文 爽 楊 林 羅 軍 熊 波 王亞榮 王洪志 張成果 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 402760

陰莖折斷，又稱“陰莖白膜破裂”“陰莖海綿體破裂”等，屬于陰莖閉合性損傷中的一種類型，可以同時(shí)合并尿道損傷，是泌尿外科較為少見的急診之一，通常需要手術(shù)干預(yù)，其發(fā)病原因較多，多由勃起狀態(tài)下暴力外傷所致。本院2018年2月收治陰莖折斷1例，通過手術(shù)治療后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者為35歲青年男性，因“外傷致陰莖進(jìn)行性腫脹2h”于2018年2月9日晚10時(shí)入我院急診科，患者口述在采用“女上位”的性愛過程中陰莖不慎撞擊伴侶骨盆，立即聽到“啪”的一聲脆響，隨即感陰莖右側(cè)劇烈疼痛，伴陰莖腫脹，陰莖腫脹程度進(jìn)行性加重，且陰莖皮膚膚色逐漸青紫，陰莖遠(yuǎn)端向左的成角偏曲，不伴尿道口滴血、無排尿困難。入院后查體見陰莖腫脹明顯呈黑紫色，陰莖頭尿道外口內(nèi)陷至包皮內(nèi)，陰莖皮溫不高，觸痛明顯。入院后完善急診彩超提示陰莖皮下組織明顯腫脹增厚，最厚處達(dá)10mm，橫切平移掃查時(shí)距陰囊根部約18mm處，右側(cè)海綿體上方見范圍約16mm×13mm的不規(guī)則無回聲區(qū)，該處白膜不連續(xù)，可見寬約8mm裂口，考慮陰莖海綿體挫裂傷，白膜破裂?；颊呶葱泻＞d體造影或尿道造影檢查?；颊呷朐汉箨幥o腫脹進(jìn)一步加重，不能除外活動(dòng)性出血可能，完善術(shù)前檢查未見絕對(duì)手術(shù)禁忌證，與患者溝通術(shù)后可能出現(xiàn)的如壞死、陰莖畸形、縮短以及潛在的手術(shù)并發(fā)癥，在征得患者同意后于發(fā)病后4h在急診氣管插管全麻下行陰莖探查+血腫清除+白膜破裂修補(bǔ)術(shù)。

1.2 治療方式 立即行急診手術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，為保證手術(shù)視野清晰，于陰莖根部結(jié)扎橡皮筋以阻斷血流，環(huán)形切開陰莖根部右側(cè)皮膚，切口長度約3cm，鈍性分離皮下組織以暴露陰莖白膜，清除血凝塊約10g，見右側(cè)陰莖白膜一破口，長度約1.5cm，出血明顯，探查左側(cè)陰莖白膜和尿道海綿體未見確切損傷，以2/0可吸收縫線間斷縫合白膜破口，徹底止血后，觀察陰莖頭血供色澤正常，逐層關(guān)閉切口，創(chuàng)腔留置橡皮引流條1根，術(shù)后陰莖予以加壓包扎并抬高陰囊2d，尿道內(nèi)置16F尿管，給予頭孢呋辛抗感染治療，為預(yù)防陰莖勃起造成縫合口張力過高而導(dǎo)致出血、疼痛或縫線崩斷，術(shù)后予以雌激素抑制陰莖勃起。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后患者有輕度包皮水腫，術(shù)后第3天松解加壓包扎后自行消退，無切口感染、出血、尿瘺等發(fā)生，留置尿管3d后拔除尿管，拔管后排尿通暢，無血尿，術(shù)后第5天出院，出院繼續(xù)口服雌激素1周抑制陰莖勃起，并囑患者禁性生活2個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月隨訪，查體見患者陰莖腫脹明顯消退，陰莖膚色較術(shù)前顯著變淺，排尿功能正常。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者自訴勃起功能恢復(fù)正常，射精功能正常，陰莖無痛性勃起，無陰莖彎曲、硬結(jié)及纖維化，查體可見陰莖根部右側(cè)皮膚有一細(xì)小疤痕，勃起時(shí)陰莖遠(yuǎn)端有輕度左偏。術(shù)后1年隨訪患者,自訴性生活滿意，完善量表IIEF-5(International Index of Erectile Function)評(píng)分23分，IPSS(International Prostate Symptoms Score)評(píng)分1分，QOL(Quality of life)評(píng)分0分，陰莖彩超提示陰莖根部右側(cè)陰莖海綿體回聲不均勻，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其后回聲衰減,CDFI：其周圍血管血流充盈良好，陰莖海綿體血流顯示未見明顯異常。

2 討論

陰莖折斷又稱閉合性陰莖海綿體破裂，是泌尿外科急診之一，它是一種并不常見但也不罕見的疾病。因?yàn)殛幥o折斷的發(fā)生往往導(dǎo)致患者極度慌張和恐懼，而這些情緒會(huì)延誤患者就醫(yī)時(shí)機(jī)進(jìn)而造成性功能和排尿功能的損害，因此泌尿外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)該種急診疾病的診療有更深入的了解。陰莖折斷常常發(fā)生在陰莖勃起時(shí)遭受巨大外力作用而使陰莖被動(dòng)屈曲導(dǎo)致陰莖或尿道海綿體破裂。

據(jù)臨床資料顯示，陰莖折斷的白膜破裂口常位于陰莖腹側(cè)，本例患者陰莖海綿體白膜破裂口亦位于陰莖腹側(cè)，筆者分析其主要原因有三點(diǎn)：(1)陰莖或尿道海綿體的白膜是由膠原纖維組織和彈性纖維組織組成的雙層結(jié)構(gòu)，該雙層結(jié)構(gòu)具有特殊性，其內(nèi)環(huán)層為完整360°環(huán)繞內(nèi)層和并不完整的300°縱向外層，然而白膜外層在5～7點(diǎn)之間是不存在的，而在3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置上白膜也是最薄的，有研究表明白膜在松弛狀態(tài)下厚度為2mm，勃起時(shí)厚度迅速拉伸、撐薄到0.25mm，因此，靠近腹側(cè)的白膜在勃起過程中變得更加脆弱。(2) Kasaraneni等[1]認(rèn)為性愛姿勢與陰莖折斷的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，其中“女上位式”是最常見的原因，采用“女上位式”的患者在性愛過程中，陰莖勃起角度使陰莖腹面更易與女性恥骨弓下緣發(fā)生碰撞，導(dǎo)致陰莖折斷。(3)陰莖背側(cè)有神經(jīng)血管束支撐，在強(qiáng)迫陰莖向腹側(cè)彎曲的情況下，背側(cè)牽張的神經(jīng)和血管所產(chǎn)生的疼痛通常會(huì)使創(chuàng)傷性行為停止，保護(hù)背側(cè)神經(jīng)、血管免受壓力進(jìn)一步增加，而腹側(cè)則缺乏相應(yīng)機(jī)制。因此，詳細(xì)了解病史及致傷過程有利于在手術(shù)過程中尋找白膜破裂口，快速止血、修補(bǔ)破損，減少手術(shù)時(shí)間。

大多數(shù)情況下，通過患者的病史和體格檢查就能做出陰莖折斷的診斷。臨床醫(yī)生可以很容易地識(shí)別陰莖折斷，因?yàn)樗胁±斫M織學(xué)的臨床特征。患者常自訴突然聽到清脆的破裂聲，伴隨陰莖劇烈疼痛，緊接著陰莖迅速縮小變軟，無法繼續(xù)維持性交硬度、局部出現(xiàn)腫脹、瘀斑，陰莖彎曲變形，進(jìn)而形成典型的“茄子型”陰莖，若損傷尿道則可能出現(xiàn)尿道出血、急性尿潴留等。當(dāng)通過病史和體格檢查難以鑒別時(shí)，各種影像學(xué)檢查如：陰莖超聲、陰莖海綿體造影、逆行尿路造影、陰莖MRI等可用于診斷和評(píng)估陰莖損傷。本例患者利用陰莖超聲于右側(cè)陰莖海綿體根部探及白膜破裂口，從影像學(xué)角度肯定了術(shù)前診斷，并為評(píng)估患者陰莖損傷情況、選擇手術(shù)切口位置提供了極大的幫助。

陰莖折斷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭議，多種因素同樣會(huì)影響手術(shù)時(shí)機(jī)包括患者因?qū)擂窝舆t就醫(yī)、癥狀的延遲出現(xiàn)、患者拒絕手術(shù)治療等。在二十世紀(jì)七十年代，大多數(shù)陰莖折斷的患者通過留置尿管、冰袋冰敷、加壓包扎、使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、抗生素等方法保守治療，然而遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率超過80%，包括ED、陰莖偏曲、痛性勃起等， Swanson等[2]認(rèn)為陰莖折斷的患者在拒絕手術(shù)治療選擇保守治療時(shí)應(yīng)該充分了解保守治療可能存在的巨大風(fēng)險(xiǎn)，并建議泌尿外科醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該將陰莖折斷的保守治療作為與手術(shù)治療等同的替代治療方案。陰莖折斷是否能延遲手術(shù)治療尚存在爭論,延遲治療的具體時(shí)間界限亦存在爭議。目前對(duì)于陰莖折斷的治療傾向于立即手術(shù)探查，修復(fù)白膜破裂口或可能存在的尿道損傷。一篇納入了58篇文獻(xiàn)，共3 213例陰莖折斷患者的meta分析顯示，早期手術(shù)治療相較于延遲手術(shù)有更低并發(fā)癥發(fā)生率，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。本例患者在發(fā)病后4h即行手術(shù)治療，術(shù)中清除血腫后，白膜破損處可清晰辨識(shí)，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪無陰莖彎曲，無ED，無痛性勃起等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，筆者認(rèn)為陰莖骨折后立即行手術(shù)探查，修補(bǔ)白膜破損不會(huì)增加手術(shù)難度，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，治療效果滿意，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。

陰莖折斷患者的術(shù)后管理是陰莖折斷治療過程中重要的組成部分，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是ED，但目前多數(shù)文獻(xiàn)均未追蹤陰莖折斷患者的術(shù)前性功能，術(shù)后出現(xiàn)ED的患者術(shù)前的性功能情況應(yīng)該被考慮和評(píng)估，因此陰莖折斷和術(shù)后ED發(fā)生的關(guān)系尚需要更大規(guī)模的前瞻性實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。本例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪訴性功能正常，無勃起功能障礙、陰莖彎曲及痛性勃起等不適，但患者恢復(fù)性功能時(shí)間較文獻(xiàn)報(bào)道晚，其原因可能為遵出院醫(yī)囑禁欲2個(gè)月，目前沒有陰莖折斷的標(biāo)準(zhǔn)化禁欲周期，大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后禁欲至少6周，因?yàn)檫@是陰莖海綿體白膜膠原纖維沉淀所需要的時(shí)間，在陰莖海綿體白膜重建過程中若再次遭受暴力打擊可能出現(xiàn)裂口未愈合而再次裂開。