竇曉云，劉瓊，陳麗，蘭慧媛

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西南寧 530021

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus,SLE）是一種累及多臟器的自身免疫性結(jié)締組織病,常導(dǎo)致腎臟疾病、高血壓、脂代謝異常、冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病等[1]。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension,PAH）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡重要的心血管并發(fā)癥及死亡原因[2]。 肺動(dòng)脈高壓是以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高,往往可引起右心功能衰竭甚至死亡[3]。 右心導(dǎo)管檢查(right heart catheterization，RHC) 是一種有創(chuàng)檢查，將心導(dǎo)管經(jīng)周?chē)o脈送入上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈及其分支，在腔靜脈及右側(cè)心腔進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、血氧和心排血量測(cè)定。 右心導(dǎo)管檢查在肺高血壓是診斷肺高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。 2018 年3 月—2019年5 月， 該科收治了10 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓行右心導(dǎo)管檢查術(shù)的患者，通過(guò)精心、細(xì)致的治療與護(hù)理、取得了良好的治療和護(hù)理效果，10 例患者都已好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡行心導(dǎo)管檢查術(shù)的10 例患者中，女性9 例，男性1 例；年齡19～48 歲；發(fā)病時(shí)間為15 d～16 年； 均符合2009 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡重型活動(dòng)期,SLEDAI 評(píng)分10～18 分；心臟彩超:據(jù)連續(xù)多普勒三尖瓣返流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約為57 ～144 mmHg。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱3 例，紅斑4 例，水腫6 例，腎炎7 例，肺部感染4 例，關(guān)節(jié)痛3 例，貧血3 例，心功能不全3 例，肝損2 例，白細(xì)胞減少1 例，血小板減少2 例。

1.3 檢查方法

醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者至心導(dǎo)管室于局麻下行右心導(dǎo)管檢查術(shù)，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈成功后置鞘管導(dǎo)入肝素1 000 U，行右心導(dǎo)管檢測(cè)壓，10 例測(cè)壓結(jié)果：PAP45～94/12～49(22～66)mmHg，RVP41～105/0～31(12～45)mmHg，RAP3～27/0～15(1～19)mmHg，分別取肺動(dòng)脈血、上腔靜脈血、下腔靜脈血查血?dú)夥治?，評(píng)估10 例患者為輕-重度肺動(dòng)脈高壓。計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：氧耗量、肺循環(huán)血量、有效肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量、全肺阻力等。手術(shù)結(jié)束后拔除鞘， 穿刺點(diǎn)局部壓迫止血20 min，再予彈力繃帶加壓包扎， 由醫(yī)務(wù)人員平車(chē)送護(hù)返回病房。

2 結(jié)果

10 例患者均手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間為15～30 min。術(shù)后穿刺部位無(wú)瘀血，無(wú)動(dòng)靜脈瘺，無(wú)術(shù)口感染無(wú)心等。 全部患者均病情好轉(zhuǎn)出院，10 例患者有7 例出院后3～6 個(gè)月復(fù)查心臟彩超： 肺動(dòng)脈壓力平均下降20%～35%，3 例患者未返院復(fù)查。

3 討論

3.1 疾病護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士主動(dòng)介紹環(huán)境，減少因環(huán)境陌生導(dǎo)致的焦慮，使其盡快融入住院生活。 臨床上大多數(shù)SLE 患者均為生育期女性，對(duì)疾病不了解、擔(dān)心預(yù)后，擔(dān)心影響生育問(wèn)題， 因顏面紅斑導(dǎo)致自我形象混亂，容易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁的情緒，因此應(yīng)盡快地向其講解疾病相關(guān)知識(shí)。 護(hù)士在日常護(hù)理工作中，也應(yīng)多關(guān)心與巡視患者， 找出患者缺乏治療信心的原因，對(duì)生活失去希望的心理因素， 制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，及時(shí)有效的心理護(hù)理對(duì)疾病治療尤為重要[5]。建立紅斑狼瘡微信關(guān)愛(ài)群，多組織病房相同疾病的患者互相交流，探討治療效果。 同伴支持能有效提高患者自我效能及心理適應(yīng)性，增強(qiáng)患者治療信心、改善生活質(zhì)量[6]。

3.1.2 飲食護(hù)理 10 例患者中有8 例有狼瘡性腎炎，6例水腫，4 例有紅斑，10 例患者均使用激素，易引起水鈉儲(chǔ)留、低鉀、骨質(zhì)疏松、脂及糖代謝異常、精神興奮等。因此，應(yīng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主、低脂、高維生素、易消化的軟食，多食富含鈣質(zhì)、含鉀豐富食物，如橘子、香蕉、牛奶；飲食宜清淡易消化食物，少量多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食品如濃茶、咖啡等；減少含補(bǔ)骨脂素高的、易光過(guò)敏的食物如：芹菜、香菜、無(wú)花果等[7]。 合并狼瘡腎炎水腫的患者，應(yīng)限制水份的攝入，入量等于前一天尿量加上500 mL（內(nèi)生水），以免循環(huán)負(fù)荷過(guò)大，加重水腫，誘發(fā)心衰。血小板減少的患者應(yīng)避免尖硬食物，宜流質(zhì)或半流質(zhì)為主。 貧血的患者可適當(dāng)飲紅衣花生、紅棗湯，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，不可挑食。

3.1.3 皮膚護(hù)理 皮疹是最常見(jiàn)的皮膚損害表現(xiàn)，表現(xiàn)多種多樣， 可表現(xiàn)為蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑等，其中又以顏面蝶形紅斑最為典型[8]。患者應(yīng)注意防曬，以防光過(guò)敏引起皮疹。 減少太陽(yáng)光照強(qiáng)烈的時(shí)間戶外活動(dòng)，減少夏天到海邊或到高海拔的雪山等紫外線強(qiáng)的地方，出門(mén)應(yīng)打傘或帽子，戴墨鏡，長(zhǎng)袖衣褲。 出現(xiàn)皮疹時(shí)，避免使用堿性強(qiáng)的清潔劑，可使用溫和的潤(rùn)膚劑，減少化妝品的使用，不可染發(fā)、燙發(fā)等，以免加重脫發(fā)。 皮疹伴瘙癢時(shí)，勿抓搔，防破潰引起感染，可使用溫水、生理鹽水等清潔皮膚，保持清潔、保濕，減少長(zhǎng)時(shí)間空調(diào)吹，以免皮膚干燥加重皮疹或引起皮膚脫屑等。

3.1.4 用藥的護(hù)理 目前治療主要分為誘導(dǎo)緩解期和維持治療期，誘導(dǎo)期通過(guò)大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物，快速控制免疫炎癥反應(yīng)，緩解癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生；維持治療期通過(guò)低劑量的免疫抑制劑控制疾病活動(dòng)，降低復(fù)發(fā)率，改善長(zhǎng)期預(yù)后[9]。這些藥物，均可導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，容易誘發(fā)和加重感染，對(duì)血糖、血脂、心、肝、腎功能、卵巢功能、胃腸道均有不良反應(yīng)。因此在用藥期間，要嚴(yán)密觀察有無(wú)感染征象，發(fā)生感染時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少激素的量，以防感染加重或爆發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、發(fā)熱時(shí)，及時(shí)查胸部CT，早期發(fā)現(xiàn)感染征兆，及時(shí)予抗生素治療，必要時(shí)根據(jù)胸部CT、痰培養(yǎng)檢查結(jié)果，及時(shí)給予抗真菌治療，防止肺部感染加重誘發(fā)呼吸衰竭、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。 白細(xì)胞低的患者給予戴口罩、口腔護(hù)理、指導(dǎo)患者防寒保暖，遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞治療、減少探病時(shí)間、防止交叉感染等。 治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血糖、尿量的變化，謹(jǐn)防心衰、腎衰的發(fā)生，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、性激素等，及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，給予及時(shí)處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)于年輕女性，有生育要求的，須要據(jù)病情，減少環(huán)磷酰胺的使用，改用對(duì)卵巢功能影響小的藥物。大劑量激素、環(huán)磷酰胺沖擊治療時(shí)，靜滴的速度宜大于1 h，并予心電監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)患者心律、血壓情況，注意患者情緒、精神、行為有無(wú)改變等，指導(dǎo)清淡易消化飲食，注意有無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，或用環(huán)磷酰胺前予止吐治療，注意復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L 則停用。 使用非甾體類消炎藥時(shí)，注意大便的情況，觀察有無(wú)腹痛、黑便，謹(jǐn)防消化道出血的發(fā)生。

3.1.5 腎炎的護(hù)理 幾乎所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都會(huì)有腎臟損害。因此須要注意定時(shí)復(fù)查患者的腎功能情況，遵醫(yī)囑使用激素、免疫抑制劑控制腎炎的發(fā)展。 定期復(fù)查尿常規(guī)、尿蛋白、24 h 尿蛋白定量、腎功能等，并注意監(jiān)測(cè)血壓、尿量、體重、電解質(zhì)等，對(duì)于嚴(yán)重的腎臟損害患者須防止發(fā)生心衰、腎衰、電解質(zhì)混亂、心律失常等。

3.1.6 血液系統(tǒng)護(hù)理 定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。白細(xì)胞減少的時(shí)候注意防感染，嚴(yán)重貧血患者及時(shí)糾正貧血，注意檢測(cè)患者coomb’s 試驗(yàn)，自身免疫性溶血性貧血，則應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞輸注，避免輸入含補(bǔ)體的全血，易誘發(fā)溶血反應(yīng)，反而進(jìn)一步加重貧血。血小板少于30×109/L 時(shí)， 應(yīng)注意減少活動(dòng)， 以臥床休息為主，防跌倒、防墜床、防碰撞，防止受壓等，定時(shí)檢查皮膚有無(wú)新增皮下出血點(diǎn)，注意有無(wú)牙齦出血、顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，以及觀察尿、大便的顏色等，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。

3.1.7 關(guān)節(jié)痛的護(hù)理 患者全身大小關(guān)節(jié)均可受累,大多關(guān)節(jié)炎為一過(guò)性的、 可隨疾病的活動(dòng)而復(fù)發(fā)，少數(shù)可留有關(guān)節(jié)變形[10]。 評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛的時(shí)間、癥狀、有無(wú)紅腫、是否游走性疼痛，指導(dǎo)保持關(guān)節(jié)功能位，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止受壓，使關(guān)節(jié)處于功能位，遵醫(yī)囑予非甾體消炎藥止痛處理， 指導(dǎo)緩解關(guān)節(jié)痛的方法及功能鍛煉，注意保暖，早晚溫水泡浴，促進(jìn)血液循環(huán)、指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少關(guān)節(jié)僵硬、疼痛。

3.1.8 心功能不全護(hù)理 慢性心功能不全的治療不應(yīng)局限于藥物治療，還需結(jié)合患者心功能情況進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)、康復(fù)鍛煉等，以鞏固和提高治療效果[11]。心功能不全的3 例患者均為心功能Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般活動(dòng)即可引起氣促、胸悶等不適。 護(hù)士應(yīng)安慰患者，加強(qiáng)巡視，給予生活協(xié)助，入院1～2 d 指導(dǎo)其床邊主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)活動(dòng)等，如：鼓勵(lì)患者床旁洗漱、排泄、協(xié)助床上擦身等，協(xié)助床上做四肢屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者臥床期間也應(yīng)行雙下肢踝泵訓(xùn)練，以防發(fā)生血栓，關(guān)注四肢的大小、水腫情況等。第3～4 天指導(dǎo)床邊站立、深呼吸、呼吸鍛煉時(shí)伸展運(yùn)動(dòng)：深呼吸時(shí)抬手，上舉雙手過(guò)肩、緩慢擴(kuò)胸、深呼吸時(shí)轉(zhuǎn)頭、肩、或緩慢轉(zhuǎn)體等活動(dòng)。 第5 天開(kāi)始，指導(dǎo)患者室內(nèi)緩慢行走100 m，逐漸增加步行距離。 注意鍛煉時(shí)護(hù)士在旁邊監(jiān)護(hù)，注意心率、血壓的變化及關(guān)注患者的感受，活動(dòng)時(shí)心率增加小于20 次/min，活動(dòng)時(shí)間小于30 min，無(wú)明顯胸悶為宜。若患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、口唇紫紺、呼吸困難、甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)則立即停止，待癥狀緩解后再繼續(xù)行功能鍛煉[12]。 在輸液過(guò)程中，也應(yīng)密切注意輸液的量、速度30～40滴/min，監(jiān)測(cè)24 h 出入量，嚴(yán)防急性左心衰的發(fā)生。

3.1.9 肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理 注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、發(fā)紺情況，監(jiān)測(cè)患者的血?dú)馇闆r[13]。遵醫(yī)囑給予氧療，糾正缺氧癥狀，指患者休息與活動(dòng)，指導(dǎo)有效的腹式呼吸、深呼吸等呼吸功能鍛煉，改善缺氧癥狀。 指導(dǎo)按醫(yī)囑正確使用擴(kuò)管、降低肺動(dòng)脈高壓藥物，服藥2 h 內(nèi)，易引起頭暈、低血壓等情況，活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意緩慢，防跌倒、防暈厥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血壓，靜滴擴(kuò)血管藥物宜緩慢， 以防血壓降低過(guò)快引起不適。積極預(yù)防感染、控制肺部感染等，因感染會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。

3.2 右心導(dǎo)管檢查術(shù)的護(hù)理

3.2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前遵醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查， 如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟彩超、胸片、感染性檢查、血?dú)夥治龅?。術(shù)前禁食、禁飲8 h，術(shù)前備皮臍下至大腿上1/3，更換病服，排空大小便，通常在右股靜脈置管，因此需在左上肢留置靜脈留置針，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者至心導(dǎo)管手術(shù)室。術(shù)前向其詳細(xì)講解手術(shù)的過(guò)程、目的及注意事項(xiàng)、配合方法等，可以減輕患者的焦慮，使其能順利配合手術(shù)完成。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送安返病房。 患者安返后立即告知其手術(shù)順利情況， 減輕其緊張感，予持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律、血壓、血氧情況，囑其平臥休息，右下肢須伸直。 手術(shù)穿刺處，予無(wú)菌紗布、彈力繃帶加壓包扎24 h，6 h 后局部無(wú)出血者， 可適當(dāng)松解彈力繃帶，每2 小時(shí)松一小部分，直至24 h 完全拆除彈力繃帶，并予換藥，紗布包扎。完全撤除繃帶2 h 后方可離床活動(dòng)，采取循序漸進(jìn)的方式，先床旁端坐，無(wú)不適后再室內(nèi)活動(dòng)，有專人陪同，避免意外的發(fā)生[14]。 術(shù)后注意觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血、腫脹，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、注意肢體溫度、有無(wú)紫紺等，詢問(wèn)患者的感受，有無(wú)緊繃壓迫感、有無(wú)疼痛，有無(wú)胸悶、心悸等。RHC 是一種微創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)重的并發(fā)癥相對(duì)較低，主要包括穿刺血管并發(fā)癥、氣胸、急性心力衰竭、心律失常及咯血等。 護(hù)士須在這些方面進(jìn)行觀察，防止并發(fā)癥。 此外，患者臥床期間，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者床上進(jìn)食、生活護(hù)理、保持穿刺處清潔、干燥。

3.3 出院指導(dǎo)

予飲食指導(dǎo)；指導(dǎo)患者注意休息,勞逸結(jié)合，選擇合理的活動(dòng)鍛煉，避免勞累；防曬，防感染，避孕，說(shuō)明在疾病未控制且肺動(dòng)脈高壓懷孕會(huì)增加疾病的危險(xiǎn)，使用環(huán)磷酰胺、 甲氨蝶呤等須停藥半年方可備孕；定期復(fù)查、按時(shí)服藥，不可擅自停藥或減量，以防疾病加重或反跳現(xiàn)象。

3.4 小結(jié)

SLE 常常引起多系統(tǒng)損害，病程長(zhǎng)，治療難度大，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)全面的評(píng)估患者的病情，作出針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并早期給予康復(fù)指導(dǎo)、提供健康宣教知識(shí)，才能使患者盡快緩解病情。 RHC 對(duì)判斷肺動(dòng)脈高壓的病情、預(yù)后、治療用藥等提供了重要的依據(jù)，做好疾病全面護(hù)理、術(shù)前、術(shù)后精細(xì)的護(hù)理及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，才能杜絕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。