母嬰健康一直以來(lái)是全球關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著我國(guó)二孩政策的開(kāi)展，每年新生兒年分娩量也有所增加，目前每年約有1 600萬(wàn)新生兒出生。伴隨著新生兒出生率增加，兒童死亡數(shù)和死亡率構(gòu)成比也有所變化。新生兒死亡率在5歲以下兒童死亡率中占比較高，且多發(fā)于偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)[1]。針對(duì)這一普遍存在的問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出在分娩過(guò)程中及出生后進(jìn)行一系列基本的、低成本的新生兒保健服務(wù)，減少新生兒低體溫，降低22%的新生兒死亡率，保障新生兒健康[2]。在這一系列措施中，早期皮膚接觸顛覆了傳統(tǒng)的母嬰分離模式，使母嬰之間持續(xù)進(jìn)行接觸；相較于其他新生兒保暖措施成本更低、更自然[3]。與此同時(shí)，新生兒皮膚接觸對(duì)產(chǎn)婦減緩疼痛[4]、母乳喂養(yǎng)開(kāi)展[5]、減少新生兒疼痛[6]也有效果，同時(shí)可以減輕醫(yī)護(hù)工作者照護(hù)負(fù)擔(dān)[7]。新生兒皮膚接觸在全球范圍內(nèi)均有開(kāi)展，在促進(jìn)母嬰健康的同時(shí)，也存在各不相同的困境。我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的操作規(guī)范，本研究旨在對(duì)全球新生兒皮膚接觸相關(guān)研究進(jìn)展、存在問(wèn)題進(jìn)行回顧和整理，為我國(guó)新生兒皮膚接觸開(kāi)展提供參考和借鑒。

1 新生兒皮膚接觸定義

Moore[4]在2016年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜述中將新生兒早期皮膚接觸定義為：在新生兒出生時(shí)或出生后不久，使其裸露地趴在母親不著衣物的胸部進(jìn)行接觸。WHO在其《新生兒早期保健口袋指南》[8]中對(duì)整個(gè)分娩流程進(jìn)行了相關(guān)規(guī)范和建議，在皮膚接觸內(nèi)容上對(duì)部位的要求與Moore略有不同?！缎律鷥涸缙诒＝】诖改稀诽岢?，若不需進(jìn)行搶救和復(fù)蘇，在新生兒娩出后讓新生兒在母親裸露地胸部或腹部進(jìn)行皮膚接觸，結(jié)束后再進(jìn)行其他常規(guī)護(hù)理操作。

2 皮膚接觸方式

2.1 皮膚接觸操作方法

翟聰利等[9-10]根據(jù)所在醫(yī)院特色及國(guó)外文獻(xiàn)回顧，給出了相似的方式。在操作時(shí)進(jìn)行以下步驟：新生兒娩出后仰臥放置于母親腹部，待臍帶搏動(dòng)消失斷臍后俯臥位放置于產(chǎn)婦胸前，兒頭偏向一側(cè)；母親雙手環(huán)抱新生兒并加蓋包被，皮膚接觸90 min后再進(jìn)行其他常規(guī)護(hù)理。目前，除正常分娩后皮膚接觸外，剖宮產(chǎn)術(shù)后的皮膚接觸在全球范圍內(nèi)也在逐漸開(kāi)展[11-13]。對(duì)于條件允許的、進(jìn)行局部麻醉下意識(shí)清醒的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可在新生兒娩出后將新生兒放置于母親胸前進(jìn)行持續(xù)皮膚接觸，常由助產(chǎn)士單人監(jiān)測(cè)和陪同以確保新生兒的安全。除分娩后進(jìn)行皮膚接觸，疼痛操作前也可進(jìn)行皮膚接觸。Johnston[6]將疼痛操作前進(jìn)行的皮膚接觸定義為：將穿著尿布的嬰兒直立抱于母親的乳房之間，以大約60°的角度在嬰兒和父母之間提供最大的皮膚間接觸，并使用毛毯包裹保暖。這一方式與早產(chǎn)兒袋鼠護(hù)理中的皮膚接觸較為相似[14]。大部分早產(chǎn)兒均可以進(jìn)行袋鼠式護(hù)理。袋鼠式護(hù)理在皮膚接觸過(guò)程中，需將早產(chǎn)兒直立放置于母親雙乳間并使早產(chǎn)兒胸部母親胸部貼緊，同時(shí)使用支持帶固定。早產(chǎn)兒四肢擺為青蛙狀，頭部取輕度延伸位以保證通氣，保證母子的眼神交流。持續(xù)時(shí)間至少60 min。與出生后接受的皮膚接觸不同，在進(jìn)行疼痛護(hù)理和袋鼠式護(hù)理皮膚接觸時(shí)，提供皮膚接觸的對(duì)象除母親外也可選擇父親等其他家庭成員[6,14]。

2.2 皮膚接觸時(shí)機(jī)

出生后10 min內(nèi)進(jìn)行的接觸是即刻皮膚接觸，而出生后10 min至24 h內(nèi)的皮膚接觸稱為早期皮膚接觸[4]。不論是即刻皮膚接觸還是早期皮膚接觸，相較于傳統(tǒng)的母嬰分離，在母乳喂養(yǎng)、新生兒體溫維持等方面均有較好效果[15-17]。Crenshaw[18]提出，生命的第1個(gè)小時(shí)是一個(gè)敏感的時(shí)期，常被稱為“黃金時(shí)刻”或“魔術(shù)小時(shí)”。與此契合，美國(guó)愛(ài)嬰?yún)f(xié)會(huì)提出應(yīng)重視出生后1 h內(nèi)的即刻持續(xù)皮膚接觸[19]。此外，國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)對(duì)住院新生兒疼痛操作前進(jìn)行皮膚接觸可有效減輕新生兒疼痛[20-22]。Disher等[23]發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行足跟注射或肌內(nèi)注射前進(jìn)行10 min以上的皮膚接觸效果較好。

2.3 持續(xù)皮膚接觸時(shí)長(zhǎng)

目前尚無(wú)高質(zhì)量指南規(guī)定持續(xù)皮膚接觸的具體時(shí)長(zhǎng)[24]，因此在國(guó)內(nèi)外均存在皮膚接觸時(shí)間不統(tǒng)一狀況。多項(xiàng)研究推薦應(yīng)進(jìn)行至少60 min的早期皮膚接觸[4，25]，WHO在其《新生兒早期保健口袋指南》提出可進(jìn)行90 min皮膚接觸后、完成第1次母乳喂養(yǎng)再行常規(guī)護(hù)理操作,以顯示效果并加強(qiáng)早期嬰兒自我調(diào)節(jié)能力[8]。但Brimdyr等[26]研究者比較了不同皮膚接觸時(shí)長(zhǎng)新生兒的心率、血氧飽和度、唾液皮質(zhì)醇水平，發(fā)現(xiàn)出生后進(jìn)行超過(guò)60 min持續(xù)的皮膚接觸更有利于新生兒的心肺功能且可以減少新生兒早期壓力。Mukherje等[27]對(duì)陰道分娩的新生兒早期皮膚接觸現(xiàn)狀進(jìn)行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)僅有20%的產(chǎn)婦進(jìn)行了30 min以上的皮膚接觸。影響皮膚接觸時(shí)長(zhǎng)的原因可能包括產(chǎn)婦無(wú)相關(guān)意識(shí)和知識(shí)(82.25%)、產(chǎn)后疲勞(8.00%)等。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院將新生兒出生1 h內(nèi)進(jìn)行30 min的母嬰皮膚接觸作為操作常規(guī)，少數(shù)醫(yī)院將皮膚接觸延長(zhǎng)至60 min[9]。國(guó)內(nèi)研究者對(duì)新生兒出生后進(jìn)行30 min皮膚接觸與90 min皮膚接觸效果進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)后者對(duì)維持新生兒體溫、增加新生兒安全感、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)效果更佳[9]。然而，新生兒皮膚接觸的最佳時(shí)長(zhǎng)尚未明確[5]，且皮膚接觸90 min的理想狀態(tài)在不同地區(qū)不同規(guī)模的醫(yī)院短期內(nèi)難以統(tǒng)一。

3 皮膚接觸的優(yōu)勢(shì)

3.1 母乳喂養(yǎng)

WHO在母乳喂養(yǎng)指南中推薦通過(guò)進(jìn)行早期的持續(xù)母嬰皮膚接觸以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的開(kāi)展[5]。即刻及早期皮膚接觸可改善出院后1個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)狀況，在一定程度上也可以改善6周至6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率[5,28-29]。俄羅斯學(xué)者Bystrova等[30]在進(jìn)行皮膚接觸對(duì)母乳喂養(yǎng)影響的調(diào)研中，在結(jié)局指標(biāo)中納入了出生后2 h內(nèi)完成哺乳這一指標(biāo)，但結(jié)果顯示進(jìn)行皮膚接觸與否可能對(duì)其無(wú)影響。

3.2 新生兒健康

除促進(jìn)母乳喂養(yǎng)外，皮膚接觸對(duì)于減少醫(yī)療干預(yù)、改善心肺功能、幫助新生兒體溫維持也有良好的效果。Luong等[17]進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)低出生體重兒(1 500～2 500 g)進(jìn)行皮膚接觸，應(yīng)用心肺功能穩(wěn)定性來(lái)評(píng)估出生后6 h內(nèi)新生兒的健康狀況。結(jié)果顯示皮膚接觸組新生兒使用呼吸支持系統(tǒng)、靜脈輸液量及抗生素使用量明顯較少。Phillip等[31]研究表明，出生后的皮膚接觸可以增加新生兒葡萄糖穩(wěn)定性，減少新生兒啼哭次數(shù)，同時(shí)可以增加母親的信心，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間。Redsha等[32-33]提出，皮膚接觸是一種強(qiáng)大的迷走神經(jīng)興奮劑，通過(guò)感覺(jué)刺激如觸感、溫暖和氣味，使得產(chǎn)婦體內(nèi)釋放催產(chǎn)素。催產(chǎn)素導(dǎo)致皮膚溫度升高，幫助新生兒保暖，維持體溫穩(wěn)定。Christidis等[34]則使用紅外線進(jìn)行熱成像，發(fā)現(xiàn)皮膚接觸與加熱器具有相同的效果，可以有效防止新生兒熱量的流失。

3.3 產(chǎn)婦健康

皮膚接觸對(duì)產(chǎn)婦的影響主要包括提高分娩體驗(yàn)感、滿足感，減少產(chǎn)后壓力和焦慮。Armbrust等[35]在德國(guó)開(kāi)展了Charite剖宮產(chǎn)并探索其效果。相較于傳統(tǒng)形式的擇期剖宮產(chǎn)，該術(shù)式在嬰兒娩出后由專人助產(chǎn)士的看護(hù)，在母親胸前與母親進(jìn)行1 h以上的持續(xù)皮膚接觸。結(jié)果顯示這一術(shù)式提供了更好的分娩體驗(yàn)感，且具有更高的母乳喂養(yǎng)率。此外，Porges[36]提出，催產(chǎn)素的釋放和調(diào)節(jié)可以改善內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心理-神經(jīng)-激素之間反應(yīng)，減少產(chǎn)婦壓力。Dalbye等[37]對(duì)20名院內(nèi)分娩并進(jìn)行皮膚接觸的產(chǎn)婦進(jìn)行了現(xiàn)象學(xué)研究，采用訪談法探索新生兒出生后皮膚接觸相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示，產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚接觸可增加母嬰之間的親密度，滿足母親的期望。Norouzi等[38]對(duì)90名剖宮產(chǎn)史再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將產(chǎn)婦分為袋鼠式護(hù)理組、全程播放音樂(lè)的袋鼠式護(hù)理組及對(duì)照組，6 h后比較產(chǎn)婦疼痛及心理焦慮的差異。結(jié)果提示，進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的組別產(chǎn)婦焦慮得分低于對(duì)照組。這一結(jié)論與Pados[39]在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行的袋鼠式護(hù)理的研究結(jié)論相似。

4 開(kāi)展皮膚接觸的障礙因素和促進(jìn)因素

新生兒皮膚接觸具有促進(jìn)新生兒健康、產(chǎn)婦恢復(fù)、母乳喂養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已在全球開(kāi)展了廣泛的實(shí)踐。在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，研究者也發(fā)現(xiàn)了一些障礙因素。Mbalinda等[7]采用焦點(diǎn)小組和個(gè)人訪談法對(duì)產(chǎn)后進(jìn)行1 h持續(xù)皮膚接觸的障礙因素及促進(jìn)因素進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，障礙因素包括資金支持短缺、病房間轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行皮膚接觸、特殊人群(如青少年或者心理疾病病人)產(chǎn)婦不愿進(jìn)行接觸等。促進(jìn)因素則包括減少臨床工作量、降低產(chǎn)婦縫合疼痛等。為方便臨床落實(shí)和檢驗(yàn)新生兒皮膚接觸，Brimdyr等[26]為促進(jìn)皮膚接觸實(shí)踐的開(kāi)展開(kāi)發(fā)了算法工具。該研究運(yùn)用健康兒童項(xiàng)目的皮膚接觸實(shí)施算法，結(jié)合Robson產(chǎn)科分類標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)國(guó)家和地區(qū)的皮膚接觸實(shí)踐參數(shù)、Widstr?m的9個(gè)階段標(biāo)準(zhǔn)制作了相關(guān)工具，來(lái)評(píng)價(jià)出生后1 h的持續(xù)皮膚接觸效果，并提出具有針對(duì)性的改進(jìn)意義。

在全球范圍內(nèi)，相較于正常分娩新生兒皮膚接觸，剖宮產(chǎn)后新生兒皮膚接觸開(kāi)展較晚，目前仍處于探索階段。Balatero等[40]運(yùn)用訪談法對(duì)產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談，探索在剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行新生兒皮膚接觸的障礙因素。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)對(duì)于皮膚接觸不重視、無(wú)相關(guān)政策、操作規(guī)程支持、不同區(qū)域的做法無(wú)法統(tǒng)一、護(hù)士人力資源短缺等因素都可能阻礙剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒皮膚接觸的開(kāi)展。

5 啟示與展望

新生兒皮膚接觸對(duì)促進(jìn)母嬰健康和母乳喂養(yǎng)、減輕臨床工作壓力均有著積極作用。目前全球范圍內(nèi)正積極推進(jìn)正常分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)后的新生兒皮膚接觸。然而，在皮膚接觸持續(xù)時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚接觸具體方式等方面還沒(méi)有更高證據(jù)等級(jí)的建議。此外，在開(kāi)展皮膚接觸的同時(shí)，需要提前考量和克服障礙因素。如提供專項(xiàng)資金支持、發(fā)布共識(shí)性的操作規(guī)程或指南、增加團(tuán)隊(duì)認(rèn)知和重視度，以便于新生兒皮膚接觸的推行和落實(shí)。