何君梅，蘇 迅

隨著計(jì)劃生育政策變更，家庭二胎計(jì)劃大幅增加。高齡女性再次生育時(shí)，母嬰并發(fā)癥多，生育風(fēng)險(xiǎn)加大。專家預(yù)測(cè)[2]，孕產(chǎn)婦遺傳性、妊娠期代謝性等疾病的發(fā)病率將增高，同時(shí)有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)也加大子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。孕婦在妊娠過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)母親和胎兒都十分不利。高危產(chǎn)科（HROB）患者快速、高效的院前轉(zhuǎn)運(yùn)，是降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[4]。早在20世紀(jì)90年代[5]，研究顯示，任何胎齡的產(chǎn)科患者進(jìn)行長(zhǎng)距離空中轉(zhuǎn)運(yùn)，均具有安全性和有效性?？者\(yùn)后送HROB患者最常見(jiàn)的病因[6]包括早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)前出血、胎膜早破等，空運(yùn)后送以其快速、舒適、受地理環(huán)境影響小等顯著優(yōu)勢(shì)，提高了院前急救效率，能為患者爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間。但是，與地面相比，空運(yùn)后送受高度、低氧低壓、噪聲、振動(dòng)等環(huán)境因素影響，給患者和護(hù)理工作也帶來(lái)一定的不利影響和困難。筆者參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，就飛行護(hù)士對(duì)HROB患者空運(yùn)后送途中容易出現(xiàn)的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策作一介紹。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理

1.1 常規(guī)注意事項(xiàng) 通常孕期＞34 w的HROB患者一般不采用空運(yùn)后送，特殊情況下，護(hù)理人員應(yīng)攜帶嬰兒保溫箱以備后送分娩后使用。早產(chǎn)或胎膜早破的孕婦分娩后，視情況進(jìn)行空運(yùn)后送。HROB患者后送途中，由一名產(chǎn)科專業(yè)護(hù)理人員全程負(fù)責(zé)，觀察患者的情況，嚴(yán)格臥床休息；非臥床孕婦，在安全帶和小腹之間及臀部放置小枕頭，防止安全帶擠壓胎兒。

1.2 物品準(zhǔn)備 護(hù)理人員提前準(zhǔn)備通用產(chǎn)包、球形注射器、生命支持系統(tǒng)、氧氣及吸氧設(shè)備、多普勒超聲儀、脈搏血氧儀、圍簾、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀、標(biāo)準(zhǔn)清單藥品。

1.3 評(píng)估與記錄 護(hù)理人員做好后送前的評(píng)估并記錄，了解患者目前情況，預(yù)測(cè)后送中可能出現(xiàn)的病情變化：（1）評(píng)估產(chǎn)婦生命體征、血氧飽和度、有無(wú)水腫；（2）預(yù)產(chǎn)期和孕周數(shù)，孕育史；（3）孕婦出現(xiàn)宮縮時(shí)，觀察開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間、頻率和收縮強(qiáng)度；（4）出現(xiàn)破膜時(shí)，注意破膜時(shí)間以及羊水的量、顏色和氣味；評(píng)估活動(dòng)性出血情況；（5）后送過(guò)程中盡量不進(jìn)行陰道檢查，可參考末次陰道檢查和宮頸情況；（6）分析尿蛋白和葡萄糖；（7）觀察胎心音（正常范圍：120～160次/min）及胎動(dòng)情況，查看妊娠20 w以來(lái)相關(guān)記錄；（8）注意有無(wú)糖尿病、心臟病、癲癇、高血壓、頭痛、上腹痛、吸煙、酗酒和吸毒等病史。

2 空運(yùn)后送護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

2.1 警惕胎兒窘迫的發(fā)生 使用直升機(jī)后送過(guò)程中，隨著海拔高度的增加，機(jī)艙內(nèi)氧分壓隨之降低，胎盤(pán)獲氧的能力降低，易致胎兒宮內(nèi)缺氧；同時(shí)，由于HROB患者自身常伴有高血壓、心臟病、產(chǎn)前出血等并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的可能性?？者\(yùn)后送途中，孕婦通常采取左側(cè)臥位；平躺時(shí)，應(yīng)用枕頭抬高子宮位置，可緩解上腔靜脈壓力，減輕缺氧。飛行護(hù)士注意監(jiān)測(cè)孕婦的血氧飽和度,若血氧飽和度91%，立即給予氧氣吸入。供氧流量為飛行高度每升高1 km時(shí)，地面所需供氧量加0.5 L/min；每15 min監(jiān)測(cè)胎心一次，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)次數(shù)。同時(shí)注意對(duì)孕婦進(jìn)行心理護(hù)理，降低焦慮的情緒[7]。

2.2 警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生 胎盤(pán)早剝通常有內(nèi)出血和外出血兩種類型,主要與血管病變、子宮靜脈壓突然升高、子宮異?；騽?chuàng)傷有關(guān)。飛機(jī)振動(dòng)、顛簸、氣壓增高等因素，都可增加胎盤(pán)早剝的發(fā)生率。出現(xiàn)胎盤(pán)早剝時(shí)，以挽救母體和胎兒的生命為主要治療目標(biāo)。首先應(yīng)確定出血類型，評(píng)估患者有無(wú)疼痛、出血的量及顏色?；颊卟扇≈邪寂P位,建立兩條靜脈通路，行輸液、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)。如有宮縮時(shí)，可觸診腹部，觀察宮縮強(qiáng)度及間歇期；未出現(xiàn)宮縮時(shí)，測(cè)量和記錄患者宮底高度、陰道出血等情況?；颊叱霈F(xiàn)休克時(shí)，可參考地面休克的管理，及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正休克。胎盤(pán)早剝屬于航空醫(yī)療中的緊急情況，應(yīng)及時(shí)與機(jī)組和上級(jí)管理部門(mén)溝通，盡快將孕婦轉(zhuǎn)移到具備相關(guān)醫(yī)療條件的地面醫(yī)院。

2.3 警惕子癇的發(fā)生 妊娠高血壓病(HDP)是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，包括子癇前期、子癇，通常發(fā)生在妊娠后期[8]。2005年，WHO估計(jì)，通過(guò)適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健和及時(shí)的院前急救，可避免90%以上孕產(chǎn)婦死亡[9]。子癇前期是HROB患者空運(yùn)后送常見(jiàn)的并發(fā)癥。機(jī)上噪音和振動(dòng)往往影響孕婦休息，造成孕婦緊張及焦慮的情緒，引起孕婦疲勞，增加了先兆子癇和子癇患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[10]。后送途中，對(duì)子癇前期患者及時(shí)給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜及合理的擴(kuò)容，以防止子癇的發(fā)生。如患者出現(xiàn)抽搐發(fā)作或伴有昏迷，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用硫酸鎂等藥物控制抽搐，糾正缺氧及酸中毒，密切觀察病情變化。

2.4 硫酸鎂的用藥安全 硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物，使用時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)[11]。護(hù)士全程密切監(jiān)測(cè)孕婦血壓、呼吸、出入量情況和深腱反射、尿蛋白和葡萄糖。對(duì)比前期檢查的數(shù)據(jù)，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，防止出現(xiàn)充血性心力衰竭、肺水腫、敗血癥、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)膝反射減弱或消失，脈搏＜60/min，收縮壓＜90 mmHg，尿量＜30 ml/h，嗜睡、胸痛、言語(yǔ)不清或呼吸＜12次/min時(shí)，警惕硫酸鎂中毒。應(yīng)立即停止硫酸鎂靜脈滴注，使用心電監(jiān)護(hù)并給予10%葡萄糖酸鈣溶液（通常為1 g）緩慢靜脈推注（時(shí)間＞3 min）。靜脈推注過(guò)程中，注意觀察患者心率變化，防止出現(xiàn)心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩或心臟驟停等情況。通知醫(yī)療組長(zhǎng)和機(jī)長(zhǎng)，盡快轉(zhuǎn)移到能處理情況的地面醫(yī)院。

2.5 警惕子宮破裂的發(fā)生 HROB患者如有瘢痕子宮、剖腹產(chǎn)史、初次分娩外力損傷等，均易導(dǎo)致子宮破裂?；颊叱Ｍ话l(fā)嚴(yán)重、持續(xù)的腹痛，可伴有肩、胸部疼痛，宮縮突然消失或頻率、強(qiáng)度增加。子宮破裂的位置和范圍影響出血程度和并發(fā)癥的發(fā)生，大量出血進(jìn)入腹膜腔，將危及孕婦和胎兒的生命。護(hù)士觀察到孕婦可能出現(xiàn)子宮破裂時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)調(diào)機(jī)組人員，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最近可以處理的地面醫(yī)院。

2.6 警惕胎膜早破（PROM）致早產(chǎn)的發(fā)生（PTL） 研究顯示，早產(chǎn)是HROB患者空運(yùn)后送途中最常見(jiàn)并發(fā)癥[12]。高空飛行時(shí)，空氣濕度降低，易致孕婦脫水，誘發(fā)早產(chǎn)。硝苯地平作為一種抑制宮縮藥，在空運(yùn)后送中可抑制和延遲早產(chǎn)的發(fā)生，患者可遵醫(yī)囑口服硝苯地平[13]。機(jī)上一般不進(jìn)行陰道檢查，若出現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作。傾聽(tīng)患者的主訴，若出現(xiàn)不穩(wěn)定或產(chǎn)程活躍，應(yīng)立即采用左側(cè)臥位。監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、血氧飽和度、胎心；給予高流量氧氣吸入，維持孕產(chǎn)婦血氧飽和度≥98%。遵醫(yī)囑進(jìn)行保胎治療，可使用特布他林、硫酸鎂靜滴或肌注；靜脈滴注林格液時(shí)，滴速為125 ml/h。對(duì)意外分娩者使用圍簾保護(hù)其隱私，盡量減少移動(dòng)患者。護(hù)士快速準(zhǔn)備接產(chǎn)的物品和設(shè)備，充分做好早產(chǎn)兒保暖及復(fù)蘇的準(zhǔn)備，提高早產(chǎn)兒的存活率。

2.7 空運(yùn)后送心理護(hù)理 直升機(jī)和固定翼飛機(jī)后送患者過(guò)程中，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平變化，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性心理，這是由于患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏及擔(dān)心身體是否能夠承受飛機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)等所致[14]。這種負(fù)性心理與疾病之間形成負(fù)反饋，對(duì)病情造成不利影響。空中轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，由于噪音的影響，飛行護(hù)士可通過(guò)非語(yǔ)言溝通為主（溫和的目光、體態(tài)用語(yǔ)、手語(yǔ)以及適度撫摩）來(lái)增加患者的信任，減輕患者心理壓力，保證患者在后送途中的病情平穩(wěn)。

綜上所述，HROB患者往往病情變化迅速，并發(fā)癥多，安全、及時(shí)、高效的院前空中轉(zhuǎn)運(yùn)可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高孕婦及胎兒的生存率?？者\(yùn)后送護(hù)理人員不僅應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的護(hù)理技能，還應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，了解空運(yùn)后送途中以及飛機(jī)上各項(xiàng)注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生和機(jī)組人員溝通，確保成功的轉(zhuǎn)運(yùn)。