(陰性)，糞便霉菌孢子陰性。應(yīng)用美羅培南+卡泊芬凈靜脈滴注預(yù)防性及抗感染治療。9月25日行同種異體肝移植術(shù)。術(shù)后予替考拉寧400 mg靜脈滴注每日1次，美羅培南1.0 g靜脈滴注每8 h 1次，更昔洛韋0.3 g靜脈滴注每12 h 1次，卡泊芬凈50 mg靜脈滴注首劑預(yù)防感染；予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，他克莫司、嗎替麥考酚酯膠囊(驍悉)口服抗排斥。術(shù)后第1天，患者全身散在大片紫癜、瘀斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，第3天出現(xiàn)肌酸激酶、肌紅蛋白急性升高，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診考慮 “橫紋肌溶解癥”，可能與藥物相關(guān)，停用更昔洛韋、恩替卡韋，改用替諾福韋酯口服，并給予血液濾過(guò)治療。10月6日，患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，伴血壓下降，考慮肺部感染，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果先后予替加環(huán)素、舒普深、伏立康唑靜脈滴注治療后有所好轉(zhuǎn)。10月17日，手術(shù)切口橫切口處皮緣發(fā)黑，質(zhì)地硬。10月18日，橫形切口側(cè)出現(xiàn)紅、腫、熱等感染征，無(wú)波動(dòng)感，皮膚切緣可見(jiàn)2 mm壞死，內(nèi)可見(jiàn)暗紅色滲液，偶見(jiàn)壞死組織，切口滲液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：革蘭陽(yáng)性球菌(少量)，每日換藥，百克瑞覆蓋，待急性炎性反應(yīng)期后決定是否清創(chuàng)。10月19日(術(shù)后第23天)，將傷口(長(zhǎng)約10 cm)縫線拆開(kāi)，行傷口局部清創(chuàng)，可見(jiàn)壞死組織深及深筋膜，皮膚及皮下組織假性愈合，清除壞死組織、切除兩側(cè)壞死皮緣至新鮮滲血，并以氯己定紗布填塞傷口，留取壞死組織滲液菌群培養(yǎng)結(jié)果示：手術(shù)切口可見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌和根霉(屬毛霉科)，右腹股溝、陰囊及下肢多發(fā)軟組織培養(yǎng)結(jié)果均示：可見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌和根霉(屬毛霉科)，診斷為毛霉病。10月21日局部VSD引流。10月25日，右下肢皮膚結(jié)痂，呈硬結(jié)，陰囊破潰面積增大，百多邦局部涂抹。29日培養(yǎng)結(jié)果示腹部傷口為小孢根霉(屬毛霉科)。31日加用兩性霉素B抗感染。11月1日，傷口局部壞死組織深入肌層。11月7日，進(jìn)行深部組織清創(chuàng)，腸管外露。11日(移植術(shù)后第46天)實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞 25.85×109/L，降鈣素原10.55 ng/ml，C反應(yīng)蛋白190.6 mg/L，患者感染加重，循環(huán)衰竭，血壓下降，搶救無(wú)效死亡。

討 論根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬屬于毛霉科，由毛霉科感染引起的疾病稱(chēng)為毛霉菌病，簡(jiǎn)稱(chēng)毛霉病。本例患者術(shù)后右腹股溝、陰囊、下肢多發(fā)軟組織、腹部刀口培養(yǎng)結(jié)果均為根霉，屬于毛霉科，明確診斷毛霉病。

臨床上毛霉病的發(fā)病率較低[1-4],常繼發(fā)于免疫功能低下患者[5],如糖尿病、白血病、腫瘤、使用免疫抑制劑、器官移植以及接受廣譜抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇或細(xì)胞毒性治療的人群[6]，病死率高達(dá)70%[7]。毛霉菌多經(jīng)空氣傳播，通過(guò)皮膚黏膜交界處、呼吸道、消化道、手術(shù)、介入治療或經(jīng)破損皮膚進(jìn)入人體，借助產(chǎn)生的蛋白酶和極強(qiáng)的侵襲力，主要侵入動(dòng)脈血管內(nèi)壁進(jìn)行繁殖、浸潤(rùn)、形成血栓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，并形成惡性循環(huán)，病變區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)菌絲。病程發(fā)展迅速，病變組織嚴(yán)重壞死、化膿，真菌抗原檢測(cè)如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等在毛霉菌感染時(shí)均為陰性，血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，毛霉菌感染只有通過(guò)真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)才能明確診斷，但培養(yǎng)常為陰性，為臨床工作帶來(lái)困難。

本例患者術(shù)前合并10年糖尿病病史，肝移植術(shù)中大劑量激素沖擊，術(shù)后抗排斥致身體免疫力下降，圍手術(shù)期的大量輸血，術(shù)后橫紋肌溶解導(dǎo)致的腎功能不全均為患者術(shù)后毛霉病的高危因素。術(shù)后23 d傷口滲液中發(fā)現(xiàn)毛霉，治療過(guò)程先后使用多種抗菌藥物，術(shù)后46 d感染控制無(wú)效死亡。

針對(duì)本病患者，應(yīng)及早做好術(shù)前篩查，控制糖尿病，術(shù)前應(yīng)口服泊沙康唑或愛(ài)沙康唑，術(shù)后兩性霉素B局部沖洗，肺曲霉局部霧化。由于毛霉菌極易阻塞局部血管，兩性霉素B很難在病灶部位達(dá)到較高的濃度，單純的內(nèi)科治療效果并不理想，聯(lián)合外科手術(shù)清創(chuàng)是控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵。