陳笛笛 朱振剛

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300000

《傷寒論》的精華在于其豐富而靈活的辨證論治思維方法，它以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合人體抗病力的強(qiáng)弱、病因的屬性、病勢(shì)的進(jìn)退、緩急等因素，對(duì)疾病進(jìn)行立法處方。書中仲景使用下法指征嚴(yán)謹(jǐn)，而少陰篇的少陰三急下一直以來是眾多醫(yī)家爭(zhēng)議所在，結(jié)合《傷寒來蘇集》，對(duì)《傷寒論》中少陰三急下與陽(yáng)明三急下學(xué)習(xí)頗有感受，總結(jié)余下。

1 辨證論治派的以方類證

1.1 編次注釋、綱舉目張 柯琴，字韻伯，號(hào)似峰，其治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，一絲不茍。著有《傷寒論注》4卷、《傷寒論翼》2卷、《傷寒附翼》2卷，合稱《傷寒來蘇集》8卷。《傷寒論注·自序》[1]說：“嘗謂胸中有萬卷書，筆底無半點(diǎn)塵者，始可著書；胸中無半點(diǎn)塵，日中無半點(diǎn)塵者，才許作古書注疏；夫著書固難，而注疏更難。”他按全篇總綱，每經(jīng)總綱，每篇標(biāo)證，某經(jīng)所重方證，某方證之變證等順序，闡述仲圣辨證要領(lǐng)，條理分明。

1.2 大承氣湯急下的注疏[1]三陽(yáng)惟少陽(yáng)無承氣，三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽(yáng)為陽(yáng)樞，陽(yáng)稍虛，邪便入于陰，故不妄下以虛其陽(yáng)。少陰為陰樞，陽(yáng)有架邪。便傷其陰，故宜急下以存其陰。且少陽(yáng)屬木，邪在少陽(yáng)。惟畏其克土，故無下證。少陰主水，邪在少陰，更畏有土制，故當(dāng)急下。蓋真陰不可虛，強(qiáng)陽(yáng)不可縱也。

(255)發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯——表雖不解，邪甚于里，急當(dāng)救里，里和而表自解矣。(254)陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯——前條若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，未可與承氣，總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒。蒸蒸發(fā)熱、汗多亡陽(yáng)者，當(dāng)急下以存津液，而勿以潮熱為拘也。(253)傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯——傷寒七日不愈，陽(yáng)邪入陰矣。目不了了，目睛不和，何故也？身微熱，是表證已罷，不煩躁，是里證未見，無表里證也。惟不大便為內(nèi)實(shí)，斯必濁邪上升，陽(yáng)氣閉塞。下之，而濁陰出下竅，清陽(yáng)走上竅矣。(320)少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯——熱淫于內(nèi)，腎水枯捆，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火歸于坎，津液自升矣。此必有不大便證，若非本有宿食，何得二三日便當(dāng)急下。(321)少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯——自利而渴者，屬少陰。今自利清水，疑其為寒矣。而利清水時(shí)，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反厚，水去而谷不去，故純青也。(322)少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯——六七日當(dāng)解不解因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，是藏氣實(shí)而不能入，還之于府也。急攻之，所謂已入于府者可下也。

2 少陰三急下的各家之言

2.1 真實(shí)假虛說——大實(shí)有羸狀[2]陽(yáng)明病腑實(shí)證是真，少陰病的癥狀是假。其“口燥咽干”易誤為少陰虛火上炎，“自利清水”易誤為少陰陽(yáng)虛不能攝津，“腹脹”易誤為火不暖土，中虛成痞。故放于少陰篇實(shí)為做鑒別診斷用，如陸淵雷、 沈堯封等贊同此觀點(diǎn)。

2.2 中陰溜府說 中陰溜府說出自《靈樞·邪氣臟腑病形論》：“邪入于陰經(jīng)，則其臟氣實(shí)，邪氣入而不能容，故還之于腑，故中陽(yáng)則溜于經(jīng)，中陰則溜于腑。”如上文的柯韻伯、錢惶等主張此觀點(diǎn)。但是在各家對(duì)于“中陰溜腑”之說又各有差別。陳曉[3]認(rèn)為“中陽(yáng)溜經(jīng)”和“中陰溜腑”包含了從體質(zhì)、發(fā)病、傳變到預(yù)防治療較為廣泛的醫(yī)理，而且各方而醫(yī)理又都有其內(nèi)在的聯(lián)系，總結(jié)有三個(gè)觀點(diǎn)：表里傳變：指還于與臟相表里的腑；三陰表證：周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·讀傷寒論雜記》/尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記·寒邪六經(jīng)俱受不必定其太陽(yáng)》；三陰病傳陽(yáng)明：程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·經(jīng)腑論》/柯韻伯《傷寒論翼·風(fēng)寒辨惑第四》《傷寒論翼·太陰病解第四》。古代許多醫(yī)家如吳謙、張路玉、陳修園等認(rèn)為此乃少陰津液虧虛或患者陽(yáng)明素盛，少陰病邪火化，復(fù)傳陽(yáng)明，形成陽(yáng)明腑實(shí)證?？马嵅?、錢天來、余無言等醫(yī)家認(rèn)為是少陰病邪由臟出腑，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，提出患者體質(zhì)素盛，陽(yáng)氣來復(fù)，少陰病邪由臟出腑，復(fù)轉(zhuǎn)陽(yáng)明，形成陽(yáng)明腑實(shí)證，是疾病向好的方面轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)。如錢天來《傷寒溯源集》曰[4]:“少陰病而至六七日，邪入已深，然少陰每多自利，而反腹脹不大便者，此少陰之邪，復(fù)還陽(yáng)明也”。而尤在涇曰：“然太陰轉(zhuǎn)陽(yáng)明，藏邪還腑，為欲愈也……惟少陰則腎邪入胃，而胃實(shí)復(fù)將消腎，故雖并用下法，而少陰之法，視太陰，厥陰為峻矣”。故而臟邪傳腑病情并非均都是好的轉(zhuǎn)化。

2.3 伏氣角度說[5]張仲景已經(jīng)在陽(yáng)明病篇列述了三急下證，又重復(fù)在少陰病篇列述三急下證是有特殊用意的。聯(lián)系少陰寒化證也會(huì)“自利不渴”的臨床特點(diǎn)，陰虛熱化心煩不眠的黃連阿膠湯證，有水氣仍然兼陰虛的豬苓湯證，少陰陰虛咽痛的豬膚湯證，即以少陰三急下證，與以上諸證一起，顯示少陰“陰氣較少”的氣化特點(diǎn)，提示少陰病的辨證淪治，不但要重視陽(yáng)虛寒化，重視陽(yáng)氣外亡；重視陰虛熱化，重視陰液枯竭。體現(xiàn)了《傷寒論》一貫的治療學(xué)思想——存津液。

2.4 體質(zhì)角度說 《靈樞·百病始生》對(duì)疾病的產(chǎn)生指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷入…此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睆?qiáng)調(diào)了正氣在發(fā)病中的重要性?！吧訇幉　辈粌H代表和反映了疾病的性質(zhì), 同時(shí)它亦包含著病人的體質(zhì)因素在內(nèi)。任應(yīng)秋先生指出“如用大承氣湯，當(dāng)然應(yīng)有大承氣湯的癥狀存在，不得仍稱少陰，因此少陰仍應(yīng)指體質(zhì)而言”?！夺t(yī)宗金鑒》中提出“邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當(dāng)以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水。若復(fù)遷延時(shí)日，腎水告捷，其陰必亡，雖下無及矣”。王昀等[6]認(rèn)為少陰三急下證實(shí)為少陰體質(zhì)的病人所患的陽(yáng)明系統(tǒng)疾病腑實(shí)證。張愛平等[7]認(rèn)為此少陰急下非少陰之邪復(fù)傳陽(yáng)明所致，乃患者少陰素虧、陽(yáng)明素實(shí)為基礎(chǔ)，少陰腎經(jīng)，水火之臟，邪傷其經(jīng)，隨人虛實(shí)，或從水化以為寒，或從火化以為熱，系少陰化熱之變證，即少陰化熱兼陽(yáng)明里實(shí)證。

2.5 病程角度說 傷寒病程是判定傷寒病證的重要依據(jù)，它對(duì)病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。以北京中醫(yī)藥大學(xué)郝萬山教授提出的“七日節(jié)律論”[8]為依據(jù)，對(duì)少陰三急下進(jìn)行闡釋。鄧亮等[9]認(rèn)為平素陰虛火旺體質(zhì)的患少陰病，當(dāng)病程進(jìn)行到“二三日”時(shí)有提前向陽(yáng)明病熱化的可能，若患者提前出現(xiàn)了“口燥”“咽干”等陽(yáng)明火熱傷津的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用性寒峻猛的大承氣湯直折火熱，以保存真陰。

2.6 溫病說 梁華龍[10]認(rèn)為少陰病的三急下證，并非兼有陽(yáng)明腑實(shí)，既非少陰病轉(zhuǎn)出陽(yáng)明，更非陽(yáng)明病轉(zhuǎn)入少陰，而是少陰熱化證中的實(shí)熱證，是少陰心火亢盛，熱盛傷津，熱傷氣滯，小腸泌別失職，所以見到口干咽燥、腹脹不大便以及下利清水色純青，它是與傷寒、中風(fēng)截然不同的溫病。其“急下之”正是后世溫病學(xué)家“溫病下不厭早”理論的淵源，病機(jī)重在熱，是熱極而津傷，陽(yáng)明三急下證是燥極而津枯，熱是因，燥是果。雖同用大承氣，少陰用之，意在釜底抽薪以泄熱，所以“下不厭早”;陽(yáng)明用之，旨在蕩滌燥結(jié)，所以“下不厭遲”。二者熱和燥的因果關(guān)系及側(cè)重點(diǎn)不同，疾病的性質(zhì)不同，疾病發(fā)展不同，不能因用承氣湯，而以陽(yáng)明腑實(shí)一概而論。近代醫(yī)家胡希恕從熱結(jié)旁流角度闡論本病，認(rèn)為其非少陰病，而是瘟疫。

3 少陰急下區(qū)別陽(yáng)明急下

3.1 形成 少陰三急下證有兩種可能[11]。一是陽(yáng)明病失治，熱結(jié)內(nèi)盛，耗傷真陰，可成少陰急下證；二是病家素體陰虛，邪熱內(nèi)傳陽(yáng)明，陰精更乏，亦極易成少陰急下證。因此少陰急下證的病理實(shí)質(zhì)應(yīng)該是真實(shí)真虛，腸腑燥實(shí)，真陰灼傷，腑氣阻滯，土實(shí)水竭。少陰三急下證，當(dāng)以陽(yáng)明之實(shí)與少陰之虛并見，急下方可具有泄熱救陰之意。對(duì)于少陰三急下證，各有側(cè)重，臨證當(dāng)相互合參，不可孤立看待，而且可與陽(yáng)明三急下證互勘，才能全面理解，把握病機(jī)，否則容易延誤病機(jī)，當(dāng)攻不攻，或妄投攻下，鑄成大錯(cuò)。張璐說:“按少陰三急下證, 一屬傳經(jīng)熱邪亢極, 一屬熱邪傳入胃腑, 一屬溫病發(fā)自少陰, 皆刻不容緩之證, 故當(dāng)急救欲絕之腎水, 與陽(yáng)明急下三條,同源異流?！钡灿腥苏J(rèn)為就是一種陽(yáng)明里實(shí)證, 只是所表現(xiàn)的癥狀, 類似少陰病, 即所謂“大實(shí)有羸狀”的證候, 歸咎于體質(zhì)。故陸洲雷指出“少陰病用大承氣湯急下者三條, 其病皆是陽(yáng)明?！比螒?yīng)秋認(rèn)為如用大承氣湯, 當(dāng)然應(yīng)有大承氣湯的癥狀存在, 不得仍稱少陰，因此少陰仍應(yīng)指體質(zhì)而言。

3.2 對(duì)照 陽(yáng)明三急下證，是從腑病而及于臟；少陰病三急下證，則是臟邪而及于腑。從腑者則言其邪；從臟者則言其正。從而提示醫(yī)者，在辨證論治的過程中，既要看到邪氣的一面，也要照顧人體的正氣，應(yīng)做到扶正與祛邪兼顧。三急下法，祛邪是手段，扶正是目的。于陽(yáng)明用之，意在救胃津；于少陰用之，意在救腎水。然均須具備燥熱內(nèi)結(jié)之證，又須達(dá)到泄熱以保腎陰的結(jié)果。所以張仲景在陽(yáng)明、少陰分別設(shè)立急下三證，其用意至深。

秦皇士說:“仲景用急下有六條，陽(yáng)明經(jīng)三條，皆救津液，一曰汗多，津越于外；一曰潮熱便結(jié)，津竭于內(nèi)；一曰目睛不和，津竭于上。少陰經(jīng)三條，皆救腎水，一日真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水干?！睆堈穹糩12]認(rèn)為六急下證既有聯(lián)系, 又有區(qū)別, 當(dāng)求異同。同者,腑實(shí)與陰耗, 即所謂“土燥水竭”,異者在于前者是由土燥引起水竭,后者是由水竭而致土燥,來路不同而已,故治療均應(yīng)抓住時(shí)機(jī), 切莫坐失良機(jī),后者更應(yīng)如此。古華勛[13]認(rèn)為陽(yáng)明三急下和少陰三急下從病機(jī)上來講，兩者都存在土燥和水虧，這是相同之處；其不同之處在于：陽(yáng)明三急下是以土燥為主導(dǎo)，少陰三急下則以水虧為主導(dǎo)。

4 小結(jié)

我們認(rèn)定一種概念，常常容易犯的錯(cuò)誤就是非此即彼、非對(duì)即錯(cuò)，不容許有其他結(jié)果。但是事物往往是多面性的。因此思維方法不一，觀察的角度不同，得出的結(jié)論就有迥異，對(duì)于少陰三急下證的看法亦是如此。比如，在(321)“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯”中的“自利清水，色純青”就有很多注家觀點(diǎn)不一致，有些醫(yī)家認(rèn)為是胃腸熱迫津下注導(dǎo)致的熱結(jié)旁流，有些醫(yī)家卻認(rèn)為是肝膽火旺，下乘腎水，膽汁下注，青色屬膽，心下也是膽經(jīng)循行的部位，故而結(jié)合臨床有自己的看法。在這個(gè)問題上，不論參何家之注，或者秉承何家之言，一定要結(jié)合臨床正確看待這些觀點(diǎn)。因?yàn)楦骷抑杂行┦且越?jīng)注經(jīng)，有些是來自于臨床病例總結(jié)的觀點(diǎn)，都各有局限和利弊。我們都應(yīng)該在臨床實(shí)踐中多加積累。

綜合病例學(xué)習(xí)，個(gè)人贊同以體質(zhì)角度來言少陰三急下證，郝萬山先生曾說，這六個(gè)急下證是同一疾病中的不同階段。不管是病人是陰虛體質(zhì)還是在疾病發(fā)展過程中已經(jīng)演變到“虛”的狀態(tài)，我們都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到陽(yáng)明三急下和少陰三急下都是危重病，都應(yīng)該提起注意。只是在臨床認(rèn)識(shí)和辨證論治的過程中，更需要結(jié)合的是疾病治療過程中的標(biāo)本輕重緩急，《素問·標(biāo)本病傳論》:“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行”，把握好“急則治其標(biāo)，緩則治其本；間者并行，甚者獨(dú)行”等治則，才能更好地在以后的臨床中結(jié)合理論深刻認(rèn)識(shí)。