張秋月

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 301900

帕金森病又稱震顫麻痹，屬于好發(fā)于中老年人群的神經(jīng)退行性疾病，是繼阿爾茨海默病后的常見疾病[1]。運動癥狀是帕金森病的一種類型，主要的典型運動癥狀有肌肉強直、震顫等。帕金森病發(fā)病機制尚未完全清楚，當前普遍認為腦黑質(zhì)致密部多巴胺引起神經(jīng)元變性丟失，紋狀體多巴胺水平降低，另有一部分多巴胺轉(zhuǎn)化為路易小體引起本病[2]。但帕金森病各個運動癥狀的神經(jīng)受累區(qū)域并不相同。物理治療是帕金森病運動康復(fù)治療中常用的輔助手段。本研究對近年帕金森病運動癥狀發(fā)病機制及物理治療在運動康復(fù)中的應(yīng)用進展做一綜述，旨在梳理帕金森病運動癥狀發(fā)病機制，提高對該病的管理水平。

1 帕金森病運動癥狀發(fā)病機制

1.1 震顫 大部分帕金森病患者可出現(xiàn)震顫，包括靜止性震顫、頻率不同的姿勢/動作性震顫、孤立姿勢/動作性震顫三種類型。雖然帕金森病發(fā)病機制與多巴胺耗竭有關(guān)，但是否與震顫相關(guān)尚不明確。以震顫為主型的帕金森病患者前額葉皮質(zhì)活躍度較其他帕金森病患者更高，灰質(zhì)損傷更小?；诙喟桶返难芯匡@示，靜止性震顫可能和多巴胺水平下降存在相關(guān)性，而其他震顫類型屬于多巴胺依賴性[3]。

1.2 強直 在臨床評估強直過程中，患者上肢對安慰劑產(chǎn)生反應(yīng)時，其丘腦基底核放電減少，輕中度帕金森病患者通過聯(lián)想執(zhí)行動作時，強直程度受到小腦、枕葉、運動區(qū)、尾狀核功能的影響。因此，帕金森病強直癥狀可能與丘腦基底核放電異常、腦網(wǎng)絡(luò)廣泛功能受損有關(guān)。

1.3 運動減少和運動遲緩 間接通路是基底核的一大回路，間接通路中的抑制性突觸具有抑制的作用，受體類型為D2?；缀瞬∽兒蠖喟桶窚p少，造成間接通路的去抑制。帕金森病運動減少、運動遲緩發(fā)病機制可能為間接通路去抑制后紋狀體神經(jīng)元過度興奮，引起運動抑制、啟動障礙，另外間接通路中抑制性D2受體刺激缺乏也是運動減少、運動遲緩的重要原因[4-5]。

1.4 步態(tài)不穩(wěn) 帕金森病步態(tài)不穩(wěn)表現(xiàn)為走路拖拽或短暫性步態(tài)中斷引起平衡障礙、跌倒。帕金森病步態(tài)不穩(wěn)患者在走路時，需要耗用認知資源，導致總體認知功能降低。帕金森病伴發(fā)認知障礙與步態(tài)不穩(wěn)兩種癥狀可能是步態(tài)不穩(wěn)的代償機制。帕金森病紋狀體多巴胺神經(jīng)元進行性退變可引起步態(tài)不穩(wěn)的運動癥狀。除此以外，膽堿能系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺不足也是引起步態(tài)不穩(wěn)運動癥狀的重要原因。姿勢障礙與步態(tài)不穩(wěn)型(PICD)帕金森病患者蒼白球灰質(zhì)退變程度越顯著，則PICD越嚴重[6-7]。磁共振檢查帕金森病患者顯示左頂葉島蓋部皮質(zhì)體感區(qū)、聽覺區(qū)在半球間的連接異常與步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。提示蒼白球灰質(zhì)退變、大腦半球間連接改變可能是帕金森病患者運動功能障礙的重要原因。除此以外，杏仁核體積下降、額—頂葉執(zhí)行功能區(qū)受損、后部腦區(qū)灰質(zhì)改變、輔助運動前區(qū)異常、丘腦底核活動異常可能也是引起步態(tài)不穩(wěn)的原因。

1.5 語言功能障礙 帕金森患者語言功能障礙主要表現(xiàn)為發(fā)音過低、音調(diào)單一、凍結(jié)語言，與運動遲緩、運動減少癥狀有關(guān)，同時與基底核病變相關(guān)。帕金森患者步速與語言生成延遲時間呈負相關(guān)，語速與步幅、步距正相關(guān)，提示帕金森患者語言障礙與步態(tài)不穩(wěn)的發(fā)病神經(jīng)機制相同，語言不流利可能是因運動性語言控制功能障礙所致。

1.6 手寫障礙 手寫的過程需要結(jié)合認知、語言、運動、理解能力，一旦其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可引起手寫障礙。手寫障礙表現(xiàn)為患者字體逐漸減小、字體軌跡呈鋸齒狀、手寫速度驟變等，其中字體逐漸減小也稱為小寫征。手寫障礙主要因黑致密部多巴胺能神經(jīng)元病變造成蒼白球丘腦信號輸出異常所致。當前臨床認為小寫征屬于運動遲緩的一種。目前研究認為不同運動過程的神經(jīng)基礎(chǔ)是相同的，手寫障礙中小寫征與發(fā)音過低、運動遲緩的發(fā)病機制相同[8-9]。

1.7 抓握障礙 抓握障礙主要依靠手指的協(xié)調(diào)能力來完成，患者需以食指、大拇指共同握住物體。握力的產(chǎn)生和基底核密切相關(guān)，其中丘腦底核、蒼白球內(nèi)側(cè)核在募集力度中起到關(guān)鍵作用。握力的變化、峰值、靜態(tài)值等均反應(yīng)患者抓握情況。抓握是篩查帕金森病運動障礙的有效方法。正常人在進行精確抓握的過程中，其輔助運動皮質(zhì)、視覺皮質(zhì)、頂葉、梭狀回相對帕金森病患者呈活動性增高現(xiàn)象。提示帕金森病抓握障礙與基底核、丘腦底核、蒼白球內(nèi)側(cè)核改變有關(guān)[10]。

2 帕金森病運動癥狀的物理治療

帕金森病核心運動癥狀為運動減少、姿勢異常、肌肉僵直、平衡障礙，其可導致患者行走障礙、跌倒。物理治療是運動康復(fù)治療中輔助方法，其具有改善患者運動癥狀的作用[11-12]。

2.1 姿勢異常 姿勢異常可通過核心穩(wěn)定訓練來改善。核心穩(wěn)定訓練具有提高機體控制能力，糾正體態(tài)和肌力不均衡問題，促進異常姿勢改善、恢復(fù)。核心穩(wěn)定訓練有懸吊、巴士球、仰臥位屈膝抱胸、仰臥位直腿抬高、飛燕訓練等。姿勢異常還可通過直立步態(tài)行走、矯形支架、背部伸展訓練等改善。

2.2 步態(tài)不穩(wěn) 步態(tài)不穩(wěn)物理治療方法包括簡易步態(tài)療法、減重療法、帕金森病鞋、機器人輔助行走訓練等。進行步態(tài)訓練時要時刻注意抬高腳尖，讓足跟先接觸地面，控制步幅、步速，邁步時注意協(xié)調(diào)抬膝動作與擺臂動作。機器人輔助行走訓練能夠幫助患者運動過程中的下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運動符合正常步態(tài)，協(xié)調(diào)行走姿勢，控制運動規(guī)律，糾正步態(tài)不穩(wěn)、步態(tài)異常癥狀，減少凍結(jié)步態(tài)發(fā)作。同時，機器人輔助行走訓練具有運動輸入功能，實時反饋訓練情況，對進一步優(yōu)化方案及科學評估康復(fù)具有參考作用。帕金森患者通過應(yīng)用Lokomat下肢機器人步態(tài)訓練系統(tǒng)后，起立—行走計時測試、步長、10m步行測試、比治療前顯著提高，提示Lokomat下肢機器人步態(tài)訓練系統(tǒng)可改善帕金森患者步行障礙，提高步行能力[3]。

2.3 平衡障礙 帕金森患者平衡障礙可通過水療、強化平衡訓練、太極拳訓練、針刺、帕維爾康復(fù)訓練、Biodex動靜態(tài)平衡測試和訓練[4]、虛擬現(xiàn)實平衡游戲訓練[13-15]、 Synapsys靜動態(tài)平衡儀[16]治療等方法糾正平衡障礙癥狀。水療包括水中呼吸訓練、旋轉(zhuǎn)控制訓練等，加上水能夠形成感官上的刺激，增強皮質(zhì)感覺區(qū)、運動區(qū)的活性，適當溫度的水還可通過熱效應(yīng)來緩解機體僵硬，改善患者平衡功能、運動功能。前庭功能與平衡能力密切相關(guān)，帕金森病伴平衡功能障礙患者普遍有前庭功能紊亂的特點。針對前庭功能開展訓練有助于提高患者平衡能力[17]。太極拳運動下肢屈曲動作能夠鍛煉患者轉(zhuǎn)移重心和調(diào)整姿勢的能力，運動過程中時刻保持全身平衡，講究四肢纏繞圓轉(zhuǎn)、腰背轉(zhuǎn)動協(xié)調(diào)一致、一氣呵成，對提高帕金森病患者平衡能力、運動能力有重要作用。研究顯示[18]帕金森患者通過太極拳鍛煉治療后，Berg平衡量表評分顯著提高，15m步行速度和6min步行距離比治療前增加，表明太極拳具有改善帕金森患者平衡能力和運動能力的作用。針刺額中線、頂中線、雙側(cè)頂顳前斜線運動區(qū)及雙側(cè)下枕旁線平衡區(qū)，能夠疏通頭部經(jīng)絡(luò)，改善微循環(huán)，刺激多巴胺分泌，促進運動和平衡功能恢復(fù);帕威爾康復(fù)系統(tǒng)采用砝碼來調(diào)整負荷量，以微電腦量化運動量，不增加肌肉力量，采用低負荷運動方法來刺激休眠神經(jīng)、肌肉，促進運動功能恢復(fù)；帕威爾康復(fù)系統(tǒng)訓練過程中，注重各個動作姿勢的平衡性、節(jié)奏，強化運動核心肌群的穩(wěn)定性，提高四肢協(xié)調(diào)能力[19]。

2.4 語言功能障礙 帕金森病語言功能障礙可影響患者日常交流及社會功能。臨床中對帕金森病語言功能障礙的物理治療措施有構(gòu)音障礙訓練、唱歌訓練、經(jīng)顱磁刺激、語音放大設(shè)備、丘腦底核腦深部電刺激、延遲聽覺反饋儀等。構(gòu)音障礙功能訓練主要有唇運動、韻律、發(fā)聲、音量、語速和呼吸控制等。勵—協(xié)夫曼言語治療是上世紀末發(fā)展形成的一項技術(shù),其主要針對嗓音異常進行訓練，側(cè)重于發(fā)音練習,包括元音發(fā)音訓練、發(fā)音基頻、階梯式聲強訓練，其能夠顯著改善帕金森病語言功能障礙患者語言表達能力、言語清晰度、言語功能。丘腦底核腦深部電刺激治療能夠改善帕金森病構(gòu)音障礙患者語音語調(diào)單一癥狀,緩解喉部肌肉及聲帶僵硬[20]。

3 小結(jié)

更好地了解帕金森病運動癥狀發(fā)病機制對研究新的治療方法具有重要作用。在未來研究中，需要對帕金森病運動癥狀發(fā)病機制研究方法上進一步改善，利用新技術(shù)、新的臨床試驗方法等，更加清晰地闡釋帕金森病運動癥狀發(fā)病機制，推動帕金森病臨床研究的發(fā)展。在運動康復(fù)物理治療方面，帕金森病運動癥狀側(cè)重于平衡功能、運動能力、語言障礙的恢復(fù)，對精細化運動康復(fù)物理治療的研究鮮見報道，中醫(yī)物理療法應(yīng)用較少，仍需進一步豐富物理治療方法，提高帕金森病運動癥狀改善效果。