黃忠力

（廣西隆安縣人民醫(yī)院，廣西隆安532799）

隨著科技的發(fā)展與醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步，各種急性心血管疾病患者的長(zhǎng)期存活率明顯提升。就拿急性心梗來(lái)說(shuō)，雖應(yīng)用原發(fā)性再灌注治療幫助患者度過(guò)了缺血急性期，但部分存活下來(lái)的患者病癥卻逐漸轉(zhuǎn)化成心衰，并在轉(zhuǎn)化過(guò)程中由于基礎(chǔ)病加劇、用藥方案欠妥等問(wèn)題而引發(fā)急性失代償性心力衰竭（ADHF）。ADHF是心內(nèi)科常見(jiàn)病，是一種心血管疾病發(fā)展到終末期的臨床綜合征[1～5]。臨床在對(duì)ADHF的治療中，血管擴(kuò)張劑是繼利尿劑后的另一種重要的基石性藥物[6]。但由于該藥目前在臨床的應(yīng)用有較大爭(zhēng)議，再加上其應(yīng)用可行性在臨床還無(wú)充分的證據(jù)加以論證，故筆者本次就該藥應(yīng)用于ADHF患者的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、循證實(shí)踐證據(jù)與適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)等問(wèn)題進(jìn)行了如下綜述：

1 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

ADHF是心血管疾病中的急危重癥[7]。該病臨床主要以呼吸障礙、下肢水腫與夜間不能平臥等為表現(xiàn)，具有較高的致殘率和病死率。不管是否有基礎(chǔ)性的心臟疾病，引起該病最主要的因素是前和（或）后負(fù)荷增大而致使的急性心衰。ADHF的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但當(dāng)前有報(bào)道認(rèn)為交感神經(jīng)過(guò)度激活所引起的全身血管痙攣在該病的演變過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。其主要反映在以下幾方面：①后負(fù)荷不匹配促使心排血量不足以及左室充盈壓增大，并發(fā)展為肺毛細(xì)血管楔壓提升和發(fā)生間質(zhì)與肺泡水腫，使得患者呼吸出現(xiàn)障礙。②肺及體循環(huán)充血并引發(fā)血氧飽和度降低，再加上組織對(duì)氧的超常規(guī)攝取而使得組織臟器出現(xiàn)缺氧與損傷，同時(shí)過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌激活會(huì)加劇患者全身血管收縮。③氧氣供給不足導(dǎo)致肺血管收縮以及加大了右心室壓力，并在心室之間的相互作用下使得左心室以及機(jī)體主要臟器功能不能正常表達(dá)。神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥反應(yīng)激活又增加肺泡膜的通透性，促進(jìn)肺充血[8]。④常規(guī)狀態(tài)下，擔(dān)負(fù)起容量?jī)?chǔ)存職責(zé)的是靜脈系統(tǒng)。

該系統(tǒng)通過(guò)調(diào)節(jié)人體血液循環(huán)以達(dá)到將機(jī)體前負(fù)荷與心排血量控制在最理想狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮會(huì)引起靜脈系統(tǒng)收縮與其端口阻力增強(qiáng)，導(dǎo)致容量不能正常發(fā)揮功效。如果后負(fù)荷不匹配、容量轉(zhuǎn)移或再分布以及超負(fù)荷，均會(huì)引起ADHF。另心衰進(jìn)展引起的Franck-Starling機(jī)制代償功能的衰減，使其對(duì)前負(fù)荷代償不敏感，在低心排血量心衰病癥中可能需借助減少后負(fù)荷以提升前向輸出，故以交感神經(jīng)過(guò)度激活為核心的心衰，及由此引發(fā)的全身血管非正常收縮是患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)。但臨床當(dāng)前對(duì)病征相同的ADHF綜合征，其選擇與應(yīng)用該藥是否受到基礎(chǔ)病因及心衰亞型的影響目前尚不清楚。

2 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的循證實(shí)踐證據(jù)

血管擴(kuò)張劑作為治療急性心力衰竭的常用藥物之一，其治療心衰的基本原理是通過(guò)減輕前和/(或)后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能[9～10]。該類(lèi)藥物是僅次于利尿劑的應(yīng)用于治療ADHF的一類(lèi)藥物。主要包括硝酸酯類(lèi)藥物、硝普鈉和腦鈉肽[11]。2010年中國(guó)急性心衰診治指南中將硝酸酯與硝普鈉作為Ⅰ類(lèi)推薦，2014年的中國(guó)指南中修訂其為Ⅱa與Ⅱb類(lèi)。相較于硝普鈉，硝酸酯更受臨床歡迎。2014年NICE針對(duì)成人急性心衰的診治指南中，明確指出不應(yīng)將硝普鈉應(yīng)用于對(duì)該病的治療。目前國(guó)外諸多版本的診治指南均將硝酸酯與硝普鈉作為治療急性心衰的Ⅱa與Ⅱb類(lèi)推薦藥物。歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2016年針對(duì)急慢性心衰診治中也提出為緩解患者病癥，將該類(lèi)藥物作為僅次于利尿劑的常用藥物，但目前尚缺乏有力證據(jù)以論證此觀點(diǎn)的有效價(jià)值。患者動(dòng)脈收縮壓＞90mm Hg時(shí)，歐洲心臟組織將靜脈用血管擴(kuò)張劑作為治療該病的Ⅱa類(lèi)，美國(guó)心血管協(xié)會(huì)將硝酸酯類(lèi)藥物、硝普鈉和腦鈉肽這三種血管擴(kuò)張劑類(lèi)藥物作為Ⅱb類(lèi)的推薦藥物[12～13]。2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分會(huì)發(fā)表的相關(guān)急性心衰的臨床實(shí)踐指南中也將該類(lèi)藥物推薦級(jí)別定為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)癥。通過(guò)對(duì)不同版本指南的研究中可以看出該類(lèi)藥物的推薦級(jí)別存在一定差異，從而使其在ADHF的應(yīng)用中尚無(wú)充分的循證證據(jù)及試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐該觀點(diǎn)。有研究顯示：對(duì)比安慰劑，低心排血量ADHF患者采用漸次增加應(yīng)用硝普鈉的量，有利于促進(jìn)病患心排血量及其左室充盈量壓力下降，不管是對(duì)單或多變量的分析，患者的全因死亡率和心臟移植率均會(huì)更低，但該研究對(duì)患者的選擇為非隨機(jī)性。

非硝酸鹽類(lèi)的血管擴(kuò)張劑還包括尼可地爾與奈西利肽。前者是一種均衡性血管擴(kuò)張劑，目前在我國(guó)應(yīng)用并不普遍，其既有開(kāi)放的K通道，又有與類(lèi)硝酸酯樣的功效。血管報(bào)道認(rèn)為尼可地爾靜脈彈丸注射結(jié)合持續(xù)靜脈灌注對(duì)患者輸注后不同時(shí)間的呼吸均有改善作用，其既能降低左室充盈壓，又能防止明顯的低血壓與心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，但對(duì)2個(gè)月內(nèi)的全因死亡率與住院率不能達(dá)到降低的作用，該研究結(jié)論與Giles TD等學(xué)者研究結(jié)論不謀而合，但該藥當(dāng)前應(yīng)用于心衰在臨床的相關(guān)實(shí)踐證據(jù)還不充分。對(duì)奈西利肽的臨床應(yīng)用效果及價(jià)值，臨床還需進(jìn)行進(jìn)一步研究實(shí)踐。

3 血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

血管擴(kuò)張劑是用于治療心功能不全的藥物，它具有擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管和幫助患者及時(shí)改善血管容量的作用[14～16]。臨床多項(xiàng)研究指出，經(jīng)過(guò)篩選的患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可有效改善病癥及血流動(dòng)力學(xué)，但若應(yīng)用不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不理想和心腎功能衰竭加重。通常狀況，在冠狀動(dòng)脈灌注壓與血管張力的共同調(diào)控下，人體冠狀動(dòng)脈血流會(huì)依據(jù)其所需處于平衡狀態(tài)。而ADHF患者該自我調(diào)控功能幾乎處于不作為狀態(tài)，灌注全靠體循環(huán)血壓，若血管擴(kuò)張劑應(yīng)用不當(dāng)則會(huì)加速患者心動(dòng)與發(fā)生低血壓，其冠狀動(dòng)脈的灌注與心肌耗氧量供需關(guān)系被破壞，患者心肌受損加劇與病死率增大。ADHF患者通常合并冠心病，在患者有多種合并癥與心衰誘發(fā)因素時(shí)，對(duì)冠心病在心衰急性惡化期間所產(chǎn)生的影響目前雖然還難以準(zhǔn)確衡量，但可確定的是血壓降低太多會(huì)加重患者灌注與心肌的損害，嚴(yán)重影響預(yù)后。故臨床在用藥前應(yīng)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定以防血壓降低幅度太大。當(dāng)ADHF病人處于心衰代償階段，由于血液淤積在心臟外部，機(jī)體肺循環(huán)和體循環(huán)的負(fù)荷大大增加，使得病人早期的死亡概率增加[17～18]?；颊咝墓δ芗毙允Т鷥斒怯捎谛氖页溆瘔禾嵘?，但應(yīng)明確充血與容量超負(fù)荷并不一致，患者容量反常情況下卻并不一定存在超負(fù)荷。容量超負(fù)荷時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑對(duì)患者容量?jī)?chǔ)存功能以及后負(fù)荷功能均具有改善作用。但若超負(fù)荷狀況不顯著，過(guò)度應(yīng)用該藥特別是結(jié)合利尿劑可能會(huì)發(fā)生血壓下降超出正常值等嚴(yán)重問(wèn)題。臨床判定患者是否存在容量超負(fù)荷，可通過(guò)檢測(cè)患者否存在頸動(dòng)脈充盈與水腫，是否存在體重增加與漿膜腔積液來(lái)判定，但該項(xiàng)檢測(cè)敏感度與特異度均不高。應(yīng)用超聲檢測(cè)可獲得容量與血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。

臨床采用血管擴(kuò)張劑治療時(shí)，還應(yīng)確?；颊呓M織器臟的有效灌注壓。有研究指出，當(dāng)其平均動(dòng)脈壓不足65mmHg時(shí)會(huì)導(dǎo)致灌注降低。故收縮壓不足90mmHg以及容量不足的患者不適用血管擴(kuò)張劑。應(yīng)用了該藥的患者臨床應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患者血壓動(dòng)態(tài)，并結(jié)合臨床病征以確定靜脈滴注用藥劑量以確保有效灌注壓。不同的心衰亞型患者其應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用是有別的。HFpEF的患者相對(duì)不易出現(xiàn)容量超負(fù)荷現(xiàn)象，且左室做功儲(chǔ)備幾乎達(dá)到極限，靜脈采用血管擴(kuò)張劑更易損傷患者心肌，患者耐受性相對(duì)較差；而HFrEF應(yīng)用該藥卻能有效改善患者心室功能與增加每搏量，及其前向輸出，并能更多的合并體循環(huán)淤血與擴(kuò)充容量，患者對(duì)該藥較耐受。

就目前而言，所有血管擴(kuò)張劑在治療ADHF患者時(shí)，均顯得循證證據(jù)不理想，臨床在使用時(shí)應(yīng)依據(jù)患者情況選擇性采用，但也不可由于過(guò)分擔(dān)憂其不利影響而回避采用該種藥物。臨床在應(yīng)用該藥時(shí)，應(yīng)將患者基礎(chǔ)心臟病考慮在其中以決定是否采用該藥，以及應(yīng)用方法及劑量。應(yīng)用全程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化并確定最理想的用藥量。若患者有耐藥和耐受性較差的狀況可予以間斷靜脈用藥。

4 小 結(jié)

心衰是臨床心血管疾病中死亡率較高的一種疾病，其5年生存率和惡性腫瘤疾病相類(lèi)似[19～20]。ADHF是心血管疾病發(fā)展到末期以病死率高為顯著體現(xiàn)的一種疾病。血管擴(kuò)張劑是治療ADHF的一種主要藥物，其治療心衰的基本原理是通過(guò)減輕前和/（或）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。臨床借助減少患者充盈壓以減輕其心臟負(fù)荷與增加心排出量。但因該藥沒(méi)有強(qiáng)心的功效，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有效控制給藥量，以免損傷患者心肌與影響預(yù)后。同時(shí)，臨床應(yīng)注意該藥不可替代強(qiáng)心藥與利尿劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)依據(jù)患者適應(yīng)癥加以選擇。