楊慧馨，劉曉蕾

1.哈爾濱體育學(xué)院武術(shù)學(xué)院，黑龍江哈爾濱市150008；2.北京體育大學(xué)中國武術(shù)學(xué)院，北京市100084

腦卒中后，由于運動神經(jīng)元受損，患者會出現(xiàn)肌力下降、運動協(xié)調(diào)性降低等功能障礙，出現(xiàn)平衡與行走問題，極大限制他們的日常生活，降低生活質(zhì)量[1-5]。研究證實[6-9]，功能訓(xùn)練可以促使損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)可塑性改變或功能重組。太極拳和健身氣功等是中小強度的傳統(tǒng)運動療法，能夠起到功能訓(xùn)練的作用和效果[10]。表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)是評估神經(jīng)肌肉功能的定量方法，具有操作方便、無創(chuàng)傷且易被患者接受的特點，是一種有效的功能評估方法[11]。

本研究采用sEMG 評估，探討太極拳和健身氣功對腦卒中患者下肢主動肌活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月至2016 年3 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的腦卒中患者。均自愿參加本試驗，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷腦梗死或腦出血，初次發(fā)??；②年齡≤70歲；③體征穩(wěn)定，意識清楚，服從指導(dǎo)；④病程時間1 周～3 個月；⑤上下肢Brunnstrom 分期Ⅴ～Ⅵ期；⑥癱肢肌力≥Ⅲ級；⑦無肌張力增高；⑧無任何輔助下，能站立≥5 min，步行≥6 m；⑨自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重并發(fā)癥；②有意識障礙、嚴重認知障礙或感覺性失語不能配合；③并發(fā)腦外傷、腦腫瘤等其他腦病引起的肢體偏癱和/或其他功能障礙；④居住外地?zé)o法隨訪；⑤簡明精神狀態(tài)檢查評分，文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，中學(xué)以上≤24 分；⑥聽理解障礙。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前診斷不正確；②未按要求執(zhí)行相關(guān)訓(xùn)練；③治療過程中沒有記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①自行要求退出；②依從性差；③未能完成8周訓(xùn)練。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中發(fā)生并發(fā)癥無法繼續(xù)訓(xùn)練(如關(guān)節(jié)疼痛等)；②干預(yù)過程中再次發(fā)生腦卒中或其他并發(fā)癥，病情惡化。

共入選105 例，分為對照組、氣功組和太極組，各35 例。試驗過程中，太極組剔除2 例，脫落4 例，中止試驗1例；氣功組剔除3例，脫落8例，中止試驗1 例；對照組剔除4 例，脫落10 例。最終對照組21例，氣功組23 例，太極組28 例納入分析。三組一般資料無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均行常規(guī)康復(fù)，太極組行改良的24 式太極拳，氣功組行八段錦干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)方法

1.2.1.1 物理治療

①骨盆軀干控制訓(xùn)練：橋式運動、腹式呼吸訓(xùn)練、站立和坐位姿勢訓(xùn)練。②下肢運動功能訓(xùn)練：屈髖屈膝訓(xùn)練、屈髖位屈膝訓(xùn)練。③踝背屈訓(xùn)練與踝關(guān)節(jié)靈活訓(xùn)練。④站立訓(xùn)練。⑤患側(cè)負重訓(xùn)練。⑥重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑦步行訓(xùn)練。

1.2.1.2 作業(yè)療法

①拿物放物訓(xùn)練；②上肢爬墻訓(xùn)練；③Bobath 握手雙側(cè)上肢上舉訓(xùn)練；④日常生活活動能力訓(xùn)練。

1.2.1.3 推拿

主要采用滾法、揉法和一指禪法。

1.2.1.4 理療

主要應(yīng)用中頻電刺激和蠟療。以上康復(fù)項目每天各1 次，持續(xù)時間30 min 左右，每周5 d。

1.2.2 八段錦

氣功組采用國家體育總局推廣的八段錦，根據(jù)患者病情適當(dāng)降低動作難度，如馬步不要求低架，主要強調(diào)“收腹斂臀”；手臂上抬高度可略低，強調(diào)肩部放松等。

1.2.3 太極拳

太極拳組加用改良的24式太極拳，包含起勢、升降式、開合式、分鬃式、卷肱式、云手式、捋擠式、收勢等8 式。動作主要取材于楊式太極拳，包含野馬分鬃、倒卷肱、攬雀尾等經(jīng)典動作；下肢動作涉及進步、退步、開合步、橫移步4 種太極拳基本步法；上肢動作包含外旋、內(nèi)旋、屈伸、展收等；軀干動作遵循太極拳“以腰為軸”的要求，強調(diào)腰胯的運轉(zhuǎn)與松沉。8 式動作既可整套練習(xí)，也可單式練習(xí)，以重復(fù)練習(xí)為主。與24式太極拳相比，本套太極拳動作難度和運動強度均有所降低。

氣功組和太極組集中練習(xí)時間均為每次40 min，其中準(zhǔn)備活動、放松活動各5 min，練習(xí)時間30 min；每周3 次。自主練習(xí)時間為每周2 次，每次時間安排相同?；颊呖筛鶕?jù)視頻口令練習(xí)，教練通過電話、微信、視頻通話等方式進行提醒、監(jiān)督和指導(dǎo)。

4周為1個療程，共2個療程。

1.3 評定方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周末和干預(yù)8 周末，采用簡式Fugel-Meyer 評定量表下肢部分(Fugel-Meyer Assessment-Lower Extremities, FMA-LE)、sEMG 的 積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)和協(xié)同收縮率(co-contraction ratio,CR)評定療效。

1.3.1 FMA-LE

FMA-LE 共17項，分為3 個等級，總分34分。評分越高，表明運動功能越好。由同一評定人員進行評定。評定人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，且對分組不知情。

1.3.2 sEMG

采用SA7550 表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大Thought Technology公司)，CH55D電極。

錄入患者姓名、性別、年齡和出生日期等基本信息?；颊咦降噬希┞痘紓?cè)小腿，最大范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，找到脛骨前肌和腓腸肌肌腹。相應(yīng)位置剃毛，酒精棉除脂，貼電極。電極間距2 cm。電阻儀測量電阻≤10 Ω(如果＞10 Ω，重新貼放電極)。

患者平坐于方凳上，雙臂自然垂于體側(cè)，雙腿自然分開，與肩同寬，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)90°(關(guān)節(jié)角度計測量)，全身放松，記錄安靜狀態(tài)下肌電信號。讓患者熟悉操作過程，了解儀器指令的含義?；颊吒鶕?jù)儀器指令主動進行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈，重復(fù)5 次，記錄中間3次活動的脛骨前肌和腓腸肌iEMG，計算CR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)通過方差齊性檢驗，以(xˉ±s)表示，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE

干預(yù)8 周末，三組FMA-LE 評分均較干預(yù)前有所提高(P ＜0.05)，氣功組和太極組還高于干預(yù)4 周末(P ＜0.05)；太極組高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

2.2 iEMG

干預(yù)8 周末，踝背屈時，三組腓腸肌iEMG 均無顯著性變化(P ＞0.05)；氣功組和太極組脛骨前肌iEMG 升高(P ＜0.05)，且均優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，氣功組還高于干預(yù)4 周末(P ＜0.05)。踝跖屈時，太極組腓腸肌iEMG 升高(P ＜0.05)，各組脛骨前肌iEMG 均無顯著性變化(P ＞0.05)。見表3～表6。

2.3 CR

干預(yù)8 周末，氣功組和太極組脛骨前肌CR 較干預(yù)前和干預(yù)4 周末均降低(P ＜0.05)，太極組低于對照組和氣功組(P ＜0.05)；太極組腓腸肌CR 較干預(yù)前和干預(yù)4周末均降低(P ＜0.05)。見表7、表8。

表2 三組FMA-LE評分比較

表3 三組踝背屈時腓腸肌iEMG比較(μⅤ)

表4 三組患者踝跖屈時腓腸肌iEMG比較(μⅤ)

表5 三組患者踝背屈時脛骨前肌iEMG比較(μⅤ)

表6 三組患者踝跖屈脛骨前肌iEMG比較(μⅤ)

表7 三組患者脛骨前肌CR比較(%)

表8 三組患者腓腸肌CR比較(%)

3 討論

腦卒中后，患者的步行能力有不同程度下降。步行功能障礙與肌肉激活差、負重能力差和平衡差有關(guān)[12]。踝關(guān)節(jié)是控制下肢運動的關(guān)鍵點，而肢體遠端關(guān)節(jié)恢復(fù)相對較慢，往往成為制約患者下肢運動功能恢復(fù)的主要因素[13]。脛骨前肌和腓腸肌在由坐到站、站立平衡和步行等方面都發(fā)揮著重要作用。腦卒中后，由于足下垂和下肢肌肉痙攣，導(dǎo)致脛骨前肌和腓腸肌等小腿肌肉異常。太極拳能改善腦卒中患者的運動功能[14-16]。孫棟等[17]發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期(Brunnstrom Ⅴ期以上)腦卒中患者仍存在下肢伸肌痙攣。

目前評價腦卒中功能主要依靠量表，主觀性較強，難以精確量度。sEMG 通過表面電極，從被測肌肉的皮膚表面獲得神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動時生物電時間序列信號[18]。該信號的振幅和頻率等特異性變化取決于運動單位募集和同步化等中樞控制因素，以及肌肉興奮傳導(dǎo)速度等外周因素[19]。sEMG 可以作為評價腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)。

iEMG 是sEMG 時域分析特征量之一，能夠反映單位時間內(nèi)骨骼肌的放電總量，是腦卒中客觀、敏感的指標(biāo)。Onishi 等[20]發(fā)現(xiàn)，肌肉隨意靜力收縮時，iEMG 與肌張力呈正相關(guān)。CR 反映拮抗肌在主動肌收縮過程中所占的比例。

竇祖林等[21]研究提示，腦卒中后，患者小腿肌肉功能明顯下降。李卓等[22]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者站立位時，脛骨前肌用力程度大于腓腸肌。孫棟等[19]研究顯示，當(dāng)膝屈曲時，腦卒中患者拮抗肌患側(cè)參與程度多于健側(cè)，提示腦卒中后下肢肌張力升高以伸肌為主。我們的研究顯示，太極拳、氣功鍛煉8 周后，小腿主動肌活動增強，拮抗肌收縮能力也增加，主動肌與拮抗肌之間能更協(xié)調(diào)地用力。

太極拳和健身氣功同源同根，都強調(diào)形神兼?zhèn)?、?nèi)外合一，通過外在形體導(dǎo)引，促進身體功能提高[23-26]。與現(xiàn)代體育運動項目相比，太極拳和健身氣功等傳統(tǒng)運動不僅運動節(jié)奏柔和緩慢，更重要的是要求習(xí)練者收腹斂臀、松腰沉胯，關(guān)注協(xié)調(diào)控制身體各部分的平衡。練習(xí)者須時刻留意肢體內(nèi)部的感覺，在意念引導(dǎo)下不斷地進行著身體各部分肌肉的細微調(diào)控[27-28]，促使神經(jīng)肌肉控制精細化發(fā)展。這可能是腦卒中患者拮抗肌比例趨于合理化，出現(xiàn)肌肉“省力”現(xiàn)象的主要原因。此外，太極拳較健身氣功更強調(diào)步法的靈活轉(zhuǎn)換，既有“足踏出，如前有深淵”的意識，又有“邁步如貓行”的動作要求；髖、膝、踝關(guān)節(jié)在節(jié)節(jié)放松中柔緩地完成虛實轉(zhuǎn)換，做到“足穩(wěn)則身不可搖”[29]。而健身氣功下肢主要為原地靜止，活動范圍相對較小。這可能是太極拳在改善腦卒中患者下肢肌痙攣方面優(yōu)于健身氣功的原因。

太極拳和健身氣功均是適合于腦卒中患者功能改善的傳統(tǒng)運動療法，可以廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)以及社區(qū)和家庭康復(fù)中。本研究顯示，太極拳在改善腦卒中患者下肢功能障礙方面可能更有優(yōu)勢。太極拳與健身氣功均強調(diào)外導(dǎo)內(nèi)引，均重視意念對肢體動作的細微控制。但太極拳對習(xí)練者的身體協(xié)調(diào)能力要求更高，腦卒中患者入門難度相對較大；健身氣功動作大多雙側(cè)對稱，簡單易學(xué)，能更快建立患者的習(xí)練信心。太極拳與健身氣功在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用需因人而異，在全面評估的基礎(chǔ)上合理選擇，真正將太極拳、健身氣功等傳統(tǒng)運動方法引入康復(fù)治療中。