劉麗紅 ，孟美芬 ，孫林利 ，王慧 ，程雨虹 ，朱旭紅

1.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南昆明 650101；2.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科，云南昆明 650101

嚴(yán)重組織缺損創(chuàng)面在燒傷科多屬Ⅳ度燒傷。Ⅳ度燒傷是指燒傷深及肌肉、骨骼甚至內(nèi)臟器官，創(chuàng)面修復(fù)依賴于手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行截肢。燒傷部分組織壞死呈漸進(jìn)性，徹底清創(chuàng)比較困難。在單純植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療過程中，常因清創(chuàng)不徹底，引起血運障礙、導(dǎo)致壞死組織積聚發(fā)生感染，引起皮片或皮瓣壞死，患者常常需要進(jìn)行多次手術(shù)，不僅治療周期長、治療費用高，而且增加患者的痛苦[1]。VSD負(fù)壓封閉吸引技術(shù)是一種全新的處理創(chuàng)面和用于深部引流的治療方法。其優(yōu)勢在于能夠利用負(fù)壓吸引將創(chuàng)面、腔隙的壞死組織及分泌物徹底清除干凈，是外科治療技術(shù)的革新適用于骨髓炎、大面積的撕脫傷等難治性疾病，均取得較好治療效果，隨著VSD負(fù)壓吸引技術(shù)的更新與推進(jìn)，現(xiàn)已被應(yīng)用于多種慢性難治性創(chuàng)面中的治療，并取得良好效果，但在燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用近年來才得到關(guān)注[2]。該文以負(fù)壓封閉吸引技術(shù)在燒傷后嚴(yán)重組織缺損創(chuàng)面中的護(hù)理為研究內(nèi)容，旨在探討相關(guān)成果為臨床燒傷科應(yīng)用此技術(shù)提供有力的科學(xué)理論依據(jù)，研究對象選取該院燒傷科2017年5月—2018年5月之間收治30例燒傷后嚴(yán)重組織缺損患者，徹底清創(chuàng)后進(jìn)行VSD負(fù)壓封閉吸引治療，治療同時實施有效護(hù)理措施，取得較理想效果，現(xiàn)將具體情況進(jìn)行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取該院燒傷科收治30例燒傷后嚴(yán)重組織缺損患者，該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，可開展具體內(nèi)容。治療人員已充分向所有患者闡述該研究目的、內(nèi)容、流程、注意事項等項目，所有患者同意參與并在《知情同意書》上簽字。30例患者；男性21例，女性9例。年齡最小者21歲，年齡最大者60歲，平均年齡為（43.4著±5.89）歲。疾病分類：火焰燒傷患者6例，熱壓傷患者10例，電擊傷患者11例，高溫液體燙傷患者3例。燒傷面積及分期：燒傷總面積為2%～15%TBSA,平均燒傷總面積為5.8%TBSA,傷后均為Ⅳ度燒傷。該次研究均已排除血液系統(tǒng)疾病及凝血異?；颊摺⑾忍煨孕呐K病患者、重大臟器疾病患者、精神及智力異?；颊叩龋谢颊咝詣e分布比例、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可順利開展。

1.2 研究方法

1.2.1 治療 I期清創(chuàng)將壞死組織和異物徹底清除，然后進(jìn)行充分止血。清創(chuàng)和止血徹底后，使用0.9%氯化鈉溶液將周圍血污擦拭干凈。敷料型號應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小而定，型號選定后整個創(chuàng)面和敷料均用生物半透膜進(jìn)行封閉，封閉范圍不得小于創(chuàng)緣皮膚。中心負(fù)壓吸引接口與引流管進(jìn)行連接，將負(fù)壓水平維持在0.01～0.02 kPa。7～10 d后拆除負(fù)壓引流裝置[3]，創(chuàng)面見新鮮肉芽組織生長者對其實行二次游離植皮或皮瓣移植術(shù)等。創(chuàng)面愈合不良者繼續(xù)負(fù)壓封閉吸引治療，直至見新鮮肉芽組織長出。

1.2.2 護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：①常規(guī)護(hù)理：完善術(shù)前相關(guān)檢查及治療，檢測患者呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征，必要時可上心電監(jiān)護(hù)。②心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士用溫和的語氣和患者進(jìn)行交談,了解其心理狀態(tài),有無焦慮、恐懼及緊張情緒。交談過程中要關(guān)心體貼患者，耐心聆聽患者的傾訴，使患者切身感受到來自護(hù)理人員的關(guān)心。把握患者對燒傷相關(guān)知識的了解,了解患者目前抑郁、焦慮或恐懼心理產(chǎn)生的根源和急需解決的心理問題，幫助解決其焦慮、恐懼及緊張情緒。另外護(hù)理人員應(yīng)對患者家屬進(jìn)行安慰，通過安撫等肢體語言或交流等方式進(jìn)行寬慰，可以從疾病治療等方面講解，鼓勵患者家屬建立自信心，支持患者治療康復(fù)，并叮囑患者家屬不可進(jìn)行過激言語。

（2）術(shù)后護(hù)理：①密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、心率等的生命體征。②患肢護(hù)理：術(shù)后要叮囑患者保持臥床休息，禁止下床活動，并且使患者的患肢處于功能位，對患肢肢端末梢血液循環(huán)情況及皮膚的溫度、顏色變化進(jìn)行密切觀察。③心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士定期為患者及家屬進(jìn)行健康宣教活動，及時了解心理狀態(tài)，消除患者對治療效果的顧慮及擔(dān)憂，減輕心理壓力，提高患者治療的依從性，從而保證治療成功率[4]④負(fù)壓封閉引流的護(hù)理：觀察VSD敷料是否塌陷，引流管管型是否有效，有無新鮮血液吸出，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及氣味。如出現(xiàn)有大量血液引出時，應(yīng)考慮有活動性出血，立即停止治療，并將具體情況向主管醫(yī)生進(jìn)行匯報，分析出血原因的同時制定出合理的處理方案。避免引流管出現(xiàn)扭曲、打折、受壓的情況，實時觀察引流管通暢情況，防止引流管堵塞。確保引流管接口處固定牢固，無松動，引流管每天更換1次，錯作過程中始終遵循無菌原則。如發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，立即通知醫(yī)生及時處理。保持負(fù)壓在0.01～0.02 kPa[5]，過大容易導(dǎo)致淋巴液大量流出，對機體血液循環(huán)造成不良影響，進(jìn)而延遲創(chuàng)面愈合；過小則會造成引流液積聚在新鮮創(chuàng)面上，從而影響創(chuàng)面的清潔，減緩了創(chuàng)面的愈合。⑤飲食健康指導(dǎo)：由專門的營養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員制定健康科學(xué)的食譜，指導(dǎo)患者給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，保障患者每日定量攝入必須的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，高營養(yǎng)飲食能使患者的創(chuàng)面加速修復(fù)和再生，還能夠補充機體所需的血漿蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)。定期對患者血清鈣、鉀、鈉、氯進(jìn)行檢測，預(yù)防低鉀血癥，患者一旦出現(xiàn)心律不齊、惡心嘔吐、肌肉震顫等癥狀必須重視，及時上報治療醫(yī)師并采取應(yīng)對措施，嚴(yán)防低鉀導(dǎo)致房顫、室顫風(fēng)險。⑥皮膚護(hù)理：定期清理患者健康皮膚，指導(dǎo)患者定時更換體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。另一方面，經(jīng)常更換體位，防止引流管被壓或彎折[6]，并注意引流液體有無變化。⑦康復(fù)指導(dǎo)：功能鍛煉主要以理療和按摩為主，康復(fù)師及護(hù)理人員可將功能鍛煉核心向患者及家屬講解，使其配合治療，防止患者因長時間臥床而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等[7]，康復(fù)師定期為患者進(jìn)行按摩和理療。告訴患者在下床活動時，要注意引流管的正常轉(zhuǎn)運，避免出現(xiàn)受壓彎折等情況。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理后臨床效果情況

經(jīng)過負(fù)壓封閉引流護(hù)理后，30例燒傷患者中，一期愈合的患者總共有14例，約占46.67%；二期愈合的患者總共有15例，約占50.00%。

2.2 患者創(chuàng)傷愈合時間以及換藥次數(shù)

經(jīng)過護(hù)理，患者的平均創(chuàng)傷愈合時間（27.3±6.1）d，換藥次數(shù)（13.2±5.7）次，患者燒傷創(chuàng)面可見大量新鮮肉芽組織。行游離植皮或皮瓣移植術(shù)后傷面愈合良好。

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)首次被應(yīng)用于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后各種并發(fā)癥的預(yù)防是于1952年Raffel提出的。之后隨著國內(nèi)外研究的深入，負(fù)壓封閉引流技術(shù)已被證實可用于輔助治療多種皮膚和軟組織缺損[8-9]。VSD技術(shù)是1992年由Fleischmannn等提出，其促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)機制有如下方面：①治療創(chuàng)面時，發(fā)生了雙向受力和雙向移位，使得受正壓組織內(nèi)的血液加速向受負(fù)壓的組織內(nèi)流動，導(dǎo)致創(chuàng)面血液循環(huán)的加速，并因此促進(jìn)肉芽生長[10]。②可促進(jìn)淋巴細(xì)胞浸潤消退、修復(fù)期收縮性纖維合成和增生期膠原[11]。③根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)機構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)[12]發(fā)現(xiàn)，VSD是最為有效的負(fù)壓封閉引流技術(shù)，可抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染擴散、毒素吸收，加速感染創(chuàng)面愈合，在研究中提及該技術(shù)應(yīng)用后，119例患者治愈率達(dá)到70.59%，總有效率95.80%，可見負(fù)壓封閉引流技術(shù)確實有非常好的治療效果。該研究結(jié)束時，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：將負(fù)壓封閉引流技術(shù)與適當(dāng)護(hù)理結(jié)合共同應(yīng)用在燒傷患者治療中，發(fā)現(xiàn)一期愈合與二期愈合達(dá)到46.67%、50.00%，這也與上述學(xué)者的研究成果相類似。

VSD優(yōu)勢較多：①療程一般為7～10 d，無需每日換藥，減少了醫(yī)務(wù)人員工作量和換藥次數(shù)；②VAD能夠減輕患者因頻繁換藥產(chǎn)生的痛苦，從而會導(dǎo)致其不良心理情緒，如恐懼、焦慮、抑郁等。降低患者治療的依從性，影響創(chuàng)面的愈合；③縮短了創(chuàng)面愈合時間④縮短住院時間；⑤全方位引流、引流區(qū)零積聚；⑥半透膜有良好的防水性及通透性，避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生；⑦使用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)可提高創(chuàng)面對外來細(xì)菌侵入的防御能力，降低創(chuàng)面感染率，同時有利于促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合，避免了創(chuàng)面感染后異味的散出，進(jìn)而保證了病房內(nèi)無異味，能使患者感到更加舒適；⑧該技術(shù)的應(yīng)用有利于保持床單元整潔，避免了污染床單元的頻繁更換，降低了工作量，大大節(jié)省了護(hù)理人員的時間，為科室節(jié)省成本。

在應(yīng)用VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)同時要注意其禁忌證，對懷疑有厭氧菌感染的傷口、癌性病灶及活動性出血創(chuàng)面[13]，應(yīng)進(jìn)行精確檢查后再實施治療，不可隨意應(yīng)用，以免加重病情。

綜上所述，燒傷后嚴(yán)重組織缺損創(chuàng)的患者應(yīng)用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)，并實施護(hù)理干預(yù)措施，不僅對治療效果有提高的作用，而且改善患者的心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度，值得臨床進(jìn)步一推廣。