段吉清 張路遙 孫東輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃腸外科，長(zhǎng)春 130021)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是使用腹腔鏡器械或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)器械以及軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取出標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅留幾處trocar瘢痕[1]。與自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)相比，NOSES無須切開陰道、胃等器官，經(jīng)過自然腔道將標(biāo)本取出，增加手術(shù)的安全性。取標(biāo)本外科醫(yī)師在追求手術(shù)微創(chuàng)的同時(shí)，也在尋求一種更為簡(jiǎn)單、快速、安全可靠的方式。在結(jié)直腸NOSES消化道重建過程中，傳統(tǒng)的荷包縫合抵釘座吻合是常用的方式，但腹腔鏡下荷包縫合抵釘座較為困難，耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后發(fā)生吻合口漏的幾率較大。為此，我們采用一種新的方式——改良式抵釘座綁線反穿吻合器吻合法，可以使消化道重建更簡(jiǎn)便快捷和安全。2016年10月～2018年2月我科行92例結(jié)直腸NOSES，在消化道重建過程中，56例采用抵釘座綁線反穿法，36例采用傳統(tǒng)荷包縫合抵釘座吻合，我們對(duì)2種方法進(jìn)行回顧性比較，探討結(jié)直腸NOSES消化道重建更為方便、安全的方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究92例，男43例，女49例。年齡48～76歲，平均64歲。臨床表現(xiàn)為腹部不適、排便習(xí)慣及性狀改變、大便帶血。腫瘤直徑2.2～5.2 cm，平均3.6 cm。腸鏡活檢病理診斷：結(jié)腸癌37例，直腸癌55例，均單發(fā)。結(jié)腸增強(qiáng)CT檢查支持結(jié)直腸癌診斷，影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯周圍器官。根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式分成2組：A組采用改良式抵釘座綁線反穿吻合器吻合，56例；B組采用傳統(tǒng)荷包縫合抵釘座吻合，36例。2組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡、病理檢查診斷為結(jié)直腸癌，增強(qiáng)CT及MRI檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和梗阻；②腫瘤直徑<6 cm；③腫瘤距肛緣5～30 cm；④患者無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；⑤BMI<30.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT考慮腫瘤侵犯周圍組織；②既往有腹部手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉，平臥分腿位。經(jīng)臍1.0 cm切口建立氣腹作為觀察孔，腹腔鏡監(jiān)視下于雙側(cè)腹直肌旁與臍水平連線、右側(cè)髂前上棘內(nèi)兩橫指及左側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”置入相應(yīng)trocar。探查未見腫瘤轉(zhuǎn)移后取頭低右傾位。超聲刀將乙狀結(jié)腸系膜根部的右側(cè)葉切開，并進(jìn)入Toldt間隙，游離腸系膜下動(dòng)靜脈后切斷。游離左側(cè)腹膜，向上游離至降結(jié)腸上段，向盆腔游離至直腸膀胱陷凹，并于內(nèi)側(cè)平面貫通。腫瘤下方5 cm裸化腸管，腹腔鏡下閉合器切斷腸管，距腫瘤近端10 cm處切開預(yù)定切除腸系膜并裸化腸管。超聲刀切開殘端腸管，將吻合器釘座準(zhǔn)備送入腹腔，開始消化道重建。釘座反穿法操作如下。①將吻合器抵釘座綁線并送入腹腔：釘座送進(jìn)腹腔之前，在其尾部捆綁絲線。對(duì)于尖頭抵釘座，若抵釘座尖端有小孔，可以把線穿過此小孔后打結(jié)，尖端沒有小孔的抵釘座，可把線綁在靠近尖端的較細(xì)的部位。對(duì)于平頭抵釘座，可以在靠近尾部較細(xì)部位對(duì)稱綁線2根，再把這2根線拉直后于靠近抵釘座尾部處綁在一起，這種方式在抵釘座尾部從腸管內(nèi)穿出時(shí)用器械稍加輔助也可順利出來。切開保留的直腸(乙狀結(jié)腸)遠(yuǎn)側(cè)殘端，于肛門置入TEM內(nèi)鏡，通過TEM內(nèi)鏡將吻合器抵釘座送入腹腔。②將吻合器抵釘座送入近側(cè)腸端：在擬切斷結(jié)腸處開始向遠(yuǎn)側(cè)切開，切口位于系膜對(duì)側(cè)，與腸管縱軸平行，把釘座送入近端腸管，綁線預(yù)留于腸管外。③吻合器抵釘座反穿出近側(cè)腸管：將預(yù)留線沿著腸壁縱軸向近側(cè)輕拉，拉直遠(yuǎn)側(cè)腸管并使腸壁切口成線狀，讓鏡下切割器和系膜基本平行時(shí)緊靠預(yù)留線切斷腸管，將帶有預(yù)留線的釘座留在近側(cè)結(jié)腸腸腔內(nèi)，提拉預(yù)留線，通過預(yù)留線處小孔將吻合器釘座的釘針穿出。這樣操作就確保釘座桿從系膜對(duì)側(cè)腸壁穿出，在釘座砧板兩側(cè)就沒有2個(gè)角(俗稱“狗耳朵”)。④標(biāo)本取出：腫物上下腸管切斷后，通過TEM內(nèi)鏡在腹腔鏡監(jiān)視下將標(biāo)本自肛門完整取出。⑤消化道重建：以鏡下切割閉合器閉合遠(yuǎn)側(cè)腸管殘端，經(jīng)肛門置入吻合器，完成端端吻合。手術(shù)過程見圖1～8。傳統(tǒng)荷包縫合法：將抵釘座送入腹腔，超聲刀切開近端腸管，沿腸管切緣做荷包縫合后將抵釘座送入近端腸管，收緊結(jié)扎縫合線。通過TEM內(nèi)鏡在腹腔鏡監(jiān)視下將標(biāo)本自肛門完整取出后，遠(yuǎn)端腸管以鏡下閉合器閉合，經(jīng)肛門置入吻合器完成直腸-結(jié)腸端端吻合。

圖1、2 3種不同吻合器釘簪的綁線部位及方法 圖3 通過TEM內(nèi)鏡將吻合器抵釘送入腹腔 圖4 把釘座送入近側(cè)腸管并送到一定深度 圖5 將腸壁切口拉直成線狀 圖6，7 將遠(yuǎn)側(cè)腸管旋轉(zhuǎn)90°，并使腸壁切口成線狀，鏡下切割器和系膜基本平行時(shí)緊靠預(yù)留線切斷腸管 圖8 吻合器釘座反穿出近側(cè)腸管

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(建立氣腹至完成直腸-結(jié)腸端端吻合)、術(shù)中出血量(吸引容器內(nèi)液體量減去沖洗液體量)、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(患者排氣、排便正常，無發(fā)熱、進(jìn)食后腹部無不適反應(yīng)，腹部彩超未見異常)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

92例順利完成腹部無輔助切口手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。2組術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，見表2。A組術(shù)后無吻合口漏，B組4例，經(jīng)保守治療愈合。術(shù)后病理TNM分期和腫瘤分化程度差異無顯著性(P>0.05),見表3。92例隨訪4～8個(gè)月，中位數(shù)5個(gè)月，A組復(fù)發(fā)3例，分別在術(shù)后第3、5、8個(gè)月復(fù)發(fā)，B組1例術(shù)后第6個(gè)月復(fù)發(fā)。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)由于腹部切口明顯縮小，所以無論是病人的軀體痛苦和心理壓力都有所減輕，但腹部有一個(gè)5 cm左右的輔助切口來取標(biāo)本[2]，對(duì)于一些年輕患者及對(duì)美容要求較高的老年患者，這種手術(shù)方式已經(jīng)不能滿足其心理需求。NOSES成為微創(chuàng)外科新的浪潮，它的快速發(fā)展為腹腔鏡直腸外科開辟廣闊的空間[3，4]。在追求手術(shù)微創(chuàng)和安全性的同時(shí)，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間也已成為外科醫(yī)師的重要研究范疇。

既往NOSES中，結(jié)直腸切除后我們將抵釘座通過TEM內(nèi)鏡送入腹腔，在送入近端腸管時(shí)最常用的方法是近端腸管腹腔鏡下荷包縫合，然后抵釘座置入，鏡下收緊荷包打結(jié)，但此種操作難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，抵釘座置入效果完全依賴術(shù)者的技術(shù)水平，吻合效果及漏的風(fēng)險(xiǎn)也大相徑庭，不適合廣泛普及。本研究結(jié)果顯示荷包縫合法手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于釘座綁線反穿法，說明腹腔鏡下荷包縫合比反穿難度大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求很高，程序也相對(duì)復(fù)雜，不如反穿法簡(jiǎn)單快捷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)加大術(shù)中損傷和麻醉藥物用量以及心肺負(fù)擔(dān)。釘座綁線反穿法早已被用于胃腸吻合[5，6]，安全性較傳統(tǒng)荷包縫合法高，因?yàn)獒斪壘€反穿法操作簡(jiǎn)單由于桿部是從針孔樣小缺損里穿出來，拉出釘座桿部后周圍嚴(yán)密包圍釘座桿，不會(huì)發(fā)生吻合不完全情況，荷包縫合后鏡下打結(jié)時(shí)，一旦遇到腸腔很寬大，腸壁肥厚的病例，可能荷包收不緊或打結(jié)后不能讓腸壁牢牢和釘座桿緊密系在一起，可能存在縫隙，加上收緊吻合器的擠壓，吻合后可能造成吻合不完全，部分黏膜或漿膜層缺如。

傳統(tǒng)釘座綁線反穿法在操作中釘座兩側(cè)經(jīng)常出現(xiàn)2個(gè)角，俗稱“狗耳朵”[7]，能否增加吻合口漏的幾率現(xiàn)無權(quán)威解釋。我們采用改良式抵釘座綁線反穿法與傳統(tǒng)反穿法有所不同：切割器在切割近端腸管時(shí)，傳統(tǒng)方法是切割器與系膜呈垂直狀態(tài)，我們?cè)谠瓉頎顟B(tài)下把腸管旋轉(zhuǎn)90°，使切割器與系膜呈平行關(guān)系，切割完后確定抵釘座從系膜對(duì)側(cè)腸壁穿出，這樣抵釘座穿出后，釘座砧板上覆蓋的腸壁近乎沒有系膜，兩側(cè)也沒有“狗耳朵”。另外，除消除“狗耳朵”外，由于釘座砧板覆蓋的腸壁幾乎沒有系膜脂肪組織或脂肪組織很少，使吻合時(shí)砧板和吻合器之間沒有夾雜太多脂肪組織，不必過度用力收緊吻合器壓榨，所以就不會(huì)因?yàn)槲呛掀鬟^度收緊而造成吻合口狹窄或上切緣環(huán)不完整等情況，這樣吻合會(huì)更加確切，減少吻合口漏的幾率。荷包縫合受限于個(gè)人技術(shù)差異、腸管粗細(xì)和腸壁肥厚等因素。至于縫合釘被切斷是否影響漏問題，已經(jīng)有大量事實(shí)證明沒有問題，因?yàn)槌Ｒ?guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端閉合都是縫合釘，無論是荷包縫合還是釘座反穿法，只要用吻合器吻合都是遠(yuǎn)側(cè)縫合釘被切斷形成新的吻合口，吻合后遠(yuǎn)側(cè)腸管也有2個(gè)切緣位于吻合口兩側(cè)，并沒有因此而提高吻合口漏的概率。

另外，傳統(tǒng)荷包縫合并不是所有消化道重建都適合，比如結(jié)腸次全切除時(shí)保留的升結(jié)腸殘端大都較寬，殘端荷包縫合后打結(jié)難以把太多腸壁收緊牢牢固定在釘座桿周圍，同時(shí)，因較多組織在吻合器的釘座和吻合器頭之間，收緊吻合器就可能把組織擠壓出去造成吻合不全或吻合后縫合過多組織而張力加大導(dǎo)致釘松動(dòng)或脫落。

臨床上亦有將吻合器抵釘座經(jīng)擬切斷的腸管處切開的切口送入近側(cè)腸管，然后用鏡下切割器在切口上方切斷腸管，讓抵釘座留在近側(cè)腸管內(nèi)，再用器械輔助讓抵釘座尾部從腸壁穿出來直到抵釘座桿完全顯露，抵釘座的圓形頭部分緊貼腸管內(nèi)側(cè)壁的報(bào)道。這種方法和我們目前采用的方法有相似之處，這樣可以保證抵釘座根部被腸管包圍嚴(yán)密，吻合起來效果較好。但這樣的操作難度依然很大，因?yàn)榈轴斪M(jìn)入腸管腔內(nèi)后，再把它尾部穿出腸壁的操作屬于全盲操作，特別是在結(jié)腸次全切除時(shí)，釘座送進(jìn)回盲部閉合結(jié)腸殘端后很難明確釘座尾部的位置。此外，因回盲部比較寬大，釘座在里面可以自由活動(dòng)，不容易在腸壁外用器械控制，所以抵釘座的尖端能否順利穿出也是個(gè)難題，如果經(jīng)驗(yàn)不足就會(huì)造成穿出時(shí)間太長(zhǎng)或者穿出的位置不滿意給吻合帶來難度和術(shù)后漏的風(fēng)險(xiǎn)。其他一些方法我們也嘗試過，也都不太適合推廣普及。吻合器抵釘座綁線反穿法與上述幾種方式比，由于釘座的尾部從結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)腸壁的小孔穿出，釘座桿周圍大都是裸化的腸壁，基本上釘座桿完全從腸腔內(nèi)拉出后就可以吻合，省去修剪多余脂肪組織及鏡下縫荷包時(shí)間，簡(jiǎn)化了操作步驟[8]。另外，由于抵釘座自預(yù)留小孔穿出的位置及大小準(zhǔn)確無誤，吻合比較精確，手術(shù)安全性也相應(yīng)提高。

本研究結(jié)果顯示改良式吻合器抵釘座綁線反穿法與傳統(tǒng)方法相比，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，具有簡(jiǎn)單快捷和適合推廣的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊。