糖尿病高滲性昏迷(HNDC)高發(fā)于60～80歲的老年2型糖尿病病人，是臨床常見的急、危、重癥。此病來勢兇險(xiǎn)，病死率高，可達(dá)40～60%[1]。老年人由于年齡的增長、機(jī)體功能的退化，全身各個(gè)系統(tǒng)相繼出現(xiàn)問題，處于一個(gè)多疾病共存的狀態(tài)。不同疾病之間因病理、生理、治療原則、藥物禁忌等原因，可能存在相互影響、相互牽制、相互抵觸，加大了老年病人疾病治療的難度，導(dǎo)致老年病人在疾病過程中存在難好轉(zhuǎn)、難治愈、易惡化的特點(diǎn)，對病人的預(yù)后及生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大的威脅。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)作為老年醫(yī)學(xué)診治的核心技術(shù)，多維度對病人進(jìn)行全面、整體的評估，不僅治療病人的疾病，更為了改善病人疾病的預(yù)后，幫助病人恢復(fù)軀體功能，重建自理能力，避免不良事件發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量[2]。2017年12月20日，我科收治1例高齡突發(fā)HNDC病人，利用CGA技術(shù)，對病人進(jìn)行跟蹤評估，適時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理方案；且根據(jù)病人恢復(fù)進(jìn)展情況安排康復(fù)鍛煉，病人恢復(fù)良好，擇期出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，女，88歲。因“反復(fù)失神發(fā)作1周，昏迷1 d余”入我院老年病科病房。病人于2017年12月13日，在家中突然嘔吐1次(約100 mL的胃內(nèi)容物)后突發(fā)意識喪失，持續(xù)1～2 min后意識自行恢復(fù)。此后1周內(nèi)，一過性意識喪失反復(fù)發(fā)作，伴有大小便失禁，每次意識恢復(fù)后均不能回憶當(dāng)時(shí)情況。2017年12月20日下午病人午睡后呼之不應(yīng)，家屬以為病人嗜睡，未就診，持續(xù)1 d后病人仍呼之不應(yīng)，聯(lián)系“120”送至我院。入院查體：毛細(xì)血管血糖28.4 mmol/L，體溫38.2 ℃，心率97/min，呼吸26/min，血壓95/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識昏迷，呼之不應(yīng)，無對答，格拉斯哥評分0分，生活自理能力(Barthel)指數(shù)0分。壓眶有反應(yīng)，面部皮膚潮紅，眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清。腹部平軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)，叩診膀胱濁音界位于恥骨上一指。診斷：HNDC伴腦水腫，腔隙性梗死，間質(zhì)性肺炎，癲癇。實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查異常指標(biāo)及結(jié)果：血生化示血糖28.83 mmol/L，血肌酐115 μmol/L，尿素19.6 mmol/L，尿酸657 μmol/L，血鈉156 mmol/L，肝功能正常；血常規(guī)示白細(xì)胞16.4×109/L，中性粒細(xì)胞75.3%；C反應(yīng)蛋白134 mg/L；血?dú)夥治鍪緋H 7.35，氧分壓22.73 kPa，二氧化碳分壓4.71 kPa，氧飽和度99.4%；彌散性血管內(nèi)凝血示D-二聚體定量6.45 mg/L；心功能指標(biāo)示肌紅蛋白77.9 ng/mL，肌鈣蛋白正常；心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST-T改變，aVR略抬高，Ⅰ、aVL、Ⅱ、V3～V6壓低，Ⅲ、aVF呈Qr型或qR型。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，腦室、腦池?cái)U(kuò)張，腦水腫；胸部CT示兩肺間質(zhì)性改變。入院后予書面告知病危，一級護(hù)理，24 h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度，予低流量氧氣持續(xù)吸入，開放靜脈通路予胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖，監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。留置胃腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管，記錄24 h出入水量。予抗感染、醒腦、脫水、抗凝、糾正代謝性酸中毒、維持電解質(zhì)平衡等治療，并請我院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診提供相關(guān)治療護(hù)理方案。12月23日心電監(jiān)護(hù)示病人氧飽和度90%，聽診痰鳴音明顯，予口腔內(nèi)機(jī)械吸痰，緩解呼吸道阻塞，改善通氣，吸痰后氧飽和度96%。12月28日病人嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼。2018年1月3日病人清醒，呼之可應(yīng)答，撤24 h心電監(jiān)護(hù)。1月12日起逐步開放經(jīng)口飲食，2月1日拔除胃腸營養(yǎng)管。2月6日病人改為二級護(hù)理，拔除留置尿管。3月8日出院。

2 評估

CGA是目前老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，通過老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等多學(xué)科協(xié)作，全程對老年病人進(jìn)行生理、軀體功能、精神、心理、社會支持與需求等多維度地評估，根據(jù)評估結(jié)果為病人提供正確、整體、協(xié)調(diào)的治療、護(hù)理。重點(diǎn)進(jìn)行入院評估、即時(shí)評估和出院評估。包括一般醫(yī)學(xué)評估、老年綜合功能狀況評估、常見老年綜合征和老年照護(hù)問題的評估[3-4]。

2.1 入院評估

病人入院后即對病人進(jìn)行評估，主要為一般醫(yī)學(xué)評估，即傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷，目的是為病人建立健康檔案。內(nèi)容包括病人基本信息、健康史、疾病及用藥情況等。由于病人入院時(shí)病情危重，為了不影響病人的急救治療，入院評估分次、分階段進(jìn)行，于入院1周內(nèi)完成。

2.2 例行評估

每2周進(jìn)行例行評估，重點(diǎn)是老年綜合功能狀況評估和老年綜合征評估，包括評估日常生活是否能夠自理、軀體功能是否存在障礙、心理狀態(tài)是否出現(xiàn)異常、社會經(jīng)濟(jì)狀況是否良好以及是否合并老年綜合征等。目的為：①回顧和總結(jié)給予病人的治療、護(hù)理措施是否已正確落實(shí)、是否實(shí)際可行、是否取得效果；②發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康問題，尋求解決方法，制定護(hù)理計(jì)劃；③發(fā)現(xiàn)病人潛在的健康問題，提前制定預(yù)防措施。將評估結(jié)果記錄于健康檔案，做好階段性小結(jié)。

2.3 即時(shí)評估

在病人整個(gè)病程中，護(hù)士要時(shí)刻關(guān)注病人病情變化，如意識改變、軀體功能進(jìn)展、精神心理狀態(tài)、生活能力變化、高危風(fēng)險(xiǎn)情況等，及時(shí)反饋CGA進(jìn)行討論。討論時(shí)回顧已經(jīng)采取的護(hù)理措施，根據(jù)病情改變調(diào)整下一階段護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)病人出現(xiàn)其他?？茊栴}時(shí)，請?？漆t(yī)生會診，如病人住院期間發(fā)生濕疹，請皮膚科會診。將會診記錄在檔案中。

2.4 出院評估

除了一般醫(yī)學(xué)評估、綜合功能狀況評估、老年綜合征評估，出院時(shí)對病人的生存環(huán)境及照護(hù)問題進(jìn)行評估，確保病人居家環(huán)境安全，接受最佳照護(hù)，有家屬能夠?yàn)椴∪诉M(jìn)行自我管理并督促協(xié)助康復(fù)鍛煉。目的是盡可能地讓病人維持健康狀態(tài)，保持良好的軀體功能，擁有較好的生活質(zhì)量。

3 急救

①迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。建立靜脈留置針進(jìn)行補(bǔ)液，由于留置針留置時(shí)間短，易堵管、易外滲，因此同時(shí)聯(lián)系進(jìn)行中心靜脈置管以保證補(bǔ)液通暢。老年病人已發(fā)生下肢深靜脈栓塞且病人昏迷，不能自主活動(dòng)，穿刺時(shí)不選擇下肢靜脈進(jìn)行注射，使用輸液泵控制輸液速度。②輸注胰島素：使用注射泵小劑量胰島素持續(xù)泵入。胰島素過量可能會導(dǎo)致病人血糖水平驟然下降，從而引發(fā)水腫現(xiàn)象，也可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)死亡。因此，需要密切地關(guān)注病人胰島素泵使用過程中血糖變化。胰島素為高危特殊藥物，注射泵上使用“胰島素”藥物警示標(biāo)簽進(jìn)行區(qū)分、提醒。③治療病人原發(fā)病、誘因和并發(fā)癥：控制血糖水平，病人因皮肌炎長期口服糖皮質(zhì)激素，而長期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血糖升高，聯(lián)系風(fēng)濕免疫科調(diào)整激素用量。合理使用抗生素，禁用對腎功能損害藥物。④維持電解質(zhì)和酸堿平衡：輕癥者不需要補(bǔ)堿，重癥者按需補(bǔ)堿及鉀[5-6]。

4 護(hù)理

4.1 病情觀察

按照臨床昏迷病人護(hù)理常規(guī)，觀察病人昏迷程度(格拉斯哥評分)，每班評估病人意識、瞳孔。予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測病人生命體征，特別是病人的呼吸頻率、形態(tài)，既要注意有無呼吸衰竭的癥狀，更要注意病人有無窒息，必要時(shí)予以口腔內(nèi)吸痰。由于病人會有不同程度的脫水，因此應(yīng)觀察病人的皮膚干燥還是潮濕、眼球是否有凹陷及正確記錄出入水量，發(fā)現(xiàn)尿少、無尿時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)可為補(bǔ)液量計(jì)算提供數(shù)據(jù)。HNDC由超高血糖引起，則控制血糖水平是首要任務(wù)。根據(jù)醫(yī)囑正確使用胰島素，監(jiān)測毛細(xì)血管血糖水平，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理及安全管理

加強(qiáng)病人的基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，使病人舒適。做好會陰護(hù)理，防止逆行性感染，并保持導(dǎo)尿管通暢、固定妥善。落實(shí)安全措施，勤翻身，選擇適合的減壓翻身工具，使用賽膚潤外涂改善局部血液循環(huán)，改善皮膚狀況，預(yù)防壓瘡。注意易忽視部位皮膚的管理，避免產(chǎn)生壓瘡，如側(cè)臥時(shí)面部下的氧氣導(dǎo)管、軀體下的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、腿下的導(dǎo)尿管等。落實(shí)跌倒高危宣教，放置警示牌，行走時(shí)使用輔助器械，專人看護(hù)。帶鎖的器械使用過程中應(yīng)及時(shí)上鎖，如輪椅、推車。病人意識清醒時(shí)為防止意外拔管，經(jīng)家屬同意使用約束手套，既可以起到保護(hù)作用又能讓病人雙手活動(dòng)，但要注意定時(shí)放松，以免局部皮膚受壓受損。病人住院期間未發(fā)生與安全相關(guān)的不良事件。

4.3 心理干預(yù)

與病人家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，為病人取得良好的社會支持，鼓勵(lì)病人親戚、朋友、同事等探望給予陪伴、鼓勵(lì)。特別是家屬，應(yīng)定期探望、陪伴病人完成康復(fù)鍛煉，以增強(qiáng)病人信心，提高病人依從性，延長病人鍛煉時(shí)間，取得良好的鍛煉效果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)情緒低落、抑郁等心理問題時(shí)，采用哄、逗、獎(jiǎng)、陪等方法對病人進(jìn)行開導(dǎo)。

4.4 營養(yǎng)支持

為病人留置胃管，根據(jù)營養(yǎng)科建議，危重期為病人靜脈輸入高能營養(yǎng)液進(jìn)行腸外營養(yǎng)，穩(wěn)定期通過胃管為病人鼻飼，同時(shí)給予營養(yǎng)液提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡到康復(fù)期口服進(jìn)食加營養(yǎng)液營養(yǎng)支持。定期對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，調(diào)整營養(yǎng)方案。使用加溫器控制營養(yǎng)液的溫度，在加溫器上套硅膠隔熱墊避免加溫器接觸皮膚時(shí)引起低溫燙傷。用營養(yǎng)泵控制輸入速度，注意觀察病人有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。病人住院期間未出現(xiàn)胃腸道癥狀[7]。

4.5 康復(fù)鍛煉

對于老年病人來說，長時(shí)間的昏迷、臥床會引起軀體功能障礙，影響生活自理能力，降低生活質(zhì)量，因此，疾病康復(fù)后的功能鍛煉是最重要的。如何進(jìn)行功能鍛煉幫助病人逐步恢復(fù)自理能力和步行能力，對于改善病人日后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。危重期為臥床病人進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次10～20 min，主要防止足下垂、肌肉失用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬?？祻?fù)期指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行雙手捏球、彈力帶拉伸活動(dòng)，以鍛煉上肢力量，進(jìn)行扣扣子、折紙、翻花繩等活動(dòng)鍛煉手指靈活度，每日1次，每次30 min，每次可以選擇2種或3種方法交替進(jìn)行，以免病人產(chǎn)生厭煩情緒。以不超過病人最大可耐受力度進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，幫助病人增強(qiáng)下肢肌力[8]。同時(shí)指導(dǎo)病人使用腳踏式多功能訓(xùn)練器，平衡雙側(cè)肢體力量，以避免日后行走時(shí)單側(cè)下肢力量不足致軀體向一側(cè)傾斜，每周2次，每次30 min，以病人不覺勞累為宜，可間斷進(jìn)行?？祻?fù)科例行評估病人軀體功能及耐受度，及時(shí)調(diào)整抗阻壓力，以免壓力不適宜導(dǎo)致無效鍛煉或過度鍛煉。

5 小結(jié)

老年病人隨著年齡的增長，身體各個(gè)系統(tǒng)機(jī)能逐步退化，像HNDC這類惡性疾病，本身死亡率高，對于老年病人來說更是加大治療難度[9-11]。且老年病人疾病與衰老交織，多病共存，極易導(dǎo)致病情惡化[12]。疾病遷延不愈，康復(fù)漫長無望，使病人及家屬的心理承受很大的壓力[13]。護(hù)士作為最了解病人的人，參與CGA，共同分析討論，從護(hù)理的角度看待問題，將關(guān)注到的問題及時(shí)反饋給醫(yī)生，以期給病人提供及時(shí)、有效、全面的治療與護(hù)理。在本病例中，通過CGA評估與護(hù)理，預(yù)防了疾病相關(guān)的不良事件的發(fā)生，避免與安全相關(guān)的意外事件，逐步提高病人的生活自理能力，改善病人的認(rèn)知狀態(tài)，重建病人的肢體功能與軀體行動(dòng)，維持及改善病人的生活質(zhì)量。

綜合評估護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，應(yīng)用于老年病人疾病管理已成趨勢。已有多項(xiàng)研究表明其在老年慢性病管理中取得良好效果，可以及時(shí)改善病人負(fù)面情緒，增強(qiáng)信心，降低不良事件發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量[14-15]。護(hù)士作為臨床一線人員應(yīng)當(dāng)熟悉該項(xiàng)核心技術(shù)，應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)為病人提供系統(tǒng)的、整體的、有針對性的、高效的疾病治療、營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、安全防護(hù)、心理支持等干預(yù)措施。