對于接受體外受精—胚胎移植手術的女性而言，先兆流產是其術后常見的并發(fā)癥。而對于部分正常受孕的女性而言，也有可能出現(xiàn)先兆流產。關于先兆流產，主要是未到正常妊娠時間而出現(xiàn)流產征兆，甚至有部分先兆流產孕婦在經過休息或治療后，可能會發(fā)展成難免流產。臨床有研究顯示，有胚芽的先兆流產孕婦中，1/4有可能發(fā)展為流產[1]。對于先兆流產，早期進行保胎治療對于改善妊娠結局有重要意義。但是，仍然需要對先兆流產的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等進行全面了解。

1 先兆流產發(fā)病機制

關于先兆流產的發(fā)生，與多種因素有關，包括染色體異常、太晚生育、子宮畸形、工作壓力大、環(huán)境因素、病毒感染、內分泌異常、既往有過引產和(或)流產史、意外傷害、不良習慣[2]。父母染色體異常會導致孕卵異常，如果父母雙方或其中一方的生殖細胞不夠健全或胚胎一方中的染色體發(fā)生畸變，可能會導致胚胎早期死亡，進而無法繼續(xù)妊娠[3]。臨床有研究顯示，有10%～15%的父親精液中含有一定數量的細菌，可能影響到胚胎發(fā)育，最終導致流產[4]。又或者患有少精癥的男性因精子數量少，本身與卵子相遇的機會就少，而精子畸形在某種程度上表現(xiàn)為精子內遺傳物質異常，如大頭精子多為雙倍體精子，雙倍體精子受孕，胚胎則為多倍體，導致流產。如果女性子宮是雙角子宮、子宮縱隔以及子宮發(fā)育不良等，均會影響到胚胎著床和導致發(fā)育不良而導致流產[5]。另外，因承受較大的職場壓力導致內分泌失調，有可能會引發(fā)懷孕后先兆流產，這也是都市孕婦先兆流產發(fā)生率高于農村孕婦的原因之一[6]。不良情緒狀態(tài)也可能引發(fā)先兆流產，如果孕婦長期處于焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等情緒中，有較高可能出現(xiàn)先兆流產。對于先兆流產需要結合臨床表現(xiàn)、B超等進行臨床診斷后才可開展臨床保胎治療。

2 先兆流產的臨床表現(xiàn)及診斷

先兆流產根據時間早晚，于妊娠12周內分為早期先兆流產，其后稱為晚期先兆流產。先兆流產孕婦會出現(xiàn)陰道出血和腹痛，嘔吐劇烈無法進食導致脫水。陰道流血的顏色可為鮮紅色、粉紅色或深褐色。先兆流產孕婦會出現(xiàn)輕微下腹痛，胎動有下墜感，輕度腰酸腹脹。部分先兆流產孕婦會因出血過多引發(fā)感染，甚至導致敗血癥而死亡。大部分自然流產孕婦會出現(xiàn)明顯停經史[7]。部分先兆流產孕婦還會伴有頭暈、耳鳴、小便頻繁、夜尿多、舌淡苔白等臨床癥狀。關于先兆流產的臨床診斷，先兆流產孕婦需要通過接受婦科檢查證實子宮口未開，另外明確出血是否來自子宮內還是宮頸表面的出血。部分孕婦既往確診有宮頸息肉，先兆流產孕婦出現(xiàn)的出血可能是宮頸息肉導致的出血，而并非胚胎先兆流產導致的出血[8]。對于先兆流產的診斷，需要慎重。需要觀察孕婦的出血時間、血的顏色、出血量、是否腹痛、是否有東西掉出來。①出血時間：對于月經規(guī)律的女性，一般在確認懷孕的30～40 d可能有少量出血，有可能是著床出血。只有超過40 d的出血需要考慮先兆流產可能。著床出血一般持續(xù)1～3 d，而先兆流產出血可以反復多次出血。②觀察出血顏色：顏色為褐色或者暗紅色，則說明是陳舊性出血。若是鮮紅色，則說明是新鮮出血。鮮紅色出血需要更加警惕。③出血量：若出血量很少，僅是點滴狀或者血絲樣并出現(xiàn)在停經30 d左右，則著床出血的可能性更大。在停經任何時間段，如果出血量多甚至像月經一樣多，先兆流產或者難免流產(流產的結局已經無法挽回)的可能性更大。④是否腹痛：懷孕后若出現(xiàn)腹痛，特別是陣發(fā)性逐漸增強的腹痛，則需盡快去醫(yī)院就醫(yī)。小腹正中痛伴有出血可能是流產跡象，左側腹痛伴出血可能是宮外孕，右側腹痛除了宮外孕還可能是闌尾炎。⑤是否有東西掉出來：可能是血塊、絨毛、胚胎或者蛻膜，這種情況下考慮為先兆流產、流產或者宮外孕[9]。

3 先兆流產孕婦的保胎治療

如果是因胚胎本身的染色體異常，提示胚胎有問題，胚胎無法發(fā)育成為正常的胎兒，這種流產屬于自然淘汰的過程，沒有保胎的意義。實際上，并非所有的陰道出血都會最終成為先兆流產的危險因素。部分孕婦出現(xiàn)緊張情緒也可影響到孕期的穩(wěn)定，因此需要在穩(wěn)定情緒的基礎上接受保胎治療。目前臨床上使用較多的保胎藥物為孕激素。但是，孕激素只能補充相應的激素，只針對內分泌原因導致的先兆流產有效。但是，因內分泌因素導致的流產占比約為5%[10]。提示關于先兆流產孕婦的保胎治療需要有針對性，保胎不可盲目，需要找出明顯誘因，避免藥物保胎影響到胎兒。對于晚期的先兆流產，多因宮頸內口松弛引起，不僅需要使用保胎藥，還要加用抑制宮縮的藥物和其他手段輔助治療。對于出現(xiàn)先兆流產跡象的孕婦需臥床休養(yǎng)，嚴禁性生活，遵醫(yī)囑補充足夠營養(yǎng)，包括口服維生素E。如果胚胎正常，經過休息和治療后，引起流產的原因被消除，則出血停止，妊娠可以繼續(xù)。對于出血較多或者是疼痛嚴重的孕婦必要情況下需入院治療，幫助醫(yī)生及時了解孕婦情況，采取更加有效的保胎方式。目前臨床上普遍在早孕期常規(guī)給孕婦抽血查黃體酮，如果黃體酮低則需要孕婦接受保胎治療。但是，有研究認為黃體酮指標無效[11]。關于臨床上針對這方面的爭議，提示仍然需要大樣本量以及更加深入的研究探究黃體酮指標的有效性。目前臨床上可在孕8～10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，以了解胚胎發(fā)育情況[12]。對于現(xiàn)有的保胎治療，并無有效治療方法，向孕婦提供咨詢、消除顧慮，改善其心理狀態(tài)是十分重要的。

4 先兆流產孕婦的心理狀態(tài)分析

4.1 先兆流產孕婦的不良心理狀態(tài)

先兆流產孕婦因會出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀，加上對先兆流產認識不夠全面，十分容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、緊張等不良情緒。

4.2 先兆流產孕婦與不良心理狀態(tài)

不良情緒的存在可能會加重先兆流產癥狀，甚至對胎兒也有一定影響。女性的生殖系統(tǒng)是受到下丘腦—腦垂體—卵巢軸控制，一旦孕婦出現(xiàn)過度焦慮、緊張、恐懼等負面情緒，會直接影響到自主神經系統(tǒng)、丘腦—腦垂體—內分泌軸的平衡，進而影響到女性生殖器官的狀態(tài)，加重先兆流產的癥狀[13]。焦慮會引起孕婦生理、情感、個人社會和精神方面的反應，包括心率增加、血壓上升、失眠疲乏和無力、不安緊張等反應。長期或者反復的精神緊張會導致大腦皮質興奮和抑制過程平衡失調，導致子宮小動脈痙攣，出現(xiàn)缺血缺氧狀況，進而引起子宮強烈收縮，引發(fā)流產。所以，對于孕婦而言，整個孕期階段情緒的穩(wěn)定、良好的心理狀態(tài)也關系到妊娠的安全性。對于胎兒，如果孕婦有不良情緒，情緒波動過大會導致腎上腺皮質激素分泌過高，導致胎兒畸形，增加先兆流產的可能性，嚴重威脅到女性身心健康。有研究顯示，孕早期孕婦情緒過度緊張不僅會對大腦生長發(fā)育產生影響，還有可能會影響到胎兒的遠期功能。特別是在妊娠階段，孕婦的心理承受能力變差，一旦出現(xiàn)先兆流產癥狀，孕婦會擔心害怕胎兒受到影響，最終可能發(fā)展成為習慣性流產。

5 先兆流產孕婦保胎治療的臨床護理

5.1 先兆流產孕婦保胎治療的護理模式選擇

對于先兆流產孕婦，特別是初產婦而言，一旦出現(xiàn)妊娠的異常情況，心理狀態(tài)出現(xiàn)變化比較普遍。有研究提出優(yōu)質護理干預可有效改善產婦的不良心理狀態(tài),提高保胎成功率,減少不良妊娠結局,在先兆流產保胎中具有重要應用價值[14]。有研究對社區(qū)高齡孕婦先兆流產孕婦在常規(guī)護理基礎上聯(lián)合認知護理干預，發(fā)現(xiàn)認知護理干預有利于提高先兆流產高齡孕婦的自我保健水平，緩解不良心理，促進胎兒的正常發(fā)育[15]。

5.1.1 循證護理

循證護理目前在臨床上的應用越來越廣泛，其借助完善的臨床經驗開展護理工作，保證了護理工作的有效性。有研究對早期先兆流產孕婦應用循證護理，結果顯示循證護理可提高保胎成功率、護理滿意度[16]。有研究對早期先兆流產孕婦采取循證護理，其保胎成功率達到97.14%，可有效保證保胎成功率，生活質量、護理質量、滿意度較常規(guī)護理更高[17]。有研究認為早期先兆流產孕婦應用循證護理的效果顯著，利于提高保胎成功率，減少并發(fā)癥[18]。臨床分析循證中醫(yī)護理可以明顯改善先兆流產孕婦的預后，降低流產率，改善睡眠質量不佳情況[19]。

5.1.2 集束化護理

有研究對先兆流產的孕婦護理工作采用集束化的護理措施，發(fā)現(xiàn)應用集束化的護理措施不僅能提升醫(yī)治的效果，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。臨床有研究認為集束化護理有助于改善有多次流產史先兆流產孕婦的負性心理，改善孕婦預后[21]。有研究對88例先兆流產孕婦開展臨床分析，發(fā)現(xiàn)有針對性的集束化護理模式能提升孕婦對先兆流產的認知度，提升臨床治療效果，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，護理效果較為明顯[22]。

5.1.3 精細護理

臨床有研究分析精細護理用于先兆流產孕婦的效果，結果顯示精細護理的實施可以有效改善先兆流產孕婦的臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率[23]。相對于常規(guī)護理,精細護理能明顯改善先兆流產孕婦的臨床癥狀，使病情有所好轉，還能提高孕婦對護理工作的滿意程度，有利于促進護患關系和諧發(fā)展[24]。

5.1.4 優(yōu)質護理

通過對先兆流產孕婦開展優(yōu)質護理服務，能夠讓其心理焦慮、抑郁得到緩解,妊娠成功率高于接受常規(guī)護理服務的先兆流產孕婦[25]。優(yōu)質護理干預可有效改善產婦不良心理狀態(tài)，提高保胎成功率，減少不良妊娠結局，在先兆流產保胎中具有重要應用價值[26]。

5.2 先兆流產孕婦保胎治療的護理措施

5.2.1 環(huán)境護理

在先兆流產孕婦剛入院階段，護理人員就需要以一個良好的職業(yè)素養(yǎng)面貌接待孕婦，以熱情的態(tài)度接待孕婦，通過與孕婦及家屬主動溝通，以專業(yè)的素質及溫柔的態(tài)度獲得孕婦信任。為先兆流產孕婦準備良好的病房環(huán)境，讓孕婦從視覺上感覺舒適。向先兆流產孕婦介紹病房內布置[27]。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，舒適、良好的病房環(huán)境能夠讓人產生積極的狀態(tài)，促進健康[28]。舒適的病房環(huán)境，不僅包括病房的美化，還包括飲食護理、心理護理、融洽的病友關系。

5.2.2 心理護理

對于先兆流產孕婦出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)，需要采取不同的心理干預手段。①針對先兆流產孕婦出現(xiàn)的焦慮情緒，護理人員需要將專業(yè)的醫(yī)學知識以通俗、易懂的方式向孕婦及家屬講解，讓孕婦及家屬對先兆流產有一個全面、清晰的認識。在護理工作開展的過程中，注重孕婦隱私，保證各種護理操作動作輕柔[29]。對于孕婦及家屬提出的問題做好耐心的解答，告知孕婦不良情緒狀態(tài)可能會加重先兆流產，囑咐孕婦放松身心[30]。向孕婦及家屬宣傳并非所有的先兆流產都會發(fā)展為流產或者影響到胎兒發(fā)育，只要放松身心狀態(tài)，不要胡思亂想，積極聽從醫(yī)護人員的安排，病情會有好轉。②對于可能出現(xiàn)抑郁情緒的先兆流產孕婦而言，護理人員需要及時發(fā)現(xiàn)并且加強對病房巡視，告知孕婦：很多先兆流產孕婦都在經過積極有效的保胎治療后繼續(xù)妊娠。通過確保每項護理操作都以孕婦為中

心，鼓勵孕婦表達自己的想法，護理人員需要以專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)素質消除孕婦的擔憂[31]。③對于有緊張、恐懼心理的孕婦，護理人員不僅需要耐心傾聽孕婦的敘述，還需要告知孕婦經過保胎治療并且控制不良情緒，癥狀會有改善，一定要相信醫(yī)護人員，只要積極配合醫(yī)囑，接受相關檢查以及治療，保持良好心態(tài)，在孕期臥床靜養(yǎng)，保胎成功率還是很高的。不管先兆流產孕婦出現(xiàn)哪一種不良情緒狀態(tài)，鼓勵孕婦多聽音樂，可以在病房內多看電視，多聽輕松音樂，利用音樂舒緩先兆流產孕婦的緊張情緒[32]。通過音樂實現(xiàn)對先兆流產孕婦的心理及物理上的舒緩，音樂其具有一定規(guī)律的聲波振動，可與人體的相應振動和生理結構發(fā)生有益的共振，有效放松情緒。另外，告知先兆流產孕婦可以在病床上擺出舒適的體位，并且回想愉快的事情，保持心情舒暢。

5.2.3 健康教育

對先兆流產孕婦開展健康教育，可以改善保胎效果，減少先兆流產癥狀的復發(fā)。積極有效的健康教育可以緩解先兆流產孕婦的焦慮癥狀，保持良好心情[33]。護理人員需要通過與孕婦溝通，了解孕婦的心理狀況，根據孕婦的年齡、病情、文化程度制定針對性的心理護理方案。通過向先兆流產孕婦講解負面情緒的危害，告知其一定要保持樂觀心態(tài)，只有這樣才有利于疾病恢復，保證胎兒健康發(fā)育?？梢詾橄日琢鳟a孕婦制定個性化的健康教育日程表，于病房內進行一對一的健康知識宣教[34]。

5.2.4 加強社會支持

家庭關系、婚姻質量、生活事件等因素都會影響到孕婦的情緒狀態(tài)。因此，針對先兆流產孕婦不僅需要做好心理護理，其社會支持也同樣重要。因此需要向先兆流產孕婦的家人做好相應的健康教育工作[35]。向先兆流產孕婦講解先兆流產產生的相關因素。醫(yī)院可以考慮每周開辦座談會的方式，鼓勵孕婦家屬一同參加，陪伴先兆流產孕婦一同了解疾病相關知識。護理人員還需要指導家屬體諒孕婦，在精神上給予先兆流產孕婦鼓勵與支持[36]。通過爭取先兆流產孕婦的家屬、同事、朋友等一切有可能的社會支持與配合，關心和理解孕婦，避免受到外界的不良刺激。

6 小結

關于先兆流產，其影響因素較多，也有可能會對女性的心理狀態(tài)、生理功能造成極大影響。關于先兆流產的發(fā)生機制，雖然器質性因素是導致先兆流產發(fā)生的重要因素，但是精神方面的因素對于孕婦的影響也比較深遠。特別是對于接受體外受精-胚胎移植術后出現(xiàn)先兆流產的孕婦而言，本身就承受著來自經濟、心理的雙重壓力，加上經歷大量的消耗性檢查及治療，比起自然懷孕的女性而言承擔更多的壓力，出現(xiàn)不良情緒的可能性也更高。這種情況下出現(xiàn)先兆流產的概率也更高，兩者之間相互影響，最終導致惡性循環(huán)。因此，包括過度的恐懼、焦慮、緊張等都有可能加重先兆流產孕婦的臨床癥狀，甚至還會影響到先兆流產孕婦治療的積極性，影響到保胎治療的開展。面對這種情況，臨床上針對先兆流產孕婦不僅需要采取對癥的保胎治療，還需要重點從護理角度開展積極、有效的護理工作，緩解其不良情緒，有效提高孕婦的治療依從性。 這就要求護理人員不僅要有良好的溝通能力與觀察能力，還需要具備扎實的?？谱o理知識，同時還需要積極運用心理護理溝通技巧，在積極捕捉先兆流產孕婦的心理變化的基礎上制定有效的護理對策，幫助先兆流產孕婦緩解負性情緒，促使先兆流產孕婦平穩(wěn)、安全地度過圍生期，保證產婦與胎兒的健康。