李澤宇，劉 沛，余泉鋒，張冠英，吳春磊

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100)

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)是輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡治療的主要方式[1]。臨床上常因輸尿管痙攣導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，進(jìn)而出現(xiàn)輸尿管鏡嵌頓，增加輸尿管黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了URL的成功率，增加結(jié)石殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。此時(shí)往往需要更改手術(shù)方式，或需二次手術(shù)，或術(shù)后輔以體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，而這些處理措施增加了患者的治療成本，且可能會(huì)導(dǎo)致額外的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[2]。40 ℃生理鹽水與體溫相近，與低于體溫的室溫生理鹽水(22～25 ℃)相比，對(duì)輸尿管的影響可能會(huì)更小。自2017年7月以來(lái)，作者嘗試在經(jīng)尿道URL中使用40 ℃生理鹽水灌注，并與室溫生理鹽水灌注相比，探討其對(duì)經(jīng)尿道URL療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2018年7月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行經(jīng)尿道URL的輸尿管結(jié)石患者169例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)輸尿管結(jié)石患者；(2)行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；(3)患者同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸尿管結(jié)石合并泌尿道感染，尚未控制；(2)輸尿管結(jié)石合并妊娠；(3)孤立腎患者。根據(jù)術(shù)中灌注液溫度的不同將患者分為對(duì)照組(n=89)和觀(guān)察組(n=80)。對(duì)照組：男49例，女40例；年齡18～71(35.2±8.4)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石48例，右側(cè)輸尿管結(jié)石41例；結(jié)石位置：上段8例，中段30例，下段51例；結(jié)石直徑(8.5±1.7)mm。觀(guān)察組：男48例，女32例；年齡19～72(36.5±7.9)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石43例，右側(cè)輸尿管結(jié)石37例；結(jié)石位置：上段7例，中段23例，下段50例；結(jié)石直徑(8.8±1.6)mm。2組患者性別、年齡、結(jié)石位置及結(jié)石直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及尿培養(yǎng)檢查，并用CT測(cè)量結(jié)石大小?；颊呷砺樽沓晒螅〗厥?，灌注液持續(xù)灌注及導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，見(jiàn)到結(jié)石后，使用鈥激光擊碎，然后留置雙“J”管，停止灌注液灌注，留置尿管，結(jié)束手術(shù)。2組患者手術(shù)過(guò)程相同，均未使用阻石網(wǎng)籃，對(duì)照組患者使用22～25 ℃生理鹽水進(jìn)行灌注，觀(guān)察組患者使用40 ℃生理鹽水進(jìn)行灌注。術(shù)中詳細(xì)記錄結(jié)石粉碎程度、結(jié)石是否逆行上移、手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及出現(xiàn)的并發(fā)癥。圍術(shù)期使用第2代頭孢菌素預(yù)防感染。術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片，了解是否有結(jié)石碎塊殘留或者結(jié)石逆行上移。術(shù)后4周左右，患者返院拔除輸尿管支架管時(shí)，復(fù)查雙腎輸尿管膀胱彩超及腹部平片，重新了解是否有結(jié)石碎塊殘留。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較對(duì)照組和觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間分別為(28.4±5.9)、(25.1±6.2)min；觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者術(shù)中結(jié)石完全未上移59例(66.3%)，部分上移30例(33.7%)；觀(guān)察組患者術(shù)中結(jié)石完全未上移70例(87.5%)，部分上移10例(12.5%)；觀(guān)察組患者術(shù)中結(jié)石上移率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4周，對(duì)照組和觀(guān)察組患者結(jié)石清除率分別為71.9%(64/89)、93.8%(75/80)；觀(guān)察組患者結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.764,P<0.05)。觀(guān)察組和對(duì)照組患者術(shù)后需再次行URL或ESWL率分別為6.2%(5/80)、28.1%(25/89)；觀(guān)察組患者術(shù)后需再次行URL或ESWL率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.764,P<0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者發(fā)生出血19例(21.3%)，進(jìn)鏡失敗8例(9.0%)，輸尿管黏膜撕裂7例(7.9%)；觀(guān)察組患者發(fā)生出血16例(20.0%)，進(jìn)鏡失敗1例(1.3%)，輸尿管黏膜撕裂2例(2.5%)；2組患者出血發(fā)生率和輸尿管黏膜撕裂率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.047、2.405，P>0.05)；觀(guān)察組患者進(jìn)鏡失敗率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.004,P<0.05)。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一，其治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療方式主要有藥物排石及體外沖擊波碎石，手術(shù)治療方式主要有經(jīng)尿道URL、順行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[4]。其中經(jīng)尿道URL具有創(chuàng)傷小、效果顯著、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于結(jié)石直徑<15 mm或者保守治療失敗的患者，可作為首選手術(shù)方式[5-6]。但在行經(jīng)尿道URL時(shí)，往往由于進(jìn)鏡受阻而被迫改為其他手術(shù)方式，究其原因，多為術(shù)中發(fā)生輸尿管痙攣所致[7]，而術(shù)中使用溫度相對(duì)較低的室溫生理鹽水灌注，更易使輸尿管痙攣。術(shù)中使用40 ℃生理鹽水灌注可以使輸尿管平滑肌松弛，易于輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管并上行至上段輸尿管，提高進(jìn)鏡成功率，減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了進(jìn)鏡困難時(shí)輸尿管黏膜撕裂、結(jié)石殘留及需術(shù)后再次干預(yù)的可能，也避免了進(jìn)鏡困難時(shí)需要使用更高的灌注壓所造成的結(jié)石逆行上移及相關(guān)并發(fā)癥的可能，輸尿管平滑肌的松弛也有利于結(jié)石碎塊的排出[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)尿道URL中，觀(guān)察組患者使用40 ℃生理鹽水灌注明顯提高了輸尿管進(jìn)鏡的成功率，且術(shù)后4周結(jié)石清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石上移率及手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，降低了患者的治療成本及再次干預(yù)所造成的額外風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[9]。TANAGHO等[10]研究顯示，經(jīng)尿道URL中使用阻石網(wǎng)籃的結(jié)石清除率為60%～70%，低于本研究中觀(guān)察組患者的清除率93.8%，說(shuō)明經(jīng)尿道URL中使用40 ℃生理鹽水灌注可提高治療效果。

綜上所述，在經(jīng)尿道URL中，使用40 ℃溫生理鹽水灌注的效果優(yōu)于室溫生理鹽水灌注，其可以提高輸尿管鏡進(jìn)鏡成功率、結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石上移率，并縮短手術(shù)時(shí)間。