熊云，肖惠明，林菁

(中山大學(xué)中山眼科中心斜視與弱視科，國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的日臻成熟，從上世紀(jì)80年代開(kāi)始，日間手術(shù)在歐美國(guó)家得以迅猛發(fā)展，其中丹麥、西班牙、瑞典等國(guó)家的日間手術(shù)分別占其總手術(shù)的89%，87%和80%[1]。由于醫(yī)療資源相對(duì)不足，床位緊缺等問(wèn)題日益凸顯，現(xiàn)有的住院治療模式難以滿(mǎn)足患者的需求[2]。我國(guó)于2005年起，天津、武漢、上海、成都等地區(qū)的醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展日間手術(shù)[3-4]。中山大學(xué)中山眼科中心從2012年開(kāi)始，首先在白內(nèi)障病區(qū)實(shí)施日間手術(shù)，獲得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)[5]，隨之中山大學(xué)中山眼科中心陸續(xù)全面開(kāi)展日間手術(shù)。2015年10月份起，中山大學(xué)中山眼科中心斜視與弱視科開(kāi)展全身麻醉下斜視矯正術(shù)的日間手術(shù)，至2018年10月已收治9 570例患者，現(xiàn)將日間手術(shù)模式開(kāi)展與護(hù)理管理實(shí)踐總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2015年10月至2018年10月中山大學(xué)中山眼科中心斜視與弱視科實(shí)施全身麻醉斜視矯正日間手術(shù)患者9 570例，其中單眼手術(shù)5 391例，雙眼手術(shù)4 179例，年齡1～70歲；共同性斜視6 460例、非共同性斜視3 110例。患者門(mén)診均完成術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，排除手術(shù)及麻醉禁忌證后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，在24 h內(nèi)完成入院、全身麻醉手術(shù)、出院。

1.2 實(shí)施前準(zhǔn)備

1.2.1 制定相關(guān)制度

斜視全身麻醉日間手術(shù)開(kāi)展前就實(shí)施細(xì)節(jié)與麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)進(jìn)行了討論，達(dá)成共識(shí)并互相配合。根據(jù)中山大學(xué)中山眼科中心斜視病種的特點(diǎn)，制定全身麻醉日間手術(shù)準(zhǔn)入制度、離院標(biāo)準(zhǔn)、安全制度、術(shù)后觀察項(xiàng)目、回訪制度、應(yīng)急預(yù)案等；設(shè)置了斜視日間手術(shù)護(hù)理記錄單、24 h入出院記錄及醫(yī)囑等病歷書(shū)寫(xiě)模板，并制定相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。

1.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備

錄制斜視手術(shù)相關(guān)的健康教育的視頻，在術(shù)前等候室播放。術(shù)后觀察室設(shè)置在離護(hù)士站最近的房間，以便護(hù)士觀察術(shù)前等候室和術(shù)后觀察室張貼斜視日間手術(shù)的住院流程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、常見(jiàn)的問(wèn)題及處理方法等健康教育海報(bào)，以便患者及家屬能隨時(shí)隨地了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)。

1.3 日間手術(shù)管理模式選擇

根據(jù)斜視病種特點(diǎn)，采取“分散”管理[6]，即手術(shù)前后的管理都在病房完成，手術(shù)在住院部手術(shù)室完成，科室獨(dú)自管理患者。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員密切全面觀察患者病情，不僅杜絕不良事件的發(fā)生，同時(shí)提高了患者滿(mǎn)意度。與既往報(bào)道[7]實(shí)施效應(yīng)一致。

1.4 護(hù)理管理

1.4.1 改革護(hù)士管床模式

實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管床模式，護(hù)士排班進(jìn)入醫(yī)療組，與醫(yī)生共同收治患者，跟醫(yī)生專(zhuān)科/家門(mén)診?；颊邚拇_定手術(shù)治療開(kāi)始就由該護(hù)士跟進(jìn)，負(fù)責(zé)患者入院到出院全過(guò)程，同時(shí)參加醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后的查房，為患者做好各項(xiàng)流程指引，使患者在診療過(guò)程中可以隨時(shí)找到責(zé)任護(hù)士，術(shù)后當(dāng)晚電話(huà)隨訪患者。

1.4.2 改進(jìn)和優(yōu)化護(hù)理工作流程

斜視矯正術(shù)每天的手術(shù)量多，并在全身麻醉下進(jìn)行，必須對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)才能適合日間手術(shù)的管理。傳統(tǒng)住院模式患者從入院進(jìn)行術(shù)前檢查開(kāi)始，到手術(shù)后完全恢復(fù)到正常的飲食與活動(dòng)后才出院，平均住院3.2 d。而日間手術(shù)模式，患者在門(mén)診完成術(shù)前檢查后，護(hù)士的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前健康教育前移到預(yù)約手術(shù)時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)的禁忌證，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診。無(wú)禁忌證者指導(dǎo)其到麻醉醫(yī)生門(mén)診進(jìn)行術(shù)前訪視，無(wú)全身麻醉禁忌證者手術(shù)室予以?xún)?yōu)先安排，可預(yù)約2 d內(nèi)的日間手術(shù)。入院當(dāng)日手術(shù)，24 h內(nèi)出院，簡(jiǎn)化患者的出入院流程，入出院手續(xù)前移到病房，出院帶藥送到病房，方便了患者[2-3]。

1.5 術(shù)前安全管理

1.5.1 加強(qiáng)術(shù)前健康指導(dǎo)

預(yù)約手術(shù)時(shí)和入院時(shí)責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹全身麻醉日間手術(shù)的流程及術(shù)前注意事項(xiàng)，并把流程圖及手術(shù)相關(guān)知識(shí)單張發(fā)給患者和家屬，同時(shí)簽署日間手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前護(hù)士重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)禁食、禁飲的重要性及禁食時(shí)段，取得患者及家屬的配合，尤其年齡較小的患兒，特別要求家長(zhǎng)做好監(jiān)督，避免患兒在沒(méi)有看護(hù)下不自覺(jué)地進(jìn)食而增加風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)成年人則強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)必須有行為能力的家屬陪護(hù)(離院時(shí)要有人陪同)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，以防出現(xiàn)麻醉禁忌證。

1.5.2 嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)制度

手術(shù)前必須核實(shí)患者身份、手術(shù)眼別、術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果及手術(shù)同意簽證是否齊全等。為方便護(hù)士查對(duì)，把必須核對(duì)的項(xiàng)目制成表格，護(hù)士對(duì)著表格逐項(xiàng)核對(duì)。

1.5.3 加強(qiáng)與麻醉科、手術(shù)室的溝通

責(zé)任護(hù)士必須保持和麻醉科、手術(shù)室密切聯(lián)系，與麻醉科共同討論患者離院標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，預(yù)防并發(fā)癥，確保患者安全。術(shù)前責(zé)任護(hù)士安排患者進(jìn)行麻醉訪談，落實(shí)麻醉評(píng)估和簽署麻醉知情同意書(shū)。如遇特殊情況(系統(tǒng)性疾病)不能如期進(jìn)行手術(shù)者，及時(shí)報(bào)告麻醉科、手術(shù)室相關(guān)人員。

1.6 術(shù)后安全管理

1.6.1 病情交接

患者術(shù)后在復(fù)蘇室進(jìn)行一期復(fù)蘇，清醒后由麻醉護(hù)理人員送到病房休息觀察。病房護(hù)士必須與麻醉人員進(jìn)行詳細(xì)交接，交接內(nèi)容包括：患者術(shù)中情況、術(shù)后復(fù)蘇程度、回病房途中情況等，相關(guān)內(nèi)容做好記錄。

1.6.2 嚴(yán)密觀察生命體征

全身麻醉患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有上呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、惡心嘔吐、酸堿平衡失調(diào)、躁動(dòng)、低溫寒戰(zhàn)等，所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜、肌力恢復(fù)程度以及術(shù)眼傷口等情況，把必須觀察的項(xiàng)目設(shè)置成表格，護(hù)士對(duì)照內(nèi)容逐項(xiàng)觀察患者并及時(shí)記錄。

1.6.3 加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo)

對(duì)全身麻醉日間手術(shù)的患者，術(shù)后除常規(guī)指導(dǎo)飲食、活動(dòng)、術(shù)眼保護(hù)等知識(shí)外，還要特別交代家屬看管好患者，防止發(fā)生墜床等意外，如患者出現(xiàn)異常情況須馬上報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

1.6.4 嚴(yán)格執(zhí)行離院標(biāo)準(zhǔn)

患者清醒后離院時(shí)必須進(jìn)行離院評(píng)估，符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可離院：1)回病房觀察至少2 h；2)意識(shí)完全清醒(能正確回答3個(gè)問(wèn)題)、無(wú)眩暈、行動(dòng)能力恢復(fù)；3)進(jìn)食功能恢復(fù)(確認(rèn)已進(jìn)食)；4)排泄功能恢復(fù)(已能自行排尿)；5)術(shù)眼敷料干潔、無(wú)松脫、敷料覆蓋合格?；颊咴诩覍倥阃路娇呻x院(陪同人員亦要簽名)。叮囑患者如若有任何不適可致電醫(yī)護(hù)人員，電話(huà)保持24 h暢通，確保患者能隨時(shí)聯(lián)系到醫(yī)護(hù)人員。

1.6.5 建立應(yīng)急機(jī)制，及時(shí)處理意外事件

在9 570例手術(shù)患者中，雖然未發(fā)生手術(shù)及麻醉意外，但有34例患者在術(shù)后發(fā)生不適(0.36%)，雖然比例不高，但仍需臨時(shí)應(yīng)變處理。從這些出現(xiàn)不適的患者中我們可以看到：年輕女性容易發(fā)生頭暈等不適、而手術(shù)矯正角度大牽拉肌肉程度大的患者則有可能發(fā)術(shù)后發(fā)生嘔吐眩暈等不適，這些都需要術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估，以便做好防范措施?；颊叱鲈簳r(shí)，要向患者講解發(fā)生病情變化時(shí)回院處理的綠色通道，并保持24 h的電話(huà)支持咨詢(xún)。

1.6.6 術(shù)后出院管理

責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)天日間手術(shù)患者進(jìn)行電話(huà)回訪，回訪內(nèi)容包括：是否已安全到達(dá)住處、進(jìn)食情況、敷料有無(wú)異常以及有無(wú)出現(xiàn)聲嘶、咽痛、惡心嘔吐等麻醉后的不良反應(yīng)、并對(duì)術(shù)眼疼痛進(jìn)行VAS評(píng)分(0～10分)。通過(guò)回訪，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)了解患者的情況并解答患者的問(wèn)題，也可消除患者及家屬的一些顧慮。護(hù)士執(zhí)行回訪要做好記錄。出院1周?chē)诨颊呋卦簭?fù)查，根據(jù)患者的病情，進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，如術(shù)后復(fù)視患者的安全管理[8]，小兒斜視矯正術(shù)后的配鏡和繼續(xù)弱視治療等。在微信公眾平臺(tái)定期推送健康指導(dǎo)，患者通過(guò)關(guān)注本專(zhuān)科的公眾號(hào)可以詳細(xì)了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施效果

在9 570例患者中，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后不適者有34例，占0.36%，其中2例離院時(shí)發(fā)生頭暈，2例出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，30例出現(xiàn)惡心、嘔吐。經(jīng)對(duì)癥處理后，如期安全出院。

2.2 護(hù)理人力

病區(qū)護(hù)士在開(kāi)展前需要16人，開(kāi)展日間手術(shù)模式后只需12人，節(jié)約人力25%。

2.3 患者就醫(yī)體驗(yàn)

在開(kāi)展日間手術(shù)前，患者平均等候手術(shù)時(shí)間為31 d，開(kāi)展日間手術(shù)后平均等候時(shí)間為14 d，縮短了17 d；患者平均住院時(shí)間由3.2 d減少為1 d；滿(mǎn)意度由70%提高到90%。

3 討論

隨著醫(yī)療體制改革，進(jìn)一步改善醫(yī)療行動(dòng)，日間手術(shù)的推行勢(shì)在必行，而全身麻醉日間手術(shù)又是一項(xiàng)新的醫(yī)療模式，它的開(kāi)展和安全運(yùn)行是醫(yī)療管理的熱點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)問(wèn)題[9]。在9 570例全身麻醉斜視日間手術(shù)患者中，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，并且在工作量增長(zhǎng)的情況下還節(jié)省了護(hù)理人力，患者的就醫(yī)體驗(yàn)也比以往要好。

綜上所述，開(kāi)展全身麻醉下斜視矯正術(shù)的日間手術(shù)模式，術(shù)前充分評(píng)估是保證日間手術(shù)安全的基礎(chǔ)；全身麻醉的嚴(yán)密觀察是患者生命安全的保證；工作流程的改進(jìn)是實(shí)施日間手術(shù)的關(guān)鍵；術(shù)后的出院管理是日間手術(shù)患者信任的保障。