張 歡，雍 鑫，馮 雪，羅明芳，范麗萍，徐 輝

作者單位：610003成都，西南交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（張 歡，徐 輝）；西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心（雍 鑫，徐 輝）；西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（馮 雪，羅明芳）；中航工業(yè)成都飛機工業(yè)（集團）有限責(zé)任公司（范麗萍）

膠囊內(nèi)鏡（CE）是一種應(yīng)用于全小腸成像的診斷工具,Swain等[1]于2000年首次將CE用于10名健康志愿者，完成了CE在人體內(nèi)的首次成像。CE檢查作為一種簡單、可靠、無創(chuàng)的手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于小腸疾病的診斷，如不明消化道出血、疑似克隆恩病、腫瘤、寄生蟲等[2]。CE檢查最主要的并發(fā)癥是膠囊滯留，主要不足是電量有限，據(jù)報道，目前CE電池的續(xù)航時間是8～12 h[3]。為了使CE在小腸內(nèi)的轉(zhuǎn)運時間（SBTT,指CE進入十二指腸至到達回盲瓣的時間）足夠長，以完成全小腸檢查，因此，減少CE的胃轉(zhuǎn)運時間（GTT,指CE進入胃內(nèi)至通過幽門的時間）是非常重要的。筆者對影響CE通過幽門進入十二指腸的因素及減少CE的GTT的措施進行綜述。

1 影響膠囊內(nèi)鏡GTT的因素

1.1 胃動力不足 胃輕癱、功能性消化不良等動力不足可能會延長GTT，引發(fā)CE滯留,其滯留率為36.4%[4]。

1.1.1 功能性消化不良 胃動力不足會導(dǎo)致CE長時間停留于胃內(nèi)，影響進入十二指腸。目前，對功能性消化不良胃動力不足者行CE檢查的研究較少，王莎莎等[5]對胃動力不足的受檢者的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，口服莫沙必利后的胃動力不足患者的GTT顯著加快，但該研究并未明確說明受檢者胃動力不足的評判標(biāo)準。

1.1.2 糖尿?。―M） 針對DM患者固體食物胃腸運行時間延遲這一現(xiàn)象[6]，有研究者對行CE檢查的DM患者胃排空時間(GET)進行了研究。Hejazi等[7]在一項回顧性研究中，對行CE檢查的40例DM患者和87例非DM患者的GET和SBTT進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DM與非DM患者的GET和SBTT沒有顯著差異。楊紅偉等[8]對60例DM患者CE檢查的結(jié)果進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)僅2例（3.3%）滯留于幽門2 h。該研究提示，CE檢查在DM患者是可行的。但DM合并胃輕癱的患者，研究結(jié)果卻不盡相同。糖尿病胃輕癱(DGP)是在沒有機械性梗阻的情況下，發(fā)生胃排空延遲的DM患者常見的并發(fā)癥,其影響40%的1型和30%的2型DM患者,DGP的動力異常主要是胃→幽門→十二指腸動力障礙[9]。

許多學(xué)者對DM患者行CE檢查的GTT及DGP是否是CE檢查胃滯留的危險因素進行了研究。Triantafyllou等[10]將行CE檢查的29例Ⅱ型DM患者作為對照組，進行了一項回顧性研究。發(fā)現(xiàn)Ⅱ型DM組GTT顯著長于非糖尿病組（P＜0.01），第一次報道了DM是延長GTT，降低全小腸檢查完成率的影響因素。一項前瞻性的對照研究通過對行CE檢查的DGP患者和無癥狀自愿體檢的志愿者兩組的GTT和SBTT進行分析，發(fā)現(xiàn)DGP組的GTT明顯長于對照組，SBTT也有所延長，但是組間GTT及SBTT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。

對DGP是否是CE檢查胃滯留的危險因素的研究結(jié)論相悖，可能是樣本量小，缺乏大樣本多中心研究來證實DM是否為CE檢查GTT延長、全小腸檢查未完成的危險因素。

1.2 腸道準備 國內(nèi)外研究均指出，在行CE檢查前需要進行腸道準備，但并沒有推薦具體采用何種腸道準備方法。近年來，國內(nèi)外也有許多針對是否進行腸道準備及采用何種腸道準備方法的報道。目前，主要是關(guān)于聚乙二醇腸道清潔劑的研究。Yang等[12]的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇能加速胃排空；排除一項高質(zhì)量研究后，聚乙二醇依然對胃排空時間表現(xiàn)出促進作用，從而縮短GTT。然而，另幾項網(wǎng)狀薈萃分析則發(fā)現(xiàn)，聚乙二醇組與節(jié)食組之間的GTT無顯著性差異[13-15]。以上薈萃分析結(jié)果不同，可能與選取的文章有關(guān)。針對腸道準備對GTT的影響目前仍存在爭議，尚需進一步證明。

1.3 其他原因 除以上原因外，24 h內(nèi)服用阿片類藥物、腹部手術(shù)史、年齡等也會顯著延長GTT[16-18]。而在一項對232例CE受檢者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)史不是CE胃內(nèi)滯留的危險因素[19]。因此，尚需進一步設(shè)計相關(guān)臨床試驗來證實腹部手術(shù)史對GTT的影響。

2 CE胃滯留的應(yīng)對措施

2.1 使用促胃腸動力藥 《中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》指出[20]，對于吞服1 h后CE尚未通過幽門者建議給予促胃腸動力藥；Rondnotti等[21]的研究也認為，CE胃內(nèi)滯留＞1.5 h即需要進行人工干預(yù)。

紅霉素也可引起高幅度的胃推進性收縮，從而加速胃排空[22]。Koomstra等[22]對行CE檢查的649例受檢者進行了對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅霉素組的GTT顯著低于多潘立酮組（P＜0.01）。目前也有許多關(guān)于促胃腸動力藥縮短GTT的研究。研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸莫沙必利、伊托必利、甲氧氯普胺均能顯著縮短GTT[19,23,24]。但對多潘立酮的研究仍存在爭議，陳霖等[18]對62例胃滯留的患者予以口服20 mg多潘立酮后，36例（58.1%）受檢者CE在3 h內(nèi)順利通過幽門進入十二指腸，完成了全小腸檢查，表明口服多潘立酮對部分因胃腸動力障礙而發(fā)生的CE胃內(nèi)滯留是有效的；而2017年的一項回顧性研究指出[25]，行CE檢查前口服20 mg多潘立酮延長了CE通過胃的時間。此外，在使用促胃腸動力藥前，應(yīng)充分考慮促胃腸動力藥對腸道蠕動是否有較大的促進作用，若對小腸蠕動促進作用較強，則容易使CE在小腸內(nèi)通過過快，而導(dǎo)致病灶部位不清晰或漏診。

2.2 改變患者體位 胃的形態(tài)、體積和位置的變異很大，主要取決于人體的體型、體位。由于右側(cè)臥位可以提高胃的排空，因此，臨床上多要求受檢者采取該體位。早在2008年，國內(nèi)就有研究者通過前瞻性隨機對照實驗證明，受檢者從吞服CE后即采取右側(cè)臥位直到CE通過幽門進入十二指腸可顯著縮短GTT[26]。但Pattullo等[27-28]的研究均表明，右側(cè)臥位對GTT的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與人種差異、胃形態(tài)及生活習(xí)慣等有關(guān)。所以，在考慮對患者采取何種體位時，應(yīng)嚴格查詢受檢者的胃鏡報告以及患者的飲食生活習(xí)慣等，以提出適宜的體位，從而縮短CE通過幽門進入十二指腸的時間，而不應(yīng)盲目對所有受檢者均采用某種體位。

2.3 胃鏡下送膠囊內(nèi)鏡 《中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》指出，圈套器或網(wǎng)籃等輔助裝置有助于完成特殊患者的膠囊內(nèi)鏡檢查[20]；國內(nèi)外的研究均表明，運用輔助裝置將滯留于胃內(nèi)的CE送入十二指腸以實現(xiàn)完整的小腸可視化，是一種安全且成功率高的方法[18,29-30]。但是，采用胃鏡干預(yù)存在以下不足：增加受檢者的痛苦；增加醫(yī)護人員的工作量；增加受檢者的經(jīng)濟負擔(dān)。由于大多數(shù)受檢者均能自主完成全小腸檢查，因而并無太大必要對受檢者過早進行胃鏡干預(yù)。應(yīng)在采取其他措施無果的情況下，再采用此方法。

3 展望

目前使用的小腸CE電池電量有限，因此，臨床上要在排除由于小腸疾病造成的全小腸檢查失敗的情況下，盡可能在CE的電池電量耗完前完成全小腸檢查。全小腸檢查不完全或其他各種原因引起的低質(zhì)量檢查會降低CE診斷的可靠度，導(dǎo)致不必要的檢查及費用產(chǎn)生，可能延誤病情和治療。因此，針對存在延長檢查時間的高?；颊?，采取何種方式提高受檢者全小腸檢查完成率及質(zhì)量，是以后研究的方向和重點。由于在減少GTT的策略上存在許多分歧，因此，尚需要設(shè)計更加嚴謹?shù)那罢靶噪S機對照試驗進一步驗證，以期最大發(fā)揮CE在小腸檢查中的應(yīng)用價值。