康啟源，張輝，畢航，李穎毅，劉雙寧

(寶雞市人民醫(yī)院泌尿外科，寶雞 721000)

輸尿管上段結石(upper ureteral calculi，UUC)是泌尿外科常見的結石類型，可導致絞痛和血尿等癥狀，若不及時治療，多可引起腎積水，甚至腎功能衰竭和尿毒癥，嚴重影響患者的身體健康[1]。目前，輸尿管鏡下碎石術是UUC的主要治療方法，其操作簡單、創(chuàng)傷刺激小、療效確切，已取代開發(fā)性術式并成為首選，臨床常用術式有鈥激光碎石術(holmium laser lithotripsy，HLL)和氣壓彈道碎石術(pneumatic lithotripsy，PL)，但選擇哪種術式尚無統(tǒng)一標準[2，3]。為此本研究通過比較輸尿管鏡下HLL與PL治療老年UUC患者的應激反應及碎石效果，以期為老年UUC患者術式的選擇提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2016年6月至2018年6月寶雞市人民醫(yī)院泌尿外科老年UUC患者100例，隨機數表法分為HLL組和PL組，每組50例。納入標準：(1)臨床癥狀、病史、鏡檢、實驗室和術中檢查證實為UUC；(2)最大結石直徑<20 mm，單側發(fā)病；(3)無精神疾病史、年齡60～80歲。排除標準：(1)有輸尿管狹窄、穿孔/撕脫、先天性畸形等；(2)妊娠期、哺乳期女性；(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病；(4)就診前1個月曾使用鎮(zhèn)痛、糖皮質激素、免疫藥物。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)術前準備：HLL組和PL組患者均采取側臥體位，由同一組醫(yī)務人員給予消毒鋪巾、羅哌卡因復合舒芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉，生理鹽水灌注下插入約1.8 cm斑馬導絲至輸尿管中，通過德國Wolf F 8.0/9.8輸尿管鏡將F5輸尿管導管逆行插入患側輸尿管至腎盂并固定導管遠端，置入F5輸尿管支架至腎集合系統(tǒng)(期間注意避免傷及患者尿道)，導絲引導下繼續(xù)緩慢推鏡直至結石部位，退出斑馬導絲。(2)術中碎石：HLL組患者通過輸尿管鏡將鈥激光光纖(能量100%，頻率16 Hz，瑞柯恩SRM-H100W鈥激光機，上海)置入至結石部位，鏡下從結石部位邊緣開始碎石；PL組患者通過輸尿管鏡將碎石機氣壓彈道碎石探頭(能量100%，頻率7 Hz，EMS，瑞士)置入至結石部位，鏡下從結石部位邊緣開始碎石。(3)術畢處理：2組患者碎石后常規(guī)反復探查，結石需碎至直徑<3 mm，吸出結石，確認結石取盡后常規(guī)留置F5 D-J管(術后2～4周拔除)和F16或F18硅膠腎造瘺管(術后7 d拔除)引流，固定并外接引流袋，退出器械，縫合并抗感染治療等。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術情況、碎石效果、應激反應和并發(fā)癥情況。(1)手術情況：觀察和記錄術中出血量和手術、碎石和住院時間等。(2)碎石效果：觀察和記錄一次碎石成功、結石取凈患者的比例[4，5]。(3)應激反應：術前和術后1 d抽取外周靜脈血3 ml置入無菌試管中，試劑盒均購自上海通蔚試劑有限公司，分離血清(3 000轉/min，10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質醇(cortisol，Cor)和促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropin hormone，ACTH)水平。(4)并發(fā)癥：記錄患者輸尿管黏膜損傷、感染、尿道口滲血、肉眼血尿等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、結石數量和直徑等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者手術情況比較

HLL組患者術中出血量和手術、碎石及住院時間明顯低于PL組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者碎石效果比較

HLL組相比PL組患者一次碎石成功率[100%(50/50)vs88%(44/50),P=0.012]和結石取凈率[96%(48/50)vs84%(42/50)，P=0.046]提高，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 2組患者Cor和ACTH水平比較

HLL組和PL組患者術前Cor和ACTH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HLL組患者術后Cor和ACTH水平明顯低于PL組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.5 2組患者并發(fā)癥比較

HLL組患者感染1例，尿道口滲血1例，肉眼血尿1例，PL組患者輸尿管黏膜損傷1例，感染2例，尿道口滲血3例，肉眼血尿4例，HLL組相比PL組患者并發(fā)癥發(fā)生率減低[6%(3/50)vs20%(10/50)]，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.037)。

表1 2組患者基線資料比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy; BMI: body mass index.

表2 2組患者手術情況比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy.

表3 2組患者Cor和ACTH水平比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy; Cor: cortisol; ACTH: adrenocorticotropin.

3 討 論

UUC是臨床常見的尿路疾病，多由腎內結石形成后進入輸尿管上段所致，其治療的關鍵在于及時有效地去除結石以解除輸尿管梗阻，常通過手術取出結石[4，5]。隨著腔內和內鏡技術的發(fā)展與成熟，輸尿管鏡下碎石術治療UUC得到了很大的發(fā)展，鏡下通過激光、超聲等碎石工具可有效擊碎結石，且微創(chuàng)、安全和有效[6，7]。多數研究報道UUC碎石術中，碎石操作不可避免地會對患者造成損傷而引起劇烈的應激反應，尤其老年患者身體機能差，其應激反應更劇烈，從而導致其術后康復慢[8，9]。

輸尿管鏡下PL是臨床常用的術式，其通過壓縮氣體產生足夠的能量撞擊結石而使結石發(fā)生解體，具有良好的療效[10，11]。而輸尿管鏡下HLL是一種激光碎石方法，它是通過鈥被激活瞬間產生的高能脈沖式固體激光使結石中及表面水分膨脹和汽化而使結石碎裂，具有對人體組織穿透深度淺、損傷小等優(yōu)點[12，13]。本研究結果表明HLL組患者術中出血量、手術、碎石及住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PL組患者，術后Cor和ACTH水平也明顯低于PL組患者，分析原因可能是由于輸尿管鏡下PL主要是通過壓縮氣體產生能量撞擊結石以獲得碎石效果，會對結石產生較大的機械推力，易使結石移位并損傷周圍輸尿管組織，因而對老年UUC患者產生較大的手術創(chuàng)傷，應激反應劇烈，并增加患者輸尿管黏膜損傷、感染、尿道口滲血和肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生，術后康復時間延長。而輸尿管鏡下HLL治療主要通過鈥高能脈沖式固體激光的光熱效應和氣泡空化作用獲得碎石效果，機械推動結石不明顯，且能量較集中，能在有效擊碎結石下盡量減少結石移位和周圍輸尿管組織損傷，故手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且對患者的刺激小。Cor是一種腎上腺皮質激素，壓力狀態(tài)下可維持機體的正常生理機能。ACTH是一種腦垂前葉分泌的激素，主要作用于腎上腺皮質束狀帶而刺激糖皮質激素分泌，二者直接參與機體創(chuàng)傷應激[14，15]。本研究也表明HLL相比PL治療術后Cor和ACTH水平較低，有助于患者術后的身體康復。

本研究表明HLL組患者一次碎石成功率和結石取凈率明顯高于PL組患者，此結果與廖尚范等[12]和杜紅兵等[13]研究基本一致，表明輸尿管鏡下HLL對老年UUC患者具有更良好的碎石效果?？赡苁怯捎赑L撞擊結石的方式易導致部分結石不能有效碎裂，且易使結石發(fā)生移位，尤其結石易退回腎臟，從而影響碎石效果，需多次碎石甚至殘留結石。而HLL治療較集中且能夠較好地控制結石不發(fā)生明顯移位，從而碎石效果更良好。此外，輸尿管鏡下HLL或PL治療UUC過程中，需注意應準確地將輸尿管鏡送入輸尿管腔，保證視野清晰并避免傷及尿道，以保證準確地進行碎石操作，且碎石后應反復探查，擊碎的結石應<3 mm，確認結石取盡，以保障碎石效果。

綜上所述，相比PL，輸尿管鏡下HLL可有效減少老年UUC患者手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥及應激反應，有利于患者術后康復，且具有良好的碎石效果，值得臨床推廣。本研究也存在一定局限性，受時間所限未對患者的遠期療效(復發(fā))隨訪，且納入病例數較少，今后將進一步研究。