徐曉明

（廣東省第二人民醫(yī)院體檢科，廣東廣州 510000）

截至2018年底，我國老齡人口總數(shù)達到2.49億人，其中患有慢性病的老齡人接近1.6億人，上門護理服務激增。民間“網(wǎng)約護士”率先試水，也取得了一定的效果，但服務內(nèi)容、方式以及標準等急需進一步規(guī)范。對此，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及試點方案，廣東省成為首批六個試點省市之一。在廣東省“老齡型”社會逐步加深的情況下，如何結(jié)合省情有效開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，是當前推進“健康廣東”急需解決的問題[1]。

1 政策要求

“十八大”以來，黨和國家高度重視人民健康，出臺了一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件政策，有力促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1.1 構(gòu)建覆蓋全民的健康護理服務 2013年，習近平總書記指出：“實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，不斷推進全面建設小康社會進程?！?015年10月黨的十八屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》，提出“推進健康中國建設”。同年出臺的《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》，提出“建構(gòu)醫(yī)療康復、老年護理、健康管理、健身養(yǎng)生等新興產(chǎn)業(yè)組合發(fā)展的嶄新格局”。這就為護理服務指明了新方向、新目標，即構(gòu)建覆蓋全民的健康護理服務，

1.2 重點針對老齡人開展護理服務改革 2013年國務院出臺《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，將“大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡”作為重點工作任務，提出地方政府要支持企業(yè)和機構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務模式，建設居家服務網(wǎng)絡平臺，提供包括上門護理服務在內(nèi)的各項適合老齡人的服務項目。2016年黨中央出臺《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將“為老齡人提供連續(xù)的健康管理服務和醫(yī)療服務”作為五大基本要求之一。以上政策文件均明確要求積極發(fā)展護理服務業(yè)，加快推動健康老齡化，為針對老齡人“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”奠定了政策基礎。

1.3 全面推動和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 2018年國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》及《試點方案》，在全國6省市開展試點工作。文件明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務。對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的提供主體、服務對象、服務項目、服務行為、服務管理、第三方信息技術(shù)平臺、相關責任、風險防控、支撐機制9項試點內(nèi)容提出了原則性要求。自此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”進入實質(zhì)性開展階段，并制定了全面詳細的原則性指導意見[2]。

1.4 地方政策做出了細致的實施規(guī)劃 2019年3月，廣東省政府出臺《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作實施方案》，規(guī)劃了9個試點城市，每個試點城市不低于5家試點醫(yī)療機構(gòu)，批準了43項護理服務。文件對試點機構(gòu)做出了詳細的規(guī)范：取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、已開展家庭病床服務或已開展護理巡診服務或護理服務已延伸至社區(qū)和家庭、具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”線上申請、跟蹤、評價等服務的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。同時對護理人員作出了明確要求：取得執(zhí)業(yè)護士證書并在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢；至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗；具備護師及以上職稱；無違反相關法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。該政策為廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的實施做出了詳細全面的規(guī)范要求。

2 當前存在的問題

盡管黨和國家對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”做出了詳細的頂層政策設計，廣東省政府也制定了細致的實施規(guī)范，但在實踐中依然存在不少問題。

2.1 護理資源相對稀缺 廣東省人口老年化程度正在加大，截至2018年底全省常住人口中老齡人口達962.63萬人，占比8.62%，且呈逐年擴大趨勢。老齡人群體中慢性病，失能和半失能人群占比達65%，對上門護理需求日益加劇，而當前護理機構(gòu)及護士人數(shù)嚴重不足。此外廣東省流動人口位居全國第一位，隨著“健康中國建設”的推進，對流動人口中老齡人的健康護理服務將成為新的負擔。因此，廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，必然需要尋求公立與私立醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合的方針，擴大護理資源。

2.2 民間服務不夠規(guī)范 隨著我國進入“老齡型”社會，以及醫(yī)療資源不足和醫(yī)院護理手續(xù)繁瑣等突出問題，由社會力量主導的“網(wǎng)約護士”平臺在國內(nèi)出現(xiàn)，近五年年均增長率接近150%，移動醫(yī)療APP最多時達770余個。但民間“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”問題突出，主要表現(xiàn)在：護士資質(zhì)不明、診療地點改變、服務內(nèi)容超范圍、診療數(shù)據(jù)有風險等。對此，上海市率先叫停了網(wǎng)約護理服務。但在醫(yī)療資源嚴重不足，以及流動人口龐大的情況下，發(fā)動社會力量參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是必然選擇，而如何規(guī)范民間服務成為關鍵[3]。

2.3 政策法律環(huán)境有待進一步規(guī)范 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是一項新生服務，沒有經(jīng)驗基礎和先例可循。盡管黨和國家發(fā)布了一系列推進政策，廣東省也出臺了規(guī)范性文件，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的運作規(guī)律與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式差異巨大，要想讓“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”健康發(fā)展，無論是政策、法律還是技術(shù)上都還有諸多的問題需要解決。

3 對推動廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的建議

廣東歷來是我國改革的先行者，作為改革的排頭兵和流動人口大省，廣東應該結(jié)合自己的特殊省情，以大型公立醫(yī)院為骨干，發(fā)動社會力量構(gòu)建覆蓋全省老齡人的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。

3.1 充分認識廣東省情的特殊性 廣東省在我國城市化建設中居前列，其中深圳是我國首個實現(xiàn)百分百城市化的地區(qū)。根據(jù)《廣東省新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）》的目標，至2020年全省常住人口城鎮(zhèn)化率達73%左右；實現(xiàn)不少于600萬本省和700萬外省農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口及其他外來務工人員落戶城鎮(zhèn)；城鎮(zhèn)醫(yī)療護理服務覆蓋率達到98%以上。此外，廣東省是我國流動人口第一省，全省常住人口達1.15億人，流動人口近5,000萬。如此龐大的人口基數(shù)尤其是流動人群，老齡人護理服務的壓力巨大。因此，廣東省實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，一定要服從廣東省情實際，大力發(fā)展社會力量參與，發(fā)揮民間“網(wǎng)約護士”的積極作用。

3.2 充分認識老齡人護理服務的特殊難點 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”為老齡人服務帶來了新的特殊難題：一是監(jiān)管問題。護理是一項非常嚴謹?shù)尼t(yī)療工作，而則上門護理工作脫離了醫(yī)院監(jiān)管體系，護士的人身安全和患者的醫(yī)療安全問題無法得到監(jiān)控，安全隱患及醫(yī)療風險大大增加。二是服務項目及收費規(guī)范問題?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”的具體項目不夠明確，可能對用戶及護士帶來諸多不便。上門服務缺乏統(tǒng)一的收費標準，導致部分定價不合理，造成糾紛。三是線下操作的安全問題。護理工作要求較高，稍有不慎容易引發(fā)意外，而調(diào)查顯示線下的護理操作容易產(chǎn)生不嚴謹行為，且家居環(huán)境缺少必要的醫(yī)療設備，有些護理工作并不適合。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的建設，要特別注意線下護理工作的特殊性，建議通過線上實名認證和嚴格控篩選護理人員，保障護理服務質(zhì)量。

3.3 發(fā)揮公辦試點醫(yī)院的骨干帶頭作用 綜合廣東省情和老齡人護理服務的特殊性，要保證“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的質(zhì)量，應發(fā)揮重點公辦醫(yī)院的骨干作用，實施公辦醫(yī)院與民間機構(gòu)有機結(jié)合的方針。一是以試點醫(yī)院為主體。各市試點醫(yī)院利用本身的優(yōu)質(zhì)資源，從老齡人護理服務著手，組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”機構(gòu)和護理團隊，發(fā)揮骨干作用。二是民間護理機構(gòu)掛靠。在公辦醫(yī)院試運行平穩(wěn)后，將民間“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”機構(gòu)掛靠在公辦醫(yī)院，保證護理機構(gòu)的質(zhì)量。三是發(fā)揮試點醫(yī)院的培訓認證作用。試點醫(yī)院對掛靠的民間機構(gòu)護理人員進行培訓和認證，提升其護理水平。通過以上措施，在民間護理機構(gòu)質(zhì)量有保證后，再給與獨立服務資質(zhì)，形成公辦醫(yī)院與民間機構(gòu)有機結(jié)合，共同服務的良好局面[4]。

3.4 完善政策、技術(shù)和法規(guī)環(huán)境 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”作為一項新生服務模式，關系到人民群眾健康的重大事項，其質(zhì)量和安全需要重點把控。因此，廣東省在推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的過程中，要以相關法律法規(guī)為基礎，以權(quán)威的技術(shù)、服務和收費標準作為準則，建立“線上線下，同質(zhì)管理”機制，確保有關服務規(guī)范開展，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和護患雙方合法權(quán)益。建議省政府和相關部門做好以下幾項制度性建設：一是機構(gòu)和護理人員認證標準。以《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作實施方案》為基礎，出臺詳細的機構(gòu)和護理人員認證標準，把好入門關。二是民間護理服務機構(gòu)掛靠和認證標準。對民間護理機構(gòu)的掛靠和護理人員的培訓、認證作出詳細規(guī)范。三標準化法建設。是以43項護理項目為基礎，制定詳細的護理技術(shù)和質(zhì)量、收費三大標準，讓服務過程有規(guī)可依。