王 圣 黃乾海 陳現(xiàn)杰 程兆云

作者單位:451464阜外華中心血管病醫(yī)院河南省人民醫(yī)院心臟中心心外科（王圣 黃乾海 陳現(xiàn)杰程兆云）；河南大學(xué)河南省人民醫(yī)院 心外科（黃乾海 程兆云）

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見(jiàn)的成人心臟瓣膜疾病之一，指瓣膜鈣化、先天畸形、風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄，65歲以上人群中，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）是主要類型。統(tǒng)計(jì)資料表明，每年我國(guó)主動(dòng)脈瓣病變發(fā)病人數(shù)在20萬(wàn)左右，且隨著我國(guó)逐漸步入老年社會(huì)，老年人口不斷增多，AS發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。AS主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥、多汗、心悸、呼吸困難及猝死等。臨床采用保守治療療效不甚理想，雖能減輕患者臨床癥狀，但不能恢復(fù)受損主動(dòng)脈瓣功能，5年死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2］。臨床具備手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)首選手術(shù)治療。瓣膜置換術(shù)為臨床常用治療AS術(shù)式，技術(shù)成熟，效果顯著，成功率超過(guò)98%［3］。但開(kāi)放手術(shù)治療創(chuàng)傷大，易感染，部分老年患者無(wú)法耐受。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）為治療AS新型術(shù)式，是將人工心臟瓣膜送入主動(dòng)脈瓣區(qū)，替代主動(dòng)脈瓣，恢復(fù)瓣膜功能。TAVI逐漸成為有外科手術(shù)禁忌證或外科高危患者的替代療法，可改善患者癥狀，治療效果明顯，但TAVI手術(shù)較難操作，且患者多為高齡患者，易合并其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。常見(jiàn)并發(fā)癥包括腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統(tǒng)功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、血管并發(fā)癥、腦血管事件及嚴(yán)重出血等。TAVI適應(yīng)證的患者，主要為常規(guī)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）禁忌或者外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，多為高齡，術(shù)前合并癥多，體弱，且多臟器功能不全，STS評(píng)分及EURO SCORE較高，即使是TAVI手術(shù)，同樣風(fēng)險(xiǎn)性較高，并發(fā)癥發(fā)生率高，且一旦發(fā)生并發(fā)癥，病死率較高。本文主要介紹TAVI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及相應(yīng)防止措施，報(bào)道如下。

1.并發(fā)癥

TAVI相對(duì)于外科手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無(wú)需體外循環(huán)，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但由于治療對(duì)象多為高齡或病情危重患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，主要包括血管并發(fā)癥與出血、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、殘余瓣周漏、主動(dòng)脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動(dòng)脈阻塞及腦卒中等［5］。

2.并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制

（1）AS患者年齡較高，術(shù)前腎功能不全，加之腎動(dòng)脈缺氧缺血、大量使用造影劑、有效血循環(huán)減少等會(huì)引起術(shù)后腎功能急性損害等。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為5%～7%，增加了患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均增加［6-7］。

（2）研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣口擴(kuò)大，血流動(dòng)力學(xué)改善，且術(shù)前禁飲食、心室肥厚、長(zhǎng)時(shí)間心力衰竭，術(shù)中失血、麻醉及心臟輸出降低等均可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8-9］。主動(dòng)脈瓣膜鈣化嚴(yán)重者術(shù)后瓣周漏程度相對(duì)較重。瓣膜鈣化嚴(yán)重者主動(dòng)脈放入人工心臟瓣膜后仍有部分組織突入主動(dòng)脈管腔，瓣膜支架無(wú)法與血管壁良好貼合，導(dǎo)致瓣周漏［10-11］。大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能減輕。輕中度瓣周漏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，一般無(wú)須治療，中重度瓣周漏與患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)采取及時(shí)的補(bǔ)救措施。Partern1研究隨訪5年發(fā)現(xiàn)，TAVI組和SAVI組中重度瓣周漏發(fā)生率分別為14%和1%（P＜0.000 1）；中重度瓣周漏與輕度瓣周漏5年死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為72.4%和56.6%（P=0.003）。Pibarot等研究表明，TAVI術(shù)后30 d內(nèi)中重度瓣周漏發(fā)生率為3.5%，1年內(nèi)死亡率為9.3%，再住院率為14.2%；輕度的瓣周漏幾乎不影響患者預(yù)后，中度以上的瓣周漏可增加1年死亡風(fēng)險(xiǎn)及心力衰竭再住院率，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瓣周漏可減輕［12-13］。

（3）傳導(dǎo)阻滯是TAVI術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，術(shù)后約13%的患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯而需要置入永久起搏器。研究指出，46%TAVI術(shù)所致傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在于瓣膜置入過(guò)程中，左右瓣膜支架置入時(shí)對(duì)于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的直接或間接壓迫，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯［14］。術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于術(shù)后72 h，術(shù)后1周發(fā)生率在50%左右，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率在80%左右，部分患者發(fā)生于1個(gè)月后。TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常最常見(jiàn)的是左束支傳導(dǎo)阻滯，不同的研究中其發(fā)生率差異較大，低至5%，高達(dá)65%，發(fā)生率與瓣膜類型密切相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，Core Valve的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 （30%～60%）是Edwards Sapien（包括XT和Sapien 3）的3倍左右（6%～12%），術(shù)后起搏器置入率較Sapien更高。CHOICE研究中，Sapien XT術(shù)后30 d起搏器置入率為17%，而Core Valve起搏器置入率為37.6%。PRAGMATIC研究顯示，Sapien XT起搏器置入率為6%，Core Valve為22.5%。Core Valve瓣膜有更高的起搏器置入率 （28%vs.6%）［15-18］。

（4）TAVI術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞會(huì)嚴(yán)重危及患者生命，增加手術(shù)難度。發(fā)生率0.8%～3.5%［19］。自身瓣膜鈣化嚴(yán)重是發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞最常見(jiàn)的原因，人工瓣膜置入后，原瓣膜鈣化結(jié)節(jié)或瓣葉阻塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口所致。此外，主動(dòng)脈竇部狹窄、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置較低 （＜10 mm）等因素均易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）出血與血管并發(fā)癥為TAVI術(shù)圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，血管并發(fā)癥主要發(fā)生在非心尖途徑TAVI手術(shù)圍術(shù)期。TAVI術(shù)中深靜脈置管、放置造影鞘管、運(yùn)送主動(dòng)脈瓣瓣膜、置入起搏電極導(dǎo)線均需經(jīng)血管操作，且高齡患者主動(dòng)脈瓣膜鈣化嚴(yán)重，易出現(xiàn)血管穿孔、動(dòng)脈夾層、穿刺部位血腫等并發(fā)癥［20］。術(shù)后皮下血腫與出血可能與過(guò)早活動(dòng)、砂袋移位、臥位不當(dāng)及包扎力度較小有關(guān)［16］。相關(guān)研究顯示，TAVI術(shù)圍手術(shù)期出血率達(dá)23%～77%［21］。發(fā)生嚴(yán)重出血可能是因?yàn)樾g(shù)后補(bǔ)液稀釋、手術(shù)操作失血、不顯性失血等，肝素及魚精蛋白的使用也可能導(dǎo)致失血。

（6）腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）大多與來(lái)自主動(dòng)脈瓣的鈣化碎屑脫落或主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈硬化斑塊脫落有關(guān)。由于行TAVI術(shù)者多為老年人，動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化，手術(shù)需使用復(fù)雜的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，可能造成斑塊破裂，引起腦栓塞。研究發(fā)現(xiàn)，TAVI術(shù)后卒中發(fā)生率為4%～20%［22］。

3.防治措施

（1）腎臟功能損害:術(shù)前充分水化、術(shù)中減少不必要的造影、停用腎毒性藥物及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，必要時(shí)可采取緊急透析治療，均能減少及預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，手術(shù)當(dāng)天記錄每小時(shí)尿量，第2天隔4 h開(kāi)放1次導(dǎo)尿管；查看尿液顏色，每天檢查尿常規(guī)、腎功能；維持血壓正常，確保腎動(dòng)脈正常灌注；采用水化療法減輕造影劑損傷腎臟，晶體為主要補(bǔ)液液體；手術(shù)當(dāng)天液體出入量維持正平衡，逐漸趨于平衡；每天清潔消毒會(huì)陰或尿道口，避免尿路感染［23］。

（2）低心排綜合征:術(shù)后低心排血量綜合征的發(fā)生與術(shù)前禁飲食、心室肥厚、長(zhǎng)時(shí)間心力衰竭、術(shù)中失血、麻醉及心臟無(wú)輸出等密切相關(guān)。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)，包括肺血壓、動(dòng)脈壓、心排血量、中心靜脈壓、體肺循環(huán)阻力及肺毛細(xì)血管楔壓等，血壓較低患者，予以靜滴多巴胺，以增強(qiáng)心肌收縮力、維持心功能；外周阻力較高患者，予以小劑量靜滴硝普鈉，以減輕心臟后負(fù)荷；糾正低心排綜合征關(guān)鍵在于術(shù)后早期補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)先膠體后晶體，術(shù)后3 h內(nèi)補(bǔ)液800 mL/h，根據(jù)患者尿量、血?dú)夥治?、外周?dòng)脈搏動(dòng)、末梢皮膚溫度與顏色調(diào)整補(bǔ)液量［24］。補(bǔ)液時(shí)，密切觀察患者血壓、心率、尿量、中心靜脈壓變化，調(diào)整補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度；術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫，體溫維持在36～37℃，降低心肌耗氧量，并注意患者保暖，促進(jìn)周圍組織灌注，減少乳酸產(chǎn)生［25］。

（3）瓣周漏:瓣周漏作為TAVR常見(jiàn)并發(fā)癥，目前尚不能完全消除，但已有相應(yīng)預(yù)防措施，比如選擇可回收瓣膜及具有裙邊設(shè)計(jì)的瓣膜均可減少瓣周漏。然而，術(shù)前多層螺旋CT、超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)結(jié)果，對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸及根部形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，置入位置高低合適、選擇合適尺寸的瓣膜仍是減少瓣周漏發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)瓣膜工作與反流情況，每天做超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及心功能情況［26］；注意術(shù)后血壓、心率變化，聽(tīng)診心音，探查是否存在雜音、心包積液、心音遙遠(yuǎn)。

（4）冠狀動(dòng)脈阻塞:TAVI術(shù)中引起的冠狀動(dòng)脈阻塞常累及左主干開(kāi)口，需及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)者行TAVI治療前，需對(duì)患者主動(dòng)脈根部解剖及瓣膜情況進(jìn)行充分評(píng)估，早期預(yù)見(jiàn)潛在冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)［27］。對(duì)于高?；颊?，術(shù)中可預(yù)先在冠狀動(dòng)脈內(nèi)建立導(dǎo)絲軌道，若出現(xiàn)阻塞，可及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架置入進(jìn)行補(bǔ)救。因此，TAVI的成功實(shí)施，既需要冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的支持，也應(yīng)具備急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能力。

（5）低氧血癥與肺部感染:術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、氧飽和度、雙肺呼吸音、血?dú)夥治?、胸部平片，予以持續(xù)吸氧、必要時(shí)采用無(wú)創(chuàng)通氣及呼吸機(jī)輔助呼吸；鼓勵(lì)患者咳痰、深呼吸，幫助患者拍背、翻身，術(shù)后當(dāng)天適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，及早下地活動(dòng)，加快血液循環(huán)，避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓［28］；若患者無(wú)法下地活動(dòng)，應(yīng)每天進(jìn)行肢體按摩。因切口疼痛無(wú)法咳痰或活動(dòng)的患者，可予以鎮(zhèn)痛藥物或自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，有效減輕疼痛。術(shù)后常規(guī)給予患者氨溴索聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入治療，3次/d；術(shù)后查細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療［29］。

（6）血液系統(tǒng)功能障礙:術(shù)前與術(shù)后的長(zhǎng)期阿司匹林及氯吡格雷抗凝治療雖然降低了栓塞并發(fā)癥的概率，但也對(duì)血液系統(tǒng)造成了影響［30］；TAVI術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血凝四項(xiàng)，觀察患者是否存在血尿、血痰、牙齦出血、消化道出血等癥狀；指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，多食用高能量、高蛋白食品；叮囑患者定期清潔皮膚，保持床鋪整潔，幫助患者拍背或翻身的動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷出現(xiàn)皮下血腫；血色素降低者予以靜注去白紅細(xì)胞，血小板減少癥患者予以丙種球蛋白及靜注血小板治療，并需暫停服用抗凝藥物。

（7）傳導(dǎo)阻滯:對(duì)于所有TAVI患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化至少3 d，而術(shù)前已有房室傳導(dǎo)阻滯或右束支阻滯、術(shù)后出現(xiàn)左束支阻滯的患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的可能性明顯增加，需密切監(jiān)測(cè)至少5 d。但這仍然不能確保絕對(duì)安全，因?yàn)槟承┗颊呖赡茉谛g(shù)后30 d甚至更晚才出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后即刻及出現(xiàn)心率異常時(shí)需調(diào)節(jié)臨時(shí)起搏器設(shè)置:頻率60次/min，感知電壓約2.5 mV，使心率維持在60～100次/min?；颊呷∈孢m體位，經(jīng)右股靜脈途徑放置臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線者，右下肢制動(dòng)，避免導(dǎo)線脫位，可拍胸X線片明確電極位置；定時(shí)探查導(dǎo)線外露長(zhǎng)度，固定導(dǎo)線，每天更換穿刺處貼膜［31］。出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d或無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，需安裝永久性置入起搏器，永久起搏器的置入能降低部分高風(fēng)險(xiǎn)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)［32］。

（8）血管并發(fā)癥:目前，出現(xiàn)血管并發(fā)癥的處理措施有:壓迫止血、抗凝藥物的應(yīng)用、球囊壓塞、覆膜支架置入及外科手術(shù)探查修復(fù)等。主動(dòng)脈瓣輸送過(guò)程中對(duì)血管造成的發(fā)展創(chuàng)傷，可用血管縫合裝置閉合動(dòng)脈血管；術(shù)前應(yīng)對(duì)血管路徑、主動(dòng)脈根部和左心室結(jié)構(gòu)行充分評(píng)估，合理選擇穿刺入路，使用帶軟頭的硬導(dǎo)絲，能有效地避免這一嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者取平臥位，確定沙袋擺放位置正確，定時(shí)查看穿刺部位是否存在滲血、足背動(dòng)脈是否存在搏動(dòng)［33］。術(shù)后經(jīng)沙袋壓迫2 h后，撤除沙袋，聽(tīng)診探查血管是否存在雜音。沙袋撤除4 h后，進(jìn)行適當(dāng)床上活動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重出血者，應(yīng)根據(jù)患者缺血量給予適量輸血，增加患者有效血容量至正常水平，術(shù)中也應(yīng)減少肝素及魚精蛋白的使用［34］。

（9）腦血管事件:對(duì)存在高血壓、腦血管疾病危險(xiǎn)因素患者TAVI術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)給予患者對(duì)癥鎮(zhèn)靜、抗血小板治療［35］。目前，用于減少TAVI所致腦血管事件的機(jī)械保護(hù)裝置已初步應(yīng)用于臨床，如TriGuardTM肝素血栓濾網(wǎng)。腦血管事件致死致殘率極高，事件發(fā)生后的處理措施，對(duì)患者的治療預(yù)后效果較差，因此，對(duì)于腦血管事件的處理措施仍是預(yù)防為主。

4.小結(jié)

盡管TAVI技術(shù)在我國(guó)起步較晚，但經(jīng)過(guò)早期艱難的探索，目前TAVI技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期；近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院相繼開(kāi)展TAVI手術(shù)，為重癥主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來(lái)了福音。但TAVI技術(shù)仍是一個(gè)新興技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多；TAVI術(shù)后并發(fā)癥以腎功能損害、低心排綜合征、低氧血癥、血液系統(tǒng)功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、血管并發(fā)癥、腦血管事件、嚴(yán)重出血為主，只有充分地認(rèn)識(shí)TAVI的并發(fā)癥，做到有效地預(yù)防和處理，才能減輕并發(fā)癥對(duì)患者的損害，保證患者順利康復(fù)出院。