(廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 百色 533000)

盆底功能障礙性疾病也被稱為盆底結(jié)構(gòu)缺陷或支持組織松弛，其是由于盆底組織器官功能和結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的，妊娠和分娩是誘發(fā)盆底功能障礙性疾病的主要因素，其不僅損傷了骨盆結(jié)構(gòu)，而且改變了盆底肌的功能，使得盆底支持結(jié)構(gòu)不正常、盆腔血管營養(yǎng)不支持及陰部神經(jīng)機械損傷，最終誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[1]。產(chǎn)后盆底功能常用評估手段為：產(chǎn)后盆底功能檢查、問卷調(diào)查(國際公用的尿失禁問卷、盆底功能障礙問卷和性生活質(zhì)量問卷)、婦科檢查、盆底超聲檢查等[1-2]。產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病臨床表現(xiàn)較多，主要分為盆腔器官脫落、壓力性尿失禁和性功能障礙[3]。盆底功能障礙性疾病的治療關(guān)鍵點在于盆底組織損傷與修復(fù)。對于治療盆底功能障礙，現(xiàn)在多提倡多種方式聯(lián)合的治療方式[3]，現(xiàn)將各種治療方案的內(nèi)容及其療效綜述如下：

1 非手術(shù)治療

針對盆底功能癥狀的改善，非手術(shù)方式操作簡便，適用性強，主要有以下幾種方式：

1.1 生活方式干預(yù) 產(chǎn)婦產(chǎn)后生活方式的改變能夠有助于盆底康復(fù)，有效預(yù)防尿失禁和降低其發(fā)生頻率。①體重管理： Solans-Domènech M等[4]研究中表明，孕期體重指數(shù)的升高與產(chǎn)后尿失禁顯著相關(guān)，做好體重管理，尤其是孕期體重的管理，可減少產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生概率。②個體化膳食：合理的膳食營養(yǎng)獲得的能源物質(zhì)是保證盆底肌鍛煉有效進(jìn)行的重要基礎(chǔ)，唐佳松等[5]報道針對不同人群，根據(jù)患者體重指數(shù)采取適當(dāng)?shù)膫€性化的膳食營養(yǎng)安排，聯(lián)合盆底康復(fù)治療，有效促進(jìn)產(chǎn)后陰道前壁膨出的康復(fù)。③戒煙戒酒、適當(dāng)非體力運動：孫延皊等[6]報道吸煙、飲酒、每天坐位大于2 h及頻繁負(fù)重3 kg均是成年女性發(fā)生尿失禁的危險因素。此外，慢性咳嗽、便秘亦是盆腔器官膨出、壓力性尿失禁的共同危險因素[7]。因此，戒煙戒酒、適當(dāng)非體力勞動、和諧的家庭氛圍、非獨居等生活方式可降低盆底功能障礙性疾病發(fā)生的風(fēng)險。

1.2 自主盆底肌肉訓(xùn)練 盆底肌肉訓(xùn)練是指有意識地對肛提肌為主的盆底組織開展自主性收縮來提高盆底肌肉的力量，促使盆底張力的早日康復(fù)，對盆底神經(jīng)進(jìn)行有效刺激，保持和恢復(fù)盆底運動器官的形態(tài)和功能。盆底肌肉訓(xùn)練始于19世紀(jì)40年代，亦稱凱格爾鍛煉 (Kegel exercise)，系指有意識地對恥骨-尾骨肌群，即肛提肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增加尿道、陰道及肛門的阻力，增強尿控能力[8]。大量臨床研究結(jié)果表明，盆底肌肉訓(xùn)練對預(yù)防妊娠期及產(chǎn)后婦女盆底功能障礙性疾病的作用顯著。Cavkaytar S等[9]評估凱格爾鍛煉對女性壓力和混合尿失禁的影響，將72例符合相關(guān)癥狀的婦女按尿動力學(xué)診斷分為壓力性尿失禁組(38例)和混合性尿失禁組(34例)。這些婦女進(jìn)行凱格爾運動，每天進(jìn)行10組收縮；每組重復(fù)10次，至少連續(xù)8周。采用改進(jìn)的牛津評分系統(tǒng)評價骨盆底肌力在凱格爾運動前后的改善情況。尿失禁影響采用問卷調(diào)查方式(IIQ-7)，比較8周凱格爾運動前后泌尿生殖窘迫量表(UDI-6)和患者整體改善印象(PGI-I)問題。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組凱格爾運動前后的IIQ-7和UDI-6評分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。壓力性尿失禁組IIQ-7、UDI-6評分的均值變化均顯著高于混合性尿失禁組(P=0.023，P=0.003)。每組凱格爾運動后，牛津量表的結(jié)果變化也有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異 (P<0.001)。壓力性尿失禁組中68.4%的女性和混合性尿失禁組中41.2%的女性癥狀有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。認(rèn)為凱格爾運動對改善女性患有壓力性尿失禁的效果更為明顯。陳京美[10]為了分析盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合健康教育對產(chǎn)后盆底功能障礙康復(fù)的治療效果，選取該院94例產(chǎn)后盆底功能障礙患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組與觀察組各47例。對照組采用一般產(chǎn)后教育，觀察組進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合健康教育，比較兩組盆底肌力、盆底功能受損癥狀改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組盆底Ⅰ類肌纖維電壓、盆底Ⅰ類肌纖維疲勞度、盆底Ⅱ類肌纖維電壓、盆底Ⅱ類肌纖維疲勞度及手測陰道橫斷面肌力值均較對照組高，治療后尿頻、尿急、陰道干澀、陰道松弛及下腹酸脹、下墜感發(fā)生率均較對照組低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合健康教育對產(chǎn)后盆底功能障礙康復(fù)有較好的治療效果。

1.3 生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練 生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練[11]是指利用模擬的視覺和聲音信號，反饋提示盆底肌肉活動是否處于正常狀態(tài)，引導(dǎo)患者自主、合理開展盆底肌肉訓(xùn)練活動，強化肌肉收縮能力，促使盆底肌協(xié)調(diào)性盡快恢復(fù)。黃利川等[11]為了觀察生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉對產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)的療效，選取自愿參加盆底肌功能鍛煉且經(jīng)陰道分娩的350名初產(chǎn)婦作為觀察組，未參加盆底肌功能鍛煉且經(jīng)陰道分娩的330例初產(chǎn)婦作為對照組。分別在產(chǎn)后42 d、132 d評價陰道肌張力、陰道肌電壓、夜尿次數(shù)和尿失禁發(fā)病率等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組婦女陰道肌張力、肌電壓、夜尿次數(shù)及尿失禁等指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0 .01)。認(rèn)為產(chǎn)后生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉對產(chǎn)后盆底肌康復(fù)是一種有效的方法。

1.4 電刺激 電刺激是一種被動的盆底物理康復(fù)方法，廣泛運用于盆底器官脫落和尿失禁方面，電刺激通過放置于陰道、直腸或皮膚表面的電極給予不同強度的低頻電流刺激陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)及肌肉，從而增強盆底肌肉的收縮強度和彈性[12]。其治療尿失禁主要從以下方面發(fā)揮功效[13]：其一對尿道外括約肌收縮進(jìn)行規(guī)律性刺激，通過神經(jīng)回路有效提高尿道外括約肌收縮能力，促使控尿能力增強；其二對肌肉和神經(jīng)進(jìn)行全面刺激，形成沖動，使得交感通路興奮，并對副交感通道進(jìn)行抑制，控制膀胱收縮。蘇小容報道[14]：相對于凱格爾運動，生物電刺激治療能夠更快促使產(chǎn)婦盆底肌力恢復(fù)及月經(jīng)復(fù)潮，以及提高雌激素水平，給予早期盆底生物反饋肌肉訓(xùn)練能夠促進(jìn)盆底功能早日康復(fù)。根據(jù)Terlikowski R等[13]報道，在一項有關(guān)絕經(jīng)前壓力性尿失禁的雙盲隨機對照研究中，陰道生物反饋電刺激作為治療組(68例)和對照組 (34例)，治療持續(xù)8周，生活質(zhì)量問卷及尿墊實驗均顯示，治療組較對照組的漏尿患者顯著減少。張斌等[15]為了觀察順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)盆底肌力減退后，采用生物反饋聯(lián)合電刺激的治療效果，選取產(chǎn)后42 d復(fù)診時經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)存在重度盆底肌力減退的產(chǎn)婦101例作為研究對象，其中經(jīng)陰道分娩組51例，剖宮產(chǎn)組50例，產(chǎn)后42 d用PHENIX檢測儀量化評估盆底肌力后，采用生物反饋聯(lián)合電刺激治療10次，在產(chǎn)后3個月和6個月再次檢測產(chǎn)婦盆底肌力情況。另取16例未治療的陰道分娩產(chǎn)婦作為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組重度盆底肌力減退患者Ⅰ類肌力和Ⅱ類肌力評分在治療后較治療前(產(chǎn)后42 d) 均有顯著增高(P<0.01)。經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組比較，治療前(產(chǎn)后42 d) 盆底肌力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，治療后產(chǎn)后3 個月兩組Ⅰ、Ⅱ類肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ；產(chǎn)后6 個月經(jīng)陰道分娩組的Ⅰ、Ⅱ類肌力評分均高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組治療后3個月與產(chǎn)后6個月的Ⅰ、Ⅱ類肌力評分均顯著高于對照組，P<0.05。認(rèn)為生物反饋聯(lián)合電刺激治療重度盆底肌力減退療效顯著。同樣，有研究者[16]對15例膀胱過度活動癥患者進(jìn)行8次經(jīng)陰道電刺激治療，3個月后患者尿頻頻率較前減少，過度活動頻率，從基線時的(10.3±4.3)下降到3個月后的(8.9±2.3)。

1.5 配合使用功能康復(fù)器 功能康復(fù)器是一種借助輔具的盆底肌肉主動鍛煉法，目前常用的功能康復(fù)器主要是陰道啞鈴[13]。在盆底肌肉被動收縮時，功能康復(fù)器自身重力作用對盆底肌進(jìn)行有效刺激，使得盆底進(jìn)行自主收縮，從而增強盆底功能和肌張力，促使產(chǎn)婦早日康復(fù)，預(yù)防盆底功能障礙性疾病的出現(xiàn)。左海燕等[17]研究指出，產(chǎn)后42 d借助使用康復(fù)器開展縮肛訓(xùn)練組，半年后臨床總有效率高達(dá)94%，盆底肌力大大提高，尿失禁癥狀完全消失，盆腔器官脫落癥狀有所緩解，治療效果明顯優(yōu)于產(chǎn)后單純縮肛訓(xùn)練組。根據(jù)Ong TA等[18]報道的一項隨機對照初步研究，其團(tuán)隊使用了一個陰道功能康復(fù)器VKD，配合凱格爾肌肉鍛煉，與單獨的凱格爾肌肉鍛煉相比， VKD組盆底肌力在第4周和第16周明顯提高。

1.6 藥物治療 藥物治療的目的主要是改善尿失禁等嚴(yán)重影響患者日常工作的癥狀，尤其針對絕經(jīng)期女性人群。目前臨床上治療盆底功能障礙所致尿失禁藥物可劃分為兩大類：其一是雌激素類藥物，其二是α受體激動劑?？导邀惖萚19]針對輕度尿失禁產(chǎn)婦用鹽酸米多君(α-受體激動劑) 及利維愛(組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑) 進(jìn)行聯(lián)合治療，對已絕經(jīng)的女性Ⅰ～Ⅲ度壓力性尿失禁患者治療，對治療前后尿失禁量等進(jìn)行比較，結(jié)果顯示40例患者在治療8周后尿失禁平均量降低了13.09%(P<0.01)，尿失禁程度得到了有效改善。此外，有研究者報道[20]，為了評價塞來昔布膠囊(西樂葆，其主要成分除活性成分外，尚含有一水乳糖、十二烷基硫酸鈉、聚乙烯吡咯烷酮、羥甲基纖維素鈉和硬脂酸鎂等)治療壓力性尿失禁的療效、安全性并探討可能機制，研究者選取單純性女性壓力性尿失禁患者分組對比研究：實驗組：口服塞來昔布膠囊200 mg，2次/天，共3月；對照組：服用安慰劑(醫(yī)用淀粉)1粒/次，2次/天，共3個月。治療3個月后隨訪，以尿墊實驗及生活質(zhì)量量表評估療效。結(jié)果表明，實驗組漏尿量明顯少于對照組，在生活質(zhì)量評分量表(QOL-36-SF)方面，不論是生理維度還是心理維度的得分，實驗組明顯高于對照組(P<0.05)。兩組療效比較，實驗組顯效率、有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；認(rèn)為服用塞來昔布膠囊可改善壓力性尿失禁癥狀，藥物具有較好安全性和耐受性。中醫(yī)中藥方面：梁丹等[21]報道分別采用盆底康復(fù)技術(shù)治療(對照組)和補中益氣顆粒聯(lián)合盆底康復(fù)技術(shù)治療(治療組)產(chǎn)后盆底功能障礙性病變患者，治療8周后顯示治療組Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的平均電壓值均高于對照組、盆底障礙簡易問卷(PFIQ-7)評分明顯降低、性生活質(zhì)量問卷(ISQ-12)評分明顯升高，提示補中益氣顆粒聯(lián)合盆底康復(fù)技術(shù)治療產(chǎn)后盆底功能障礙性病變的療效確切。

1.7 盆底康復(fù)綜合療法 臨床上提出的盆底康復(fù)綜合治療法主要是指電刺激、生物反饋與盆底肌鍛煉三種方式結(jié)合運用。馬喆等[22]研究結(jié)果表明，生物反饋與電刺激聯(lián)合治療能夠有效降低尿失禁發(fā)生率，提高盆底電生理指標(biāo)，優(yōu)化性生活質(zhì)量等。貟艷麗等[23]亦報道，設(shè)置分娩后產(chǎn)婦接受生物反饋、電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練為實驗組，對照組產(chǎn)婦僅進(jìn)行盆底肌鍛煉，與對照組相比，分娩后2個月、6個月結(jié)果顯示實驗組陰道張力、陰道肌電壓、夜尿次數(shù)有明顯優(yōu)勢，實驗組并發(fā)癥明顯減少，性生活質(zhì)量提高。彭曉梅等[24]報道：盆底肌肉鍛煉、生物反饋及電刺激療法綜合治療均可改善陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)后盆底功能的影響及康復(fù)治療的效果。盆底功能障礙的防治不應(yīng)僅僅限于幾種新的手術(shù)方法，而應(yīng)對病情全面分析,對治療方法恰當(dāng)選擇，特別是康復(fù)鍛煉和康復(fù)方法在其中地位和作用的考慮和掌握。比如，可以將凱格爾鍛煉作為一種女性健身運動，把行為療法及物理療法作為尿失禁的治療程式。一組關(guān)于產(chǎn)后42 d常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練的報告也表明尿失禁、盆腔器官脫垂等都大大減少，訓(xùn)練激發(fā)了盆底神經(jīng)，促進(jìn)了功能恢復(fù)，提高了生存質(zhì)量[8]。劉美燕等[25]為了解產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的臨床效果，選取450例產(chǎn)后盆底功能障礙的患者作為研究對象，按照隨機分組的方法將患者分為治療組250例，對照組200例，治療組給予鍛煉加電刺激加生物反饋等相應(yīng)治療，對照組單純給予盆底肌鍛煉治療。兩種方法治療結(jié)束后，對產(chǎn)婦盆底肌力改善程度、臨床癥狀緩解情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療后的盆底肌力和臨床癥狀各指標(biāo)均明顯強于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療對預(yù)防和治療盆底功能障礙有良好的治療效果，也明顯改善生活質(zhì)量，值得臨床上應(yīng)用和推廣。

2 手術(shù)治療

產(chǎn)后盆底功能康復(fù)通過現(xiàn)代產(chǎn)后整體康復(fù)理念治療無法達(dá)到明顯治療效果，或中重度產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病患者，臨床上可采用相關(guān)的手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式主要有經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)、Manchester/Fothergill術(shù)、主韌帶縮短術(shù)、經(jīng)腹圓韌帶縮短術(shù)、陰道封閉術(shù)等。因可不同程度地改善癥狀，延用至今。缺點是損傷盆底肌肉神經(jīng)，不能恢復(fù)解剖缺陷與損傷，且復(fù)發(fā)率較高[26]。由于手術(shù)也存在一定的缺陷，所以對產(chǎn)后盆底功能障礙不是第一選擇，應(yīng)做好全面評估再選擇。根據(jù)現(xiàn)代產(chǎn)后康復(fù)新理念則常常選擇經(jīng)會陰陰道和腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式?，F(xiàn)主要就幾種常用的手術(shù)方法介紹如下。

2.1 經(jīng)陰道前盆底功能重建術(shù) 前盆底重建術(shù)是prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)中的一部分，改良的手術(shù)方式多采用自裁剪的網(wǎng)片，裁剪網(wǎng)片呈蛙型。將前部網(wǎng)片的淺帶放置于兩側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平，將前部網(wǎng)片的深帶放置于大腿內(nèi)側(cè)，位于前一處的外側(cè)10 mm，下方20 mm處，左右兩側(cè)的網(wǎng)片淺帶自第一處由外向內(nèi)穿出，同法處理兩側(cè)網(wǎng)片深帶。調(diào)整網(wǎng)片位置，固定，縫合[26]。以達(dá)到前盆底重建的效果。

2.2 經(jīng)腹腔鏡子宮骶骨固定術(shù) 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)腹，充分暴露子宮前后壁，于雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)打洞。將網(wǎng)片剪成“T”狀，將短臂兩支環(huán)抱宮頸，固定，將長臂沿右盆側(cè)壁縫合固定于骶岬下方，常規(guī)縫合[26]。此手術(shù)將子宮固定于骶骨，減輕盆底肌群壓力，達(dá)到治療盆底功能障礙的效果。

2.3 經(jīng)腹腔鏡陰道頂端骶骨固定術(shù) 腹腔鏡下先切除子宮，充分暴露盆腔及骶前間隙，辨認(rèn)骶骨，上推陰道穹窿，將補片剪成“Y”型，將補片短臂包繞陰道殘端，縫合補片對端并固定，補片的另一端無張力固定于骶岬前縱韌帶上，常規(guī)縫合[26]。此方法將下垂之盆底提起，恢復(fù)盆底肌群位置，以此達(dá)到治療由于盆底功能障礙導(dǎo)致子宮脫垂所引起的一系列盆底功能障礙性疾病。

2.4 經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)+陰式子宮切除術(shù) 常規(guī)進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)，然后自處女膜口正中向上處縱形切開陰道后壁黏膜，分離陰道壁，達(dá)骶棘韌帶，縫合固定陰道殘端至骶棘韌帶，從而將陰道殘端復(fù)位至盆腔深處的正常位置[26]。其為在解除子宮對盆底壓力的同時，將脫垂的盆底提拉至正常位置，減輕由于盆底功能障礙性疾病導(dǎo)致的癥狀，是治療盆腔臟器脫垂的常用術(shù)式。

經(jīng)過相關(guān)手術(shù)，產(chǎn)后盆底功能障礙可取得相應(yīng)的效果，但是術(shù)后有出現(xiàn)新發(fā)壓力性尿失禁的可能，同時存在一定的復(fù)發(fā)率，對于合并有相關(guān)危險因素的患者，可采取積極的預(yù)防措施，根據(jù)患者個體情況及意愿，考慮同時實施抗尿失禁手術(shù)[27]。由于手術(shù)也存在一定的缺陷，所以對產(chǎn)后盆底功能障礙不是第一選擇，應(yīng)做好全面評估再選擇。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病是一組癥候群，臨床癥狀表現(xiàn)不一，臨床上我們應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療技術(shù)水平和產(chǎn)婦具體病情、生育意愿、經(jīng)濟水平等綜合因素制定個體化治療方案[28-29]。由于產(chǎn)后盆底功能障礙疾病對生命的威脅較小，只會隨著年齡的增加而加重。而任何手術(shù)均存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，因此，臨床上沒有最佳的治療方式，只有相對合適的治療方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的措施在不斷更新、技術(shù)改良及創(chuàng)新層出不窮。治療強調(diào)在整體理論的指導(dǎo)下[30]，施行對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強及功能恢復(fù)。治療前應(yīng)積極同產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，做好宣教工作，以獲得患者的配合。