徐紅軍，王憲成，陳燦林，郝小軍，郭本豐

江蘇省寶應縣第二人民醫(yī)院腔鏡中心，江蘇寶應 225800

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在我國基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展、普及，作為治療結(jié)石性膽囊炎治療的金標準。隨著技術(shù)的不斷進步，手術(shù)適應證也在不斷擴大，但是其術(shù)后的眾多并發(fā)癥并未完全得到有效的控制，而且有些并發(fā)癥后果往往還比較嚴重[1]。該院2008年1月—2017年12月10年來共施行LC4051例，發(fā)生出血、膽道、腸管損傷等嚴重并發(fā)癥16例，發(fā)生率0.39%。現(xiàn)將這些病例的診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例中男6例，女10例，年齡18～76歲，平均52.8歲。慢性結(jié)石性膽囊炎7例，急性結(jié)石性膽囊炎或慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作9例。

1.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后發(fā)生出血4例（急、慢性結(jié)石性膽囊炎各2例），術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷4例（急、慢性結(jié)石性膽囊炎各2例），十二指腸損傷3例（急、慢性膽囊炎分別為2例、1例），術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎5例（急、慢性膽囊炎分別為3例、2例）。

1.3 治療措施

4例出血均發(fā)生在術(shù)后24～36 h內(nèi)，2例腹腔引流管24 h引流量分別為380 mL和460 mL,并有新鮮血液繼續(xù)引出。另2例術(shù)后16 h和36 h出現(xiàn)低血壓，腹部隆起和切口溢血，均再次腹腔鏡探查。術(shù)中清除血塊后可見2例為膽囊動脈1例為膽囊床肝內(nèi)動脈穿支殘端活動性出血，另1例未能確定具體出血來源，平均出血（556.5±118.5）mL。3例動脈出血予以施夾、縫合或電凝止血，1例未見活動性出血，創(chuàng)面施以止血材料觀察30 min無滲血，置引流管。慢性膽囊炎病例術(shù)中膽總管部分損傷（電鉤鉤破0.3 cm）的1例和十二指腸損傷（分破0.5 cm）的1例作了鏡下縫合修補（膽管損傷的1例加作T管引流），另1例膽總管完全橫斷轉(zhuǎn)腹對端吻合、T管引流。急性膽囊炎病例術(shù)中膽總管近完全橫斷和肝總管完全橫斷各1例，均轉(zhuǎn)腹作對端吻合T管引流；十二指腸損傷的2例均在分離膽囊粘連時致其形成0.5 cm和1.0 cm的撕裂，均轉(zhuǎn)腹修補。術(shù)后因發(fā)生膽汁性腹膜炎再手術(shù)5例，4例于術(shù)后36～120 h剖腹探查，其中膽囊管殘端漏2例（急慢性膽囊炎病例各1例），作結(jié)扎、縫扎；膽總管部分損傷1例 （慢性膽囊炎病例），作膽總管修補、T管引流，肝總管大部損傷1例（急性膽囊炎病例）作膽管空腸Roux-Y吻合，另1例急性膽囊炎病例術(shù)后第5天作了ERCP鼻膽管引流4周。

2 結(jié)果

4例術(shù)后出血經(jīng)再次腹腔鏡探查止血后，未再出血。共計有12例十二指腸與膽管損傷，經(jīng)上述方法處理后，行剖腹探查的9例2例發(fā)生切口感染。T管留置時間，6個月2例，9個月6例，12個月1例。平均住院（24.8±6.4）d。 隨訪 1～8 年，平均（45.3±9.2）個月，未有反復性腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，恢復良好。

3 討論

3.1 重視術(shù)前評估，做到心中有數(shù)

結(jié)石性膽囊炎的患者病史可數(shù)小時至數(shù)十年，癥狀輕重不等，經(jīng)過復雜多變，個體差異懸殊，即便臨床表現(xiàn)典型，LC適應證明確，充分的術(shù)前評估也不可輕視、或缺?；颊叩哪挲g與體型等一般狀況，病史的長短，發(fā)作的程度、頻次和持續(xù)時間，診療的措施和經(jīng)過，有無并發(fā)癥和合并癥等情況術(shù)前必須詳盡了解。特別是該次入院時是否發(fā)作，以及發(fā)作的時長、輕重，是否伴有發(fā)熱、腹膜炎體征等情況。實驗室檢查結(jié)果和影像學資料術(shù)前必須認真研讀，主要是了解結(jié)石的數(shù)量、大小和部位，膽囊的大小、壁的厚度和水腫程度，與周圍組織的關聯(lián)情況，肝外膽管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與走行等，以利于再次明確診斷，排除膽道、胰腺和其他腹部疾病，判斷膽囊炎癥的嚴重程度，確定具體的手術(shù)時機，預見手術(shù)的難度，防范出血、損傷以及制定替代的治療措施等，這些必要的術(shù)前評估有極為重要的指導作用，可明顯的降低手術(shù)風險[2]。LC術(shù)后嚴重損傷的發(fā)生率，孫韶龍等[8]報道為0.6%，王瑞官等[4]報道為0.5%，該組為0.39%，與國內(nèi)多數(shù)作者報道相仿，這與重視術(shù)前風險評估密切相關。

3.2 規(guī)范術(shù)中操作，切忌盲目自信

結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率高，一般醫(yī)生在具備熟練開腹膽囊切除術(shù)的基礎上，經(jīng)過幾十例的訓練就能比較容易的掌握LC的操作。隨著手術(shù)數(shù)量的增加，對LC的認識逐漸提高，臨床經(jīng)驗也不斷豐富，技術(shù)操作也越趨嫻熟。然而，由于手術(shù)數(shù)量較大，診療過程和手術(shù)操作也相對簡單和程序化，臨床醫(yī)生容易粗心大意、驕傲自滿?；仡櫺g(shù)后出血的病例，再次探查大多為動脈性出血，部分視頻回看是在沒能識別或分離出血管，簡單誤判為增厚、水腫的瘢痕組織而進行了大塊組織的電鉤離斷，明顯為處理不當，沒有仔細的進行分離、施夾、結(jié)扎等措施。該組2例出血和3例膽管損傷的情況即便如此。膽囊動脈的解剖變異較多，術(shù)中的牽拉，麻醉期間的低血壓等也會使之痙攣變細，這些因素都可能造成術(shù)中誤判，而且電鉤離斷組織時出血不明顯而不會被術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此，操作必須認真、細致、規(guī)范。對于直徑大于2 mm的血管，即便膽囊床的較大穿支也應當可靠處理。在術(shù)中發(fā)生膽管損傷的4例中，其中2例為慢性結(jié)石性膽囊炎患者，手術(shù)經(jīng)過簡單，操作很快，1例在分離、施夾、切斷“膽囊管”后即發(fā)現(xiàn)膽汁不斷流出，進一步辨認為膽總管橫斷，開腹行對端吻合、T管引流。另1例過于貼近膽總管電鉤分離使之損傷。另外有1例分離膽囊與網(wǎng)膜粘連，對網(wǎng)膜出血止血時誤夾了部分橫結(jié)腸壁，幸好未出現(xiàn)損傷性后果。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅僅是操作不當，很大程度上與操作者職業(yè)素質(zhì)，工作作風有關。術(shù)前既對患者的總體評估不足，術(shù)中也思想上麻痹，警惕性松懈，缺乏耐心、細心，疏于觀察、辨認，對組織、結(jié)構(gòu)的性質(zhì)過于武斷，草率處置，盲目追求速度，過度自信自己的技術(shù)，終究釀成了嚴重的后果。

3.3 以解除癥狀為主要目的，保證手術(shù)安全

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，導致炎癥反復發(fā)作的結(jié)石基本上都嵌頓在壺腹部和膽囊管，使得該部位與周圍組織尤其是肝門部和十二指腸、橫結(jié)腸形成范圍、程度不一的粘連，這樣就失去了肝臟面的正常解剖結(jié)構(gòu)，使得臟器不易辨認，分離沒有層次，甚至于無從下手。此時術(shù)者必須沉著、冷靜，要有足夠的耐心和毅力，同時本著便捷、安全的理念，心中要備有預案。一般先于膽囊底部分離，遵循“寧破膽囊，忽傷組織”的原則，遠離膽管、腸管而緊貼膽囊進行分離。保持術(shù)野的清晰，切忌心中無底的不確定性分離，組織不可過度牽拉而撕裂，粘連嚴重的部位要在膽囊漿膜下剝離。該文有1例膽囊與十二指腸粘連就是在漿膜面分離時導致的十二指腸撕裂。粘連致密、相對固定、質(zhì)地較硬的部位往往是損傷發(fā)生的主要部位，可先于其周圍分離，以便于觀察、判斷和妥善處理。對于肝門部冰凍樣粘連，如不能確切的安全操作，可切開膽囊，取出結(jié)石，行膽囊大部切除，縫合膽囊壺腹，腹腔引流，這樣基本達到解除癥狀，又保證了手術(shù)安全。在全組4 051病例中，急性或壓急性膽囊炎1 178例，其中的205例行膽囊大部切除，占17.4%。經(jīng)過觀察，這些患者術(shù)后很少有所謂的殘余小膽囊，或結(jié)石復發(fā)并出現(xiàn)癥狀[3-5]。

3.4 冷靜對待困局，及時果斷轉(zhuǎn)腹

雖然LC的適應證在不斷擴大，發(fā)病數(shù)天至十余天的急性期病例也多能安全手術(shù)，越來越多的報道也認為這并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，對伴有下列情況者還是謹慎手術(shù)為宜：伴有發(fā)熱，腹部體征顯著，白細胞大于12.0×109/L，影像學膽囊壁厚大于5 mm，周圍組織有滲出，水腫等情況，青壯年炎癥與抗炎癥反應劇烈，尤其男性患者，以及伴有糖尿病、肝硬化的患者，LC的風險還是比較大，發(fā)生出血、臟器損傷的機會會明顯增加，我們的病例也是如此。因此，急性期病例的手術(shù)適應證還是適當從嚴。該組16例，其中9例即是急性膽囊炎，相對慢性病例其并發(fā)癥發(fā)生率仍然為高，與多數(shù)術(shù)者相同[6-7]。如果術(shù)中遇到困難，必須要有耐心、細心，先易后難，循序漸進。牢記LC只是治療膽囊炎的一種手術(shù)方式，不能一味強調(diào)微創(chuàng)，當手術(shù)失去方向，不能明晰組織結(jié)構(gòu)，進展困難時，要冷靜地意識到繼續(xù)進行可能冒有極大的風險，應該在損傷發(fā)生前果斷的轉(zhuǎn)腹。因為一旦損傷業(yè)已發(fā)生，開腹只是被迫，對損傷的處理和由此產(chǎn)生的病理過程所造成患者的傷害，要遠遠大于開腹創(chuàng)傷的本身。這方面的教訓也極為深刻。開腹不是技術(shù)上的欠缺，也不是LC的失敗，開腹恰恰是LC的基礎和保障。

3.5 正視術(shù)后情況，不可回避等待

無論術(shù)中情況如何簡單，進行如何順利，術(shù)后密切的觀察也不可輕視。生命體征和患者的自覺癥狀必須高度重視，應及時查看和檢查。引流液的性狀和量可基本判斷有無出血、膽漏及其程度。如果患者的全身癥狀不重，引流量也少，可以繼續(xù)觀察。如果有劇烈的腹痛、發(fā)熱和腹膜炎體征，并逐漸加重，即使引流量不多（多為引流不暢），也需要進一步檢查。MRCP對膽管損傷的診斷價值較高，對膽管損傷較小，腹膜炎較輕的病例還可同時進行鼻膽管引流[8-9]。而免于開腹處理。出于對術(shù)后并發(fā)癥的顧忌，術(shù)者往往不能正視術(shù)后所發(fā)生的情況，總是回避或不愿接受業(yè)已存在的事實，采取觀望保守的處理措施，以期待病情的好轉(zhuǎn)。如此的局面可能會造成病情的進一步惡化，處理上也更為棘手和困難，后果可能更為嚴重。太多的臨床病例告誡我們，LC一旦出現(xiàn)并發(fā)癥情況，往往比較嚴重。該組術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的5例，有3例情況就是如此，因過分等待觀察而致處理困難，病程遷延，所幸恢復尚好。因此，臨床醫(yī)生必須要有誠懇的工作態(tài)度，客觀地認識自己的能力，勇敢地面對發(fā)生的事實，結(jié)合自身的技術(shù)和本單位的設備、水平，果斷地做出下一步處理的抉擇，盡量使不良后果減少到最小的程度。

作為膽道手術(shù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)無時無刻都可能存在極大的風險，稍有疏忽，便成陷阱[10]。作為臨床醫(yī)生應當不斷學習，不斷提升技術(shù)水平。態(tài)度要誠懇，作風要細膩，遇事冷靜，敢于面對，處置果斷。切記莫過于自身技術(shù)的自信，不可心存不確切操作后的僥幸，否則往往導致后果的不幸。