王安奎，杭 博，董大龍，郭 怡，聶 芳

婦科腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，臨床應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)后有較高的惡心嘔吐發(fā)生率[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)后，約有50%患者出現(xiàn)惡心嘔吐（PONV），多數(shù)患者認(rèn)為PONV較術(shù)后疼痛更難忍受[2]。PONV會(huì)造成患者不適感，也會(huì)引起面色蒼白、出汗、心率加速等變化。同時(shí)由于PONV可能會(huì)引起患者脫水、吸入性肺炎或電解質(zhì)紊亂，延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[3]，因此，降低術(shù)后PONV發(fā)生率非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，女性術(shù)后的PONV發(fā)生率高于男性；另有研究認(rèn)為，性激素可能參與了PONV的發(fā)生[5]，而不同月經(jīng)周期（卵泡期、排卵期及黃體期）女性的激素水平也會(huì)出現(xiàn)周期性變化，其是否會(huì)對PONV的發(fā)生產(chǎn)生影響研究較少。因此，筆者采用回顧性分析方法，分析了卵泡期、排卵期、黃體期行婦科腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后PONV的影響，以期為選擇合適時(shí)期行婦科腹腔鏡手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的78例擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者臨床資料，年齡 20～45（35.2±4.98）歲，均月經(jīng)周期規(guī)律，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕或哺乳期患者；近2個(gè)月使用過性激素藥物者；更年期婦女；戴曼月樂環(huán)；嚴(yán)重胃腸系統(tǒng)疾病者。根據(jù)患者末次月經(jīng)第1 d日期、月經(jīng)周期天數(shù)及手術(shù)日期不同分為3組：月經(jīng)第1～10 d為卵泡期（A組，28 例）、月經(jīng)第 11～17 d 為排卵期組（B 組，29 例）、月經(jīng)第18 d至月經(jīng)來潮為黃體期 （C組，31例）。3組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、腦電雙頻指數(shù)及動(dòng)脈氧氣分壓。麻醉誘導(dǎo)：均靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 μg/kg芬太尼、5 mg/kg阿曲庫銨及2 mg/kg丙泊酚，之后行氣管插管。麻醉維持：靶控輸注 4～8 mg/(kg.h)丙泊酚和 1～3 ng/ml芬太尼，間斷輸注順阿曲庫銨及芬太尼，維持BIS 40～60?？p皮時(shí)停止輸注丙泊酚。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。術(shù)畢待患者清醒后，拔出氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)前、術(shù)中均未給予止吐藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比3組術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)段的PONV發(fā)生率；（2）采用Acsil 80全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫儀（美國Chiron公司），于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前檢測3組血清性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）水平；（3）對比 3組術(shù)后芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，并作組間多重比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PONV發(fā)生率比較 在術(shù)后0～6 h，A組PONV發(fā)生率明顯低于B、C組 （P＜0.05），C組PONV發(fā)生率高于B組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；在術(shù)后 7～24 h，3組 PONV 發(fā)生率亦無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組性激素水平比較 術(shù)前B、C組FSH、LH、E2水平明顯高于 A 組（P＜0.05），而 B、C組間無顯著差異（P＞0.05）；C組P水平明顯高于 A、B組（P＜ 0.05），而 A、B 組間無顯著差異（P＞ 0.05）；3組T、PRL水平比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 3組芬太尼用量比較 A組術(shù)后使用芬太尼（900.5 ±95.6）μg，B 組 為 （935.9±98.5）μg，C 組 為（971.7±106.7）μg，C 組明顯高于 A、B 組，B 組顯著高于A組（P＜0.05）。

表13 組術(shù)后不同時(shí)間段PONV發(fā)生率比較［n（%）］

表23 組血清性激素水平比較

3 討論

與術(shù)后疼痛相比，術(shù)后PONV更令患者難以忍受，婦科腹腔鏡全麻手術(shù)后發(fā)生PONV機(jī)制目前尚不明確[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)體位、二氧化碳?xì)飧埂⑿g(shù)后使用阿片類藥物、吸入麻醉藥物、患者月經(jīng)周期等與此有關(guān)[7]。以往對于手術(shù)體位、二氧化碳?xì)飧?、術(shù)后使用阿片類藥物、吸入麻醉藥物等因素研究較多，而月經(jīng)周期對婦科腹腔鏡手術(shù)后PONV影響的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后0～6 h，A組PONV發(fā)生率明顯低于B、C組，C組PONV發(fā)生率高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后7～24 h，3組PONV發(fā)生率無顯著差異。表明卵泡期手術(shù)患者術(shù)后PONV發(fā)生率最低，而黃體期PONV發(fā)生率最高。目前一般認(rèn)為PONV的發(fā)生是由于化學(xué)感受器、前庭系統(tǒng)、大腦皮層等處的神經(jīng)沖動(dòng)，通過多種神經(jīng)遞質(zhì)將信息傳至延髓的嘔吐中樞，從而導(dǎo)致嘔吐的一系列反應(yīng)，與PONV發(fā)生有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括乙酰膽堿、阿片類、5-羥色胺等[8]。 有研究發(fā)現(xiàn)[9]，雌激素、孕激素等性激素為5-羥色胺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子，可抑制5-羥色胺再攝取抑制劑，增加5-羥色胺水平。表2數(shù)據(jù)顯示，黃體期時(shí)，患者的雌激素、孕激素水平均顯著高于卵泡期；黃體期患者的孕酮水平明顯高于排卵期，排卵期患者的FSH、LH、E2水平顯著高于卵泡期，因此，不同月經(jīng)周期患者腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生率的差異，可能與患者性激素水平的變化有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛容易引起PONV[10]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，C組術(shù)后芬太尼用量顯高于A、B組，B組顯著高于A組，表明黃體期使用芬太尼劑量最高，排卵期次之，卵泡期最低，可能與C組的孕酮水平最高有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，黃體期雌激素、孕激素水平升高，會(huì)增加患者的疼痛敏感性，從而增加了黃體期及排卵期患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物芬太尼的使用劑量。而芬太尼為阿片類藥物，因此，可能也是增加PONV發(fā)生率原因之一[11-12]。

綜上所述，在月經(jīng)卵泡期行婦科腹腔鏡手術(shù)，患者體內(nèi)性激素水平較低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物芬太尼使用劑量較少，會(huì)降低術(shù)后PONV的發(fā)生率。但本研究僅根據(jù)月經(jīng)周期天數(shù)及手術(shù)日期來確定不同月經(jīng)周期及分組，存在一定偏差；且樣本量較少，在一定程度上可能影響研究結(jié)果，有待進(jìn)一步大樣本量的驗(yàn)證。