倪爭艷

江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215006

壺腹部周圍癌腫瘤起源于胰頭及其鉤突、膽總管末端、Vater壺腹、十二指腸乳頭[1]。LPD(Laparoscopic Pancreatico Duodenectomy)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，胰頭、膽總管、膽囊及空腸均為其手術(shù)切除范圍，創(chuàng)傷大，同時需要對膽囊、胰腺、胃腸的連續(xù)性進行恢復(fù)[2]，術(shù)后胃腸功能改變致患者營養(yǎng)失衡，消化激素失衡及胰腺內(nèi)分泌功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[3]。該研究對該院2016年4月—2018年4月34例壺腹部周圍腫瘤行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者進行回顧性分析，探討優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用于LPD圍手術(shù)期，對于提高患者生活質(zhì)量及滿意度，預(yù)防及減少并發(fā)癥的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院34例壺腹部周圍腫瘤行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者。該次實驗中所有患者均已被詳細告知實驗內(nèi)容，自愿參與該次實驗，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。其中男17例，女17例，年齡在26～88歲，平均年齡（62.88±12.94）歲，其中包括壺腹部腺體增生伴輕度不典型增生1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤3例，膽總管狹窄1例，胃腸道（十二指腸）間質(zhì)瘤1例，胰腺漿液性微囊腺瘤2例，胰腺良性腫物伴胰腺壞死1例，胰腺體部囊腫 慢性胰腺炎伴胰管擴張1例，壺腹部癌7例，胰頭癌7例，十二指腸癌5例，膽總管下段癌3例，膽總管中下段腺癌伴膽囊癌1例。

1.2 治療方法

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)加腸系膜上靜脈部分切除加人工血管吻合術(shù)；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)加腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)。

2 護理

根據(jù)患者文化程度實施個性化的人文護理，制定優(yōu)質(zhì)護理實施方案，通過及時的溝通交流提升護理質(zhì)量[4]。1名床位護士負責(zé)6～9張床位，為1小組，每組設(shè)立移動護理車，安置于病房附近，提升護理效率。設(shè)立1名10年以上工作經(jīng)驗的護理骨干或?qū)？谱o士作為組長，負責(zé)檢查，督促，指導(dǎo)工作。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院護理 入院后熱情接待，測量生命體征，身高，體重，詢問現(xiàn)病史、家族史、既往史、過敏史及飲食、休息、睡眠、排泄、嗜好，如有過敏史除了在床頭卡上用紅筆注明外，再懸掛醒目標志，重點予以心理護理，注重與患者地有效溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，同病室病友，關(guān)注患者的社會支持系統(tǒng)，介紹床位醫(yī)生和護士，消除患者的陌生感，減輕焦慮。

2.1.2 營養(yǎng)支持 指導(dǎo)進食高蛋白、軟爛、易消化食物，避免辛辣刺激、堅硬食物，低蛋白血癥，凝血異常者遵醫(yī)囑予以人血白蛋白、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物靜脈支持治療，消瘦食欲差的患者可予以氨基酸、脂肪乳靜脈支持。

2.1.3 皮膚護理 部分患者因直接膽紅素、間接膽紅素的升高，出現(xiàn)皮膚、鞏膜、尿液黃染，有的還伴有瘙癢，此時患者會因為各種不適而煩躁不安，應(yīng)做好解釋安慰工作，同時予修建指甲，囑患者勿抓繞，可用輕輕拍打的方法止癢，用溫水不用燙水，避免使用粗糙的毛巾和肥皂、沐浴液等。遵醫(yī)囑靜脈輸注減黃保肝的藥物。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后回室，核對患者身份，與麻醉師交接術(shù)中情況，麻醉清醒程度、靜脈通路、鎮(zhèn)痛泵使用情況、特殊用藥等，予氧氣吸入，術(shù)后6 h內(nèi)每半小時測量生命體征并記錄，6 h后 無特殊病情變化每1 h測量并記錄，24 h后生命體征平穩(wěn)可停止監(jiān)測。術(shù)后3 d Q6 h測量體溫，無發(fā)熱者3 d后可Q12 h測量，有發(fā)熱者及時加測并匯報醫(yī)生，查找發(fā)熱原因。

2.2.2 早期活動 預(yù)防血栓 術(shù)后血栓最常見的是深靜脈血栓，好發(fā)于下肢，尤以左側(cè)常見[5]，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮溫升高，最嚴重的并發(fā)癥為血栓脫落阻塞肺動脈引起肺栓塞，據(jù)統(tǒng)計死亡率高達20%～30%，研究證實，50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天[6]，所以應(yīng)該尤其重視術(shù)后的早期活動，預(yù)防血栓：手術(shù)前1 h，下肢穿彈力襪；術(shù)后6 h內(nèi)肢體功能還未完全恢復(fù)，可協(xié)助患者做下肢被動運動，用雙手指腹自上而下輕捏大腿肌肉，手掌環(huán)形按摩小腿肌肉，輕輕拍打目魚肌及腓腸肌，進行足踝被動踝泵運動和被動踝旋轉(zhuǎn)運動，即足踝伸 10°屈 20°、伸 20°屈 45°，屈伸 30 次后做足旋轉(zhuǎn)運動30次，然后交替抬起患者下肢做漆關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈曲運動，以上動作交替進行，每次約5～10 min，每2 h 1次。6 h后抬高床頭30°，協(xié)助患者Q2 h翻身側(cè)臥，并可在背部墊三角軟枕，鼓勵患者主動運動，進行踝泵運動、踝旋轉(zhuǎn)運動、雙下肢支撐床面做抬臀運動，以上動作交替進行，5～10 min/次，3～5 次/d。 年老體弱者可適當(dāng)減少活動次數(shù)或協(xié)助進行被動運動，術(shù)后24 h即可協(xié)助患者端坐位，自行洗漱，術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后，可協(xié)助患者離床活動，3次d/，活動度為患者不感到勞累為佳。除1例患者因年齡較大在術(shù)后一周才離床活動，其余患者均在3 d內(nèi)下床。術(shù)后僅有1例發(fā)生頸靜脈置管內(nèi)血栓形成，經(jīng)溶栓治療后順利拔管。

2.2.3 呼吸道管理 術(shù)后因為麻醉插管，咳嗽無力或疼痛不敢咳嗽及術(shù)后經(jīng)鼻放置營養(yǎng)管等原因，呼吸道分泌物會增多，粘稠，尤以吸煙患者更為嚴重，如痰液不能被有效可出，則可能會引起肺部感染等并發(fā)癥，這對于某些患者可能是致命的，所以，LPD患者術(shù)后做好呼吸道的管理也是不可忽視的。首先予以腹帶保護傷口，護士將雙手放于患者腹部兩側(cè)，用力向中間擠壓，這樣可減輕腹部肌肉震動而引起的疼痛，囑患者深吸一口氣，從深部把痰液咳出。術(shù)后6 h，患者側(cè)臥后可予扣背后咳痰，方法為空心掌叩擊患者背部，由外向內(nèi)，由下而上，避開脊柱和腎區(qū)，術(shù)后24 h協(xié)助患者床上坐起扣背咳嗽咳痰。每天予2～3次霧化吸入，以稀釋痰液，霧化時，盡量予以坐起，用嘴吸氣，用鼻呼氣，時間為20～30 min，結(jié)束后協(xié)助扣背排痰，漱口、洗臉，去除殘留藥液。34例患者中6例發(fā)生輕度肺部感染，經(jīng)積極給予上述護理干預(yù)，并合理應(yīng)用抗生素后痊愈，其余患者均未發(fā)生。

2.2.4 管道護理 LPD手術(shù)切除范圍大，涉及臟器多，吻合口多，術(shù)后放置引流管多，包括膽腸引流管、胰腸引流管、導(dǎo)尿管、鼻空腸營養(yǎng)管、中心靜脈置管等多根管道。首先定時由進心端向遠心端擠壓引流管，保持通暢，觀察引流液的量、色、質(zhì)：1 h內(nèi)血性引流液超過200 mL，或原來為淡血性、暗紅色的引流液轉(zhuǎn)為鮮紅色血性，應(yīng)警惕出血，及時匯報處理；如引流液渾濁有臭味，或出現(xiàn)黃綠色膽汁樣液體，并伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛，應(yīng)警惕膽漏、胰漏、吻合口漏、腹腔感染的發(fā)生；予定期復(fù)查引流液淀粉酶，淀粉酶數(shù)值高，要警惕是否有胰漏。其次，做好引流管的固定：腹部引流管采用琴鍵式固定，方法為在縫線縫扎的基礎(chǔ)上，將同側(cè)外露的多根引流管按順序依次排好，再用3M彈力膠帶兩根在距引流管出口約10～15 cm的地方対粘包裹住所有引流管，每根引流管間隔1～2 cm，猶如鋼琴的鍵盤；鼻空腸營養(yǎng)管的固定方法為：先在鼻尖部縱向黏貼一根1 cm×3 cm的透明水膠體敷料，再剪兩根2 cm×8 cm的3M彈力膠布，其中一根從一端中間處剪出約5.5 cm的分叉，不分叉部分黏貼于鼻部，距眼睛（眼睛下方）0.5 cm，分叉膠布纏繞黏貼營養(yǎng)管，分叉處與鼻尖不要貼合太緊，在鼻尖下方0.5 cm，另一根膠布采用高舉平臺法將營養(yǎng)管固定于同側(cè)臉頰，外露導(dǎo)管長者可以將管道從同側(cè)耳廓上方圍繞至耳后，在耳后用彈力膠布進行第3次固定，qod更換敷料和膠布，這樣可以有效防止鼻部壓瘡和牽拉脫管。34例患者中1例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，1例膽漏，均通過有效的引流管護理得到及時處理，17例患者的引流液淀粉酶均有不同程度的升高，及時予以干預(yù)，病情得到控制。

2.2.5 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者術(shù)后胃腸道功能的早期恢復(fù)以及維持腸道黏膜屏障功能均有顯著的作用，術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生癥降低[7]。LPD術(shù)后，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評估表進行營養(yǎng)評估，總分均≥3分，具有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療。采用腸內(nèi)腸外結(jié)合治療的方法，術(shù)后第一天，請營養(yǎng)科聯(lián)合診治，制定營養(yǎng)治療方案。腸外營養(yǎng)根據(jù)病人的身高體重，生化指標進行個性化配置；腸內(nèi)給予生理鹽水250 mL灌注，速度根據(jù)患者耐受程度，一般起始調(diào)至20～30 mL/h，術(shù)后第2天，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力、百普力、瑞代、瑞能等）速度也是根據(jù)患者耐受度，起始20～30 mL/h，以后逐漸加快，最快不超過120 mL/h，灌注前后及期間、4 h均用溫開水沖管，預(yù)防堵管，如果患者對這些營養(yǎng)制劑不耐受，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、等消化不良的癥狀，可由營養(yǎng)科配置個性化的要素飲食代替。如患者腹脹、嘔吐嚴重，應(yīng)警惕胃癱綜合征，此時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)改用全腸外營養(yǎng)（TNA），進行胃癱治療，待胃腸道功能部分恢復(fù)后，再小劑量低速度逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。34例患者中4例發(fā)生胃癱，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后痊愈。1例膽漏，17例引流液淀粉酶高者均未行二次手術(shù)，無嚴重感染發(fā)生。

2.2.6 血糖監(jiān)測與控制 胰腺切除后胰腺的內(nèi)分泌功能發(fā)生改變，加之圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、藥物、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)液的應(yīng)用等諸多因素的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后血糖升高。血糖水平不達標，影響手術(shù)治療效果，可能導(dǎo)致傷口、泌尿系、肺部等各種感染的發(fā)生，影響康復(fù)進程[8]。該科聯(lián)合內(nèi)分泌科共同診治，予患者皮下埋置胰島素泵治療，胰島素泵可模擬人體內(nèi)分泌功能，給予持續(xù)的胰島素供應(yīng)，期間給予7次/d的血糖監(jiān)測，時間為三餐前后+夜間22：00，然后根據(jù)測得的血糖值再給予追加臨時大劑量。34例患者術(shù)后血糖均得到有效控制，傷口愈合良好。

3 結(jié)果

34例壺腹部周圍腫瘤行LPD圍手術(shù)期實施綜合性的優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)后，均順利出院，最長住院天數(shù)為59 d，最短為16 d，平均住院天數(shù)為 31 d，予患者滿意度調(diào)查，總滿意度=非常滿意+滿意/總例數(shù)×100.00%，非常滿意20例，滿意13例，不滿意1例，總滿意度是97.06%。

4 小結(jié)

LPD雖然相比傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)具體手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，但操作步驟依然復(fù)雜，并發(fā)癥的風(fēng)險仍高，對護理要求高且需要護理人員密切觀察患者的情況[9]。鄭美虹等[10]研究中所示，對對照組患者予以常規(guī)術(shù)后護理，對觀察組患者予以全面優(yōu)質(zhì)護理，觀察組患者的平均住院時間(20.5±5.1)d明顯低于對照組。該研究將傳統(tǒng)的癥狀護理改變?yōu)閮?yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式，研究結(jié)果顯示，LPD圍手術(shù)期患者實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式后平均住院時間為31 d，護理滿意度經(jīng)計算后為97.06%，鄭美虹等研究結(jié)果和該研究結(jié)果具有一定相似性，進一步驗證了優(yōu)質(zhì)護理是一種從心理、生理和社會方面對患者實施護理的一種綜合護理過程，由以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式應(yīng)用于LPD圍手術(shù)期能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，甚至有效的扼制某些并發(fā)癥的發(fā)生，既可以加速患者康復(fù)，還可以減輕患者的痛苦，提高臨床護理質(zhì)量及患者滿意度，預(yù)后效果更加顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。