張汝森，張林啟，何 巧，李 偉，李 雯，任志剛，張書(shū)旭

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，3.放療中心，廣東 廣州 510095；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510055)

骨盆不全骨折(pelvic insufficiency fracture， PIF)屬于應(yīng)力性骨折，主要為病理性因素造成骨彈性抵抗力減弱，使骨盆不能承受正?；蛏硇宰饔昧Χ?，常發(fā)生于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及宮頸癌骨盆放療后女性患者[1-3]。MRI是診斷宮頸癌放療后PIF最常用的方法，可清晰顯示PIF病變區(qū)脂肪變性、骨髓出血及水腫，但對(duì)顯示骨折線(xiàn)不敏感，極易誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤[4]。全身顯像(whole body scan, WBS)可用于診斷PIF，靈敏度高，但特異度低[5]。SPECT/CT可全面顯示解剖結(jié)構(gòu)和功能圖像，常用于腫瘤性疾病的診斷，但其對(duì)宮頸癌放療后PIF的診斷價(jià)值鮮見(jiàn)大宗病例報(bào)道[5-6]。本研究探討99Tcm-MDP SPECT/CT對(duì)宮頸癌放療后PIF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2016年10月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受診療的37例宮頸癌放療后疑似PIF患者的資料，年齡36～73歲，平均(55.9±8.8)歲；主要臨床表現(xiàn)為下腰部及臀部劇烈疼痛，行走時(shí)加重。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為宮頸癌，接受宮頸癌盆腔放療；隨訪(fǎng)至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：放療前已診斷骨轉(zhuǎn)移；既往骨盆骨折病史。

1.2 儀器與方法 采用Philips Precedence SPECT/CT掃描儀，低能高分辨型準(zhǔn)直器及6排螺旋CT機(jī)。掃描前2～4 h于靜脈注射99Tcm-MDP 20 mCi。囑患者排空膀胱后仰臥，先行WBS，以雙探頭行前、后位同時(shí)采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024，速度20 cm/min。若發(fā)現(xiàn)核素濃聚灶且無(wú)法定性，則對(duì)該部位進(jìn)行SPECT/CT斷層掃描。SPECT/CT掃描前先行CT定位掃描，管電壓120 keV，管電流130 mA，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm；然后行SPECT掃描，矩陣128×128，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，每幀30 s。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師和1名放射科主治醫(yī)師以獨(dú)立、盲法閱讀所有圖像；意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)共同討論給出最終診斷。采用Philips Jet Steam Workspace軟件進(jìn)行SPECT/CT圖像融合。WBS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PIF，伴骶骨“H”征或半“H”征；②不確定，可能PIF或骨轉(zhuǎn)移瘤；③骨轉(zhuǎn)移瘤，全身骨骼見(jiàn)≥3個(gè)不對(duì)稱(chēng)核素濃聚灶，不伴骨盆“H”征或半“H”征。SPECT/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PIF，核素濃聚部位的CT圖像存在骨折線(xiàn)和/或骨質(zhì)硬化；②不明確，核素濃聚部位的CT圖像無(wú)特征性改變，可能PIF或骨轉(zhuǎn)移瘤；③骨轉(zhuǎn)移瘤，核素濃聚部位的CT圖像存在成骨性或溶骨性改變等骨質(zhì)破壞征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以影像學(xué)、臨床資料及隨訪(fǎng)(>12個(gè)月)情況等綜合結(jié)果作為診斷PIF的金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計(jì)算WBS、SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。采用χ2檢驗(yàn)比較WBS與SPECT/CT對(duì)宮頸癌放療后PIF診斷效能的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者共發(fā)現(xiàn)50個(gè)骨盆病灶，最終診斷PIF 42個(gè)(30例，圖1)，骨轉(zhuǎn)移瘤8個(gè)(7例，圖2)。42個(gè)PIF病灶中，位于骶骨23個(gè)、恥骨支5個(gè)、髖臼5個(gè)、坐骨4個(gè)、下腰椎3個(gè)、股骨頸及髂骨各1個(gè)；CT示骨質(zhì)硬化33個(gè)(33/42，78.57%)，骨折線(xiàn)19個(gè)(19/42，45.24%)，溶骨性改變4個(gè)(4/42，9.52%)。

WBS共發(fā)現(xiàn)44個(gè)骨盆病灶，診斷PIF 23個(gè)(最終診斷為PIF 19個(gè)、骨轉(zhuǎn)移瘤4個(gè))、骨轉(zhuǎn)移瘤4個(gè)(最終均診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤)、不確定17個(gè)(最終均診斷為PIF)，漏診6個(gè)(最終均診斷為PIF)。SPECT/CT共發(fā)現(xiàn)50個(gè)骨盆病灶、無(wú)漏診，診斷PIF 41個(gè)(最終診斷為PIF 39個(gè)、骨轉(zhuǎn)移瘤2個(gè))、骨轉(zhuǎn)移瘤6個(gè)(最終均診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤)、不確定3個(gè)(最終均診斷為PIF)。SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度及準(zhǔn)確率均高于WBS(χ2=22.28、22.24，P均<0.01)，但二者特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.07，P=0.31)；見(jiàn)表1。

表1 WBS、SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的效能比較[%(個(gè))]

3 討論

宮頸癌放療后PIF易發(fā)生在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，其中骨質(zhì)疏松是骨折的根本原因，放療是其重要誘發(fā)因素，可在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上促進(jìn)PIF發(fā)生。骶骨是身體的主要承重骨，承受脊柱傳導(dǎo)來(lái)的大部分壓力，是PIF最常見(jiàn)發(fā)生部位[1,7-8]。PIF常發(fā)生于宮頸癌放療后3個(gè)月至3年，且為新出現(xiàn)病灶，故常被誤診為骨轉(zhuǎn)移，明確診斷PIF對(duì)確定治療方案非常重要。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，宮頸癌放療后PIF診斷應(yīng)盡量避免穿刺活檢，因?yàn)榛顧z可減少放療區(qū)域骨盆血液供應(yīng)，加劇骨營(yíng)養(yǎng)缺失，導(dǎo)致局部繼發(fā)性感染或壞死[9]，故目前主要采用綜合多種影像學(xué)檢查結(jié)果并緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷PIF。本研究納入37例宮頸癌放療后出現(xiàn)下腰部及臀部劇烈疼痛、疑似PIF患者，根據(jù)影像學(xué)資料(CT、MRI及SPECT/CT等)、臨床資料及隨訪(fǎng)(>12個(gè)月)觀察，最終明確診斷PIF 30例(骨盆病灶42個(gè))，其中54.76%(23/42)的病灶位于骶骨，其次為恥骨支及髖臼，與既往報(bào)道[10-11]結(jié)果一致。

圖1 患者64歲，宮頸癌放療后PIF A.WBS示骶骨半“H”征(箭)； B.CT軸位圖像示骶骨右側(cè)骨折線(xiàn)(箭)； C.SPECT/CT融合圖像示骶骨右側(cè)局部核素濃聚(箭)； D.CT冠狀位圖像示骶骨右側(cè)骨質(zhì)硬化(箭)； E.SPECT/CT融合圖像示骶骨右側(cè)核素濃聚(箭)

圖2 患者62歲，宮頸癌放療后骨轉(zhuǎn)移瘤 A.WBS示左恥骨核素濃聚(箭)； B.CT軸位圖像示左恥骨溶骨性骨質(zhì)破壞(箭)； C.SPECT/CT融合圖像示左恥骨局部核素濃聚(箭)； D.CT冠狀位圖像示左恥骨溶骨性骨質(zhì)破壞(箭)； E.SPECT/CT融合圖像示左恥骨核素濃聚(箭)

WBS顯示“H”征或半“H”征，是PIF具有一定特異性的表現(xiàn)，指WBS示雙側(cè)骶骨翼及骶骨體對(duì)稱(chēng)性核素濃聚呈類(lèi)似字母H形，但其出現(xiàn)概率并不高，約占所有PIF病灶的20%～40%[5-6,10]。本組42個(gè)PIF病灶中，19個(gè)(19/42，45.24%)WBS顯示“H”征或半“H”征，高于既往研究[5-6,10]報(bào)道，主要原因在于本研究將半“H”征也作為PIF的定性診斷依據(jù)。在骶髂關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變及骨轉(zhuǎn)移等病變中也可見(jiàn)“H”征或半“H”征，致WBS診斷PIF時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性[10]。本組8個(gè)骨轉(zhuǎn)移瘤病灶中，4個(gè)(4/8，50.00%)因在WBS上顯示“H”征或半“H”征而被誤診為PIF。另外，WBS是平面顯像，當(dāng)骨盆骨與膀胱重疊或病灶核素濃聚程度與周?chē)９窍嗨茣r(shí)，均可能造成假陰性結(jié)果而致漏診。本研究中WBS漏診6個(gè)骨盆病灶，1個(gè)原因?yàn)榘螂子芭c恥骨病灶重疊，5個(gè)為核素濃聚程度與周?chē)９窍嗨啤?/p>

既往研究[12]報(bào)道，CT對(duì)于顯示PIF病灶內(nèi)骨折線(xiàn)、骨質(zhì)增生硬化、骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊等非常敏感，對(duì)診斷及鑒別診斷PIF有較高應(yīng)用價(jià)值，但CT診斷PIF早期改變的敏感度不高。本研究中78.57%(33/42)PIF病灶伴骨質(zhì)硬化，45.24%(19/42)病灶見(jiàn)骨折線(xiàn)，少數(shù)病灶(9.52%，4/42)有溶骨性改變而易被誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤。SPECT/CT通過(guò)融合顯像技術(shù)將SPECT功能顯像與CT解剖顯像有效結(jié)合，可對(duì)全身骨顯像發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性病灶進(jìn)行精確定位，并清晰顯示病灶精細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于提高診斷效能，已廣泛應(yīng)用于診斷WBS不確定病灶[13-15]。本研究37例宮頸癌放療后50個(gè)疑似PIF病灶中，WBS診斷準(zhǔn)確率僅為46.00%(23/50)，加行SPECT/CT融合顯像后診斷準(zhǔn)確率提高至90.00%(45/50)，顯著高于單純WBS(P<0.01)，且SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度亦高于WBS(P<0.01)，提示SPECT/CT對(duì)宮頸癌放療后PIF的診斷效能高于WBS。本組3個(gè)單發(fā)PIF病灶伴溶骨性改變被SPECT/CT診斷為不確定。既往研究[16]認(rèn)為宮頸癌骨轉(zhuǎn)移瘤以溶骨性改變?yōu)橹?，提示臨床發(fā)現(xiàn)宮頸癌放療后疑似PIF患者出現(xiàn)溶骨性改變時(shí)，需與骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

綜上所述，99Tcm-MDP SPECT/CT可用于診斷宮頸癌放療后PIF，其診斷靈敏度及準(zhǔn)確率均高于WBS。但本研究樣本量小，且為回顧性研究，有待擴(kuò)大樣本量、結(jié)合多模態(tài)影像技術(shù)等進(jìn)行前瞻性分析以進(jìn)一步觀察。