師紅立 劉 兵 陳金剛 王宏林 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 300270

踝關節(jié)損傷是創(chuàng)傷骨科常見病，多伴有外踝及周圍韌帶損傷。其中合并內側三角韌帶損傷占10%～15%[1]。臨床上常采用切開復位鋼板螺釘固定外踝及后踝骨折，恢復下脛腓聯(lián)合解剖關系。但對于是否修復三角韌帶，仍存在爭議。本科室采用帶線錨釘聯(lián)合鋼板螺釘治療合并內側三角韌帶斷裂的踝關節(jié)骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2012年6月—2016年8月收治合并內側三角韌帶損傷的踝關節(jié)骨折患者25例，男17例，女8例，年齡25～67歲，平均年齡46.6歲。扭傷14例，高處墜落5例，車禍4例，摔傷2例。按照Lauge-Hansen 分類：旋后外旋型Ⅳ度13例；旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度8例；旋前外展型Ⅲ度 2例。所有患者均為新鮮損傷。傷后至手術時間：2h～10d。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢使用氣囊止血帶。首先探查內側三角韌帶，以內踝尖下約1cm為中心，切約6cm弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織、屈肌支持帶，切開脛后肌腱鞘并向后牽開肌腱，暴露三角韌帶的淺層和深層，注意保護大隱靜脈和隱神經(jīng)。根據(jù)三角韌帶深層損傷的不同位置置入錨釘，對于起止點斷裂者，于內踝丘間溝、后丘韌帶起點處或距骨韌帶撕脫處置入1枚5.0mm帶線錨釘。中間斷裂者，在內踝和距骨內側分別置入1枚錨釘。然后應用錨釘線對韌帶進行編織縫合，錨釘兩股縫線暫不打結。之后對外踝及后踝骨折采用外側或后外側切口進行解剖復位鋼板螺釘固定，恢復下脛腓聯(lián)合的解剖關系。術中根據(jù)Cotton試驗決定是否固定下脛腓螺釘。骨折固定后，將已縫合完畢的錨釘線尾端在踝關節(jié)輕度內翻位收緊打結。術中使用C型臂透視踝穴寬度及距骨位置是否正常。最后使用肌腱線修復斷裂的三角韌帶淺層。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，必要時留置引流管。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，使用抗生素24h，傷口清潔換藥，鼓勵患者早期足趾屈伸活動。采用石膏托固定踝關節(jié)輕度內翻位4周，拆除石膏后主動踝關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后6周，指導患者部分負重活動。術后12周，取出下脛腓螺釘，根據(jù)X線檢查結果提示骨折愈合后可以完全負重活動。

2 結果

患者術后傷口均順利愈合，無嚴重并發(fā)癥。1例外踝早期傷口紅腫，少量清亮滲出液，未發(fā)生感染，經(jīng)加壓包扎換藥后甲級愈合。隨訪24～52個月，平均隨訪37.5個月，骨折均愈合，踝關節(jié)間隙良好，無關節(jié)不穩(wěn)定，無嚴重疼痛，按照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分標準，優(yōu)18例，良4例，可3例，優(yōu)良率88%。

3 討論

3.1 三角韌帶解剖及力學特點 三角韌帶呈扇形分布，分淺、深兩層。淺層連接脛距和距下關節(jié)，起于內踝前丘，由脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶淺層及脛距后韌帶淺層組成。深層僅跨越脛距關節(jié)，包括脛距前韌帶深層和脛距后韌帶深層。其中脛距前韌帶深層起于丘間溝，嵌入距骨內側。脛距后韌帶深層起于后丘關節(jié)內面，止于距骨內側關節(jié)面下方，是三角韌帶復合體中最強韌、致密的韌帶。另有學者通過MRI檢查研究表明，脛彈簧韌帶及脛距后韌帶深層是恒定存在的，而脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶深層的解剖因人而異[2]。

三角韌帶屬于復合韌帶，是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，但是淺深兩側韌帶的生物力學作用尚無統(tǒng)一認識。目前公認的觀點是三角韌帶深層對踝關節(jié)的穩(wěn)定作用遠大于淺層。淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋轉起維持關節(jié)穩(wěn)定的作用。單純三角韌帶淺層斷裂，距骨無移位或輕度移位，踝關節(jié)仍穩(wěn)定；而淺深兩層完全斷裂時，距骨傾斜度增加到14°，踝關節(jié)嚴重不穩(wěn)。

3.2 三角韌帶損傷的診斷 臨床上外側韌帶損傷較內側三角韌帶損傷多見，以往認為外側結構是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵因素，因此內側三角韌帶損傷時容易忽視。急性三角韌帶損傷后表現(xiàn)為內踝部呈扇形腫痛、瘀斑。內踝尖下方可觸及空虛感，踝關節(jié)內側不穩(wěn)定。當懷疑三角韌帶損傷時，可通過“足自由懸掛試驗”以及“前抽屜試驗”結果與健側相比較來輔助診斷。但實際臨床上，因患者疼痛，關節(jié)位置，主觀因素等導致試驗結果假陽性。

臨床影像學檢查主要有X線片、CT、MRI以及超聲等方法。雖然普通X線片不能直觀看到三角韌帶損傷，但重力應力位拍攝X線片對于判定內側韌帶是否損傷仍具有重要作用，內側間隙寬度>2mm為陽性，合并三角韌帶損傷時，間隙寬度>4mm。但因為拍攝X線片時踝關節(jié)位置不同，以及部分踝關節(jié)骨折后能夠部分復位，因此不能單純依靠間隙大小決定三角韌帶是否損傷。同時Motley等[3]也通過關節(jié)鏡證明， 雖然應力位內側間隙>4mm，仍有10%的患者三角韌帶是完整的，還有10%是部分損傷。 CT檢查與X線片作用相似，但可細致觀察到骨折情況，根據(jù)距骨移位以及間隙的改變，間接診斷三角韌帶損傷。MRI是臨床上常用的診斷三角韌帶損傷方法，能夠清楚觀察到韌帶的連續(xù)性，是否水腫，是否存在關節(jié)積液等情況。但也會受到關節(jié)位置的影響，且費用較高。超聲檢查作為一項無創(chuàng)操作，簡單、經(jīng)濟，也能得到較準確的結果，臨床上逐漸應用起來。

3.3 三角韌帶損傷的治療 臨床上對移位的踝關節(jié)骨折一般主張切開復位鋼板螺釘固定，恢復關節(jié)的解剖結構。但對于合并三角韌帶損傷是否修復，如何修復尚未有統(tǒng)一結論。有學者認為內側三角韌帶不需要修復，根據(jù)環(huán)形理論，只要堅強固定外踝骨折，恢復下脛腓結構關系及踝穴間隙，內側三角韌帶可通過瘢痕粘連自行修復[4]。另有學者認為內側三角韌帶在踝關節(jié)穩(wěn)定過程中起重要作用，單純固定外踝及下脛腓聯(lián)合不足以達到穩(wěn)定效果。且下脛腓不良復位率達到30%～50%，從而造成下脛腓螺釘位置不良，導致韌帶張力異常、失衡，對后期踝關節(jié)穩(wěn)定造成影響。另外下脛腓螺釘屬于剛性固定，沒有微動，螺釘容易斷裂，需要二次取出，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,因此主張修復三角韌帶。

以往三角韌帶損傷的修復方法包括：縫線固定，止點深埋法，經(jīng)骨道法。但手術創(chuàng)傷大，操作繁瑣，固定強度弱，患者滿意度差而應用受到限制。目前臨床上使用帶線錨釘修復斷裂的三角韌帶，獲得了良好的效果。帶線錨釘可將韌帶斷端直接固定在內踝或距骨上，手術操作簡便，創(chuàng)傷小，錨釘完全埋入骨組織內，固定更牢固可靠。錨釘縫線強度大，與骨質連結緊密，方便術后早期功能鍛煉。但對于骨質嚴重疏松患者，應盡量避免使用錨釘修復，以防術后松動移位。

對于三角韌帶損傷的踝關節(jié)骨折患者，手術應先進行內側切口探查三角韌帶，清理嵌入關節(jié)間隙卷曲的組織，確定三角韌帶淺層、深層損傷情況及斷裂的位置。因為三角韌帶力學穩(wěn)定主要依靠深層，因此術中需要切開脛后肌腱鞘并牽開脛后肌腱才能真正探查到三角韌帶深層。根據(jù)探查的實際情況，在相應位置擰入錨釘。需要注意的是錨釘置入位置和角度一定要準確，防止術后韌帶力學方向改變。錨釘尾線主要以編織縫合深層為主，淺層一般應用肌腱線直接縫合修復即可。錨釘線編制縫合后預留兩端，等外踝和后踝骨折內固定完成后，將踝關節(jié)輕度內翻位收緊錨釘線并打結。

帶線錨釘修復固定三角韌帶損傷，聯(lián)合踝關節(jié)骨折解剖復位內固定，可以恢復踝關節(jié)和踝穴的解剖結構，固定牢固，能有效維持踝關節(jié)穩(wěn)定性，促進韌帶愈合，方便術后早期功能鍛煉， 避免了關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，遠期踝關節(jié)功能效果滿意。但需要指出的是，錨釘修復三角韌帶損傷是“以點代面”固定，在一定程度上改變了三角韌帶的生物力學，其具體影響還有待進一步研究。