仇繼任，閆光華，葛藝，吳岳，寧能杰，丁帥，陸茂德

腰椎間盤突出癥是臨床常見的脊柱退行性病變，纖維化退行性改變、髓核突出后對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫，進而出現(xiàn)腰腿疼痛的臨床表現(xiàn)。在臨床實踐中，保守治療無效患者需要進行手術治療，手術方式歷經(jīng)了全椎板切除術、半椎板切除術、開窗髓核摘除術等，能有效清理髓核、解除神經(jīng)壓迫，相比全椎板切除術、半椎板切除術，開窗髓核摘除術的創(chuàng)傷雖然明顯減小，但對于突出椎間盤已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者而言，仍會對局部肌肉造成牽拉和剝離，并在術后遺留腰背部疼痛[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術是近年來新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術方式，通過經(jīng)皮椎間孔鏡的使用最大限度地避免了對肌肉的牽拉和剝離，具有安全和微創(chuàng)的優(yōu)勢[3-4]。為了明確經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術及椎板開窗髓核摘除術在單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥治療中的差異，本研究具體從手術情況、術后疼痛及功能評分、肌紅蛋白含量、神經(jīng)傳導速度的角度比較了2種手術方式的療效，旨在為臨床治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥時手術方式的選擇提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月—2018年3月在廣西欽州市第二人民醫(yī)院骨三科接受椎間孔鏡髓核摘除術治療的單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥患者50例作為觀察組，同期接受椎板開窗髓核摘除術治療的單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥患者45例作為對照組。納入標準：(1)影像學檢查明確診斷為單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥；(2)病史>3個月；(3)保守治療4周以上且視覺模擬評分(VAS)≥6分。觀察組男28例，女22例，年齡45～68(56.53±7.72)歲；病程5～13(7.76±0.93)月；對照組男22例，女23例，年齡44～63(56.88±7.15)歲；病程5～15(7.97±0.89)月。2組性別、年齡、病程等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術，方法如下：患者取俯臥位后定位、局部麻醉并穿刺，C型臂X線透視確認定位準確后放入工作套管，在鏡下進行操作，探查突出的髓核并摘除；用磨鉆切除鈣化的椎間盤組織，檢查并確認神經(jīng)根已得到充分減壓松解，退出工作器械，留置引流管并包扎固定。對照組接受椎板開窗髓核摘除術，方法如下：硬膜外麻醉后C型臂X線透視確認病變節(jié)段并選擇切口，切開皮膚及背部筋膜，保留棘上韌帶并沿著骨膜剝離，用椎板鉗將上下位椎板及部分關節(jié)突的內(nèi)側(cè)咬除，形成1 cm的骨窗后分離切除黃韌帶，探查突出的髓核并摘除，檢查并確認神經(jīng)根已得到充分減壓松解后，關閉切口，留置引流管并包扎固定。

1.3 觀察指標與方法 (1)圍手術期情況：手術中觀察并記錄手術時間、術中出血量，手術后觀察并記錄引流量及并發(fā)癥神經(jīng)根過敏、表皮感染的發(fā)生例數(shù)。(2)量表評分：手術前及手術后1周時，采用VAS量表和Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)進行評價，VAS總分0～10分，得分越高疼痛越明顯；ODI總分0～100分，得分越高功能障礙越明顯。(3)血清肌紅蛋白：手術前及手術后24 h，采集肘靜脈血5 ml，離心取血清，采用全自動生化分析儀測定血清肌紅蛋白的含量。(4)手術前及手術后1周時，采用肌電圖測定腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導速度(NCV)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術期情況比較 與對照組比較，觀察組術中出血量、術后引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；2組手術時間和術后神經(jīng)根過敏、表皮感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 2組患者手術前后VAS及ODI評分比較 2組患者手術前的VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后的VAS及ODI評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；觀察組手術后的VAS及ODI評分均明顯低于對照組(P均<0.01)，見表2。

表1 2組患者圍手術期情況比較

2.3 2組患者手術前后血清肌紅蛋白的比較 與手術前比較，2組患者手術后的血清肌紅蛋白含量均明顯升高(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組患者手術前的血清肌紅蛋白無明顯差異(P>0.05)，手術后的血清肌紅蛋白明顯降低(P<0.01)，見表3。

2.4 2組患者手術前后腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV的比較 與手術前比較，2組患者手術后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV均明顯升高(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組患者手術前的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV無明顯差異(P均>0.05)，手術后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV升高更明顯(P均<0.05),見表3。

3 討 論

對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，常常需要通過外科手術來摘除突出的髓核、解除神經(jīng)根的壓迫。開窗髓核摘除術相比全椎板切除術、半椎板切除術已經(jīng)大大減小了手術創(chuàng)傷，但手術操作過程中為了有效暴露手術視野，仍然會對椎旁肌肉造成牽拉和剝離，進而在術后出現(xiàn)肌肉損傷、纖維化、瘢痕粘連等改變并遺留不同程度的腰背部疼痛[5-6]。近年來，越來越多的研究報道了經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術用于腰椎間盤突出癥治療的積極價值[7-9]。

為了明確經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術的手術創(chuàng)傷程度，本研究首先比較了不同手術方式的手術情況，觀察組患者的術中出血量及術后引流量均明顯少于對照組患者，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術的創(chuàng)傷程度明顯小于椎板開窗髓核摘除術。髓核摘除術的操作創(chuàng)傷主要來自于對肌肉組織的牽拉和剝離，肌肉在發(fā)生損傷的過程中肌細胞內(nèi)的肌紅蛋白大量釋放進入血液循環(huán)[10-12]，本研究對圍手術期血清肌紅蛋白的分析發(fā)現(xiàn)：2組患者手術后的血清肌紅蛋白均明顯升高，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術和椎板開窗髓核摘除術均會造成一定程度的肌肉損傷；觀察組手術后的血清肌紅蛋白含量低于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術對肌肉的損傷程度輕于椎板開窗髓核摘除術，與術中出血量和術后引流量的分析結(jié)果一致。

腰椎間盤突出癥患者突出的髓核壓迫神經(jīng)根后主要的臨床癥狀是腰腿疼痛，在此基礎上出現(xiàn)腰腿活動受限、肢體活動功能減弱[13-14]。本研究所使用的2種髓核摘除手術方式雖然都能摘除突出的髓核、解除神經(jīng)根的壓迫，但經(jīng)皮椎間孔鏡手術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，椎板開窗手術對肌肉的損傷較大，術后損傷肌肉的纖維化會遺留腰背疼痛。本研究通過VAS評分和ODI評分來評價患者手術前后腰腿疼痛程度及功能的變化可知，2組手術后的VAS評分和ODI評分均明顯降低，提示2種手術方式均能減輕腰腿疼痛、改善活動功能；觀察組手術后的VAS評分和ODI評分均明顯低于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術減輕腰腿疼痛、改善活動功能的效果優(yōu)于椎板開窗髓核摘除術。髓核壓迫神經(jīng)根后會使神經(jīng)根對應的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的NCV減慢[15-16]，本研究對NCV的分析顯示：2組手術后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV均明顯增加，且觀察組手術后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV明顯高于對照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術能夠較椎板開窗髓核摘除術更為有效地改善周圍神經(jīng)功能。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于椎板開窗髓核摘除術，具體優(yōu)勢在于手術創(chuàng)傷更小，減輕腰腿疼痛、改善活動功能和神經(jīng)功能的效果更顯著。

表2 2組患者手術前后VAS及ODI評分的比較分)

表3 2組患者手術前后血清肌紅蛋白及腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)NCV的比較

利益沖突：無

作者貢獻聲明

仇繼任：負責研究的設計和整體實施；閆光華、葛藝：負責臨床數(shù)據(jù)收集；吳岳、寧能杰：負責功能評分；丁帥：負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計；陸茂德：負責研究指導，文章審校