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SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動脈硬化閉塞

2019-02-20 09:11,,,
中國介入影像與治療學(xué) 2019年2期
關(guān)鍵詞:跛行患肢球囊

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(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科,河南 鄭州 450052)

下肢動脈硬化閉塞性疾病主要是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成而引起的下肢動脈狹窄、閉塞,常發(fā)生于股腘動脈及膝下動脈;相較于股腘動脈病變,膝下動脈病變患者發(fā)生嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)的比例更高,未經(jīng)臨床干預(yù)者發(fā)病1年內(nèi)截肢率可達(dá)50%[1]。近年血管腔內(nèi)介入治療已成為治療下肢動脈硬化閉塞性疾病的首選方法。SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療下肢動脈硬化閉塞性疾病[2]、尤其是股腘動脈病變療效確切,但在膝下動脈病變中應(yīng)用較少。本研究觀察采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動脈硬化閉塞的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2016年7月我院膝下動脈硬化閉塞患者34例(39條患肢),男20例,女14例,年齡51~76歲,平均(63.9±8.7)歲,病程3~92個月,平均(30.41±24.95)個月;29例為單側(cè)病變(共29條患肢,左側(cè)18條、右側(cè)11條),雙側(cè)病變5例(共10條患肢)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)血管超聲及CTA明確診斷,且存在下肢缺血癥狀(皮溫降低、動脈搏動減弱、中重度間歇性跛行、下肢靜息痛、足趾潰瘍及合并壞疽等);②Fontaine分期Ⅱb~Ⅳ期;③擬接受SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療,既往無血管腔內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn):①抗凝、溶栓治療禁忌癥或?qū)Ρ葎┻^敏;②不能耐受斑塊切除治療;③不愿接受隨訪。34例患者均存在一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生動脈硬化閉塞危險因素,其中高血壓19例、2型糖尿病27例、高脂血癥15例、冠心病5例、腦梗死3例、心房顫動3例,14例有吸煙史;Fontaine分期Ⅱb期(中重度間歇性跛行)10例(12條患肢),Ⅲ期(靜息痛)15例(16條患肢),Ⅳ期(潰瘍或壞疽)9例(11條患肢,其中7條存在潰瘍、1條存在壞疽、3條同時存在潰瘍及壞疽)。受累單支或多支動脈多節(jié)段狹窄或閉塞,閉塞段長約21~99 mm,平均(55.41±37.26)mm;其中5條患肢脛腓干動脈受累,8條脛腓干動脈及脛前動脈受累,9條脛前動脈及腓動脈受累,7條患肢累及腓動脈及脛后動脈,10條為3支動脈(脛前動脈、脛后動脈及腓動脈)病變;16條患肢(Fontaine分期Ⅱb期1條、Ⅲ期8條、Ⅳ期7條)合并足部動脈弓病變。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 以GE OEC 9900 Elite數(shù)字平板DSA及Sonosite Edge便攜式超聲診斷儀(探頭頻率5~10 MHz)為引導(dǎo)設(shè)備,采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)行血管腔內(nèi)斑塊旋切,該系統(tǒng)包括1個電力驅(qū)動裝置和1條導(dǎo)管(導(dǎo)管型號ES+、SXL,遠(yuǎn)端為切割組件)。以改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺,置入5F血管鞘,常規(guī)造影以明確病變情況(圖1A);以0.018 in導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管開通閉塞段血管,對通過不佳者以小球囊行預(yù)擴(kuò)張,如反復(fù)嘗試順行開通閉塞段失敗,則改行經(jīng)超聲引導(dǎo)下選擇遠(yuǎn)端動脈逆行開通。開通成功后,交換0.014 in導(dǎo)絲及8F血管鞘,緩慢推入SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)中的導(dǎo)管。對于合并多支血管狹窄或閉塞的患肢,于病變受累較輕動脈送入切除裝置之前引入EV3 Embolic NAV6遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,置于病變遠(yuǎn)端3~5 cm處;于路圖(road map)引導(dǎo)下以切除裝置旋切局部斑塊(圖1B),由遠(yuǎn)及近,控制切割角度(每次調(diào)整15°~30°)和速度(勻速,1~2 mm/s);旋切完成后再次造影觀察血流是否通暢(圖1C)以及是否存在對比劑外滲、限流性夾層等,并給予相應(yīng)處理。造影顯示病變血管殘余狹窄≤30%時結(jié)束操作,否則以普通球囊再行擴(kuò)張。

圖1 患者男,62歲,膝下動脈硬化閉塞,應(yīng)用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)行膝下動脈腔內(nèi)斑塊切除 A.術(shù)中DSA示膝下3支動脈(脛前動脈、脛后動脈及腓動脈)閉塞; B.于路圖下引入SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)中的導(dǎo)管進(jìn)行斑塊旋切; C.斑塊旋切及球囊擴(kuò)張后DSA示脛前動脈及脛后動脈血流恢復(fù)通暢

1.3 療效評價 術(shù)后即刻造影觀察病變血管血流,將斑塊切除后至少實(shí)現(xiàn)1支病變血管殘余狹窄≤50%定義為治療成功,斑塊切除后至少實(shí)現(xiàn)1支病變血管殘余狹窄≤30%定義為技術(shù)成功。

分別于術(shù)前及術(shù)后1周檢測趾肱指數(shù)(toe brachial index, TBI)、踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)及跛行距離。TBI為足趾動脈壓與肱動脈壓的比值,TBI≥0.7為正常;ABI為踝部足背動脈壓與肱動脈壓的比值,ABI≥0.9為正常;跛行距離指中重度間歇性跛行患者(Fontaine分期Ⅱb期)從開始行走至出現(xiàn)患肢疼痛被迫停下休息(休息后疼痛癥狀可緩解)行走的距離。

1.4 隨訪 分別于術(shù)后6、12、24個月及癥狀復(fù)發(fā)時進(jìn)行隨訪,主要觀察臨床癥狀及患肢血管通暢情況。一期通暢指術(shù)后病變血管持續(xù)通暢且臨床無癥狀復(fù)發(fā),無需再次干預(yù);二期通暢指術(shù)后病變血管再發(fā)狹窄>50%且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,再次接受血管腔內(nèi)介入治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,采用配對樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)前及術(shù)后1周跛行距離、TBI及ABI的差異;以Kaplan-Meier生存分析描述病變血管一期及二期通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后效果 圍手術(shù)期無患者死亡。39條患肢中,31條(28例)順行開通成功,8條(6例)逆行開通成功。1條患肢于術(shù)中旋切腓動脈后,DSA示腓動脈近端存在對比劑外滲,考慮血管破裂可能,予球囊擴(kuò)張壓迫止血后復(fù)查DSA示對比劑外滲消失,血流通暢;3條患肢出現(xiàn)限流性夾層,對其中1條行球囊壓迫后夾層消失,2條行補(bǔ)救性支架植入(脛腓干動脈及脛前動脈各1條)。術(shù)中對9條患肢應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(共9個,直徑2.50~4.00 mm),術(shù)后裝置均成功回收,其中3個(3/9,33.33%)保護(hù)裝置攔截到可視性栓子,無栓子脫落事件發(fā)生。治療成功率為100%(39/39),技術(shù)成功率92.31%(36/39)。術(shù)后1周患者跛行距離、TBI及ABI均高于術(shù)前(P均<0.05),見表1。

表1 手術(shù)前后患者跛行距離、TBI及ABI比較

(±s,n=34)

表1 手術(shù)前后患者跛行距離、TBI及ABI比較

時間跛行距離(m)TBIABI術(shù)前149.13±56.420.28±0.150.44±0.21術(shù)后1周576.33±89.570.65±0.180.96±0.27t值2.6742.1622.351P值0.0110.0370.024

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時間2~46個月,平均(23.63±9.71)個月。1例患者術(shù)后21個月時出現(xiàn)腦梗死,導(dǎo)致一側(cè)肢體運(yùn)動障礙。隨訪期間11條患肢出現(xiàn)再狹窄,對其中8條(1條為行補(bǔ)救性支架植入后支架內(nèi)再狹窄)行球囊擴(kuò)張后恢復(fù)血流通暢,3條經(jīng)藥物治療及功能鍛煉后癥狀緩解。另1條接受補(bǔ)救性支架植入的患肢,隨訪顯示病變血管通暢良好,支架無異常。

隨訪期間,術(shù)前Fontaine Ⅲ期患者靜息痛癥狀明顯減輕或消失;Ⅳ期患者10條潰瘍患肢中,9條潰瘍逐漸愈合,面積由術(shù)前的2.00~5.00 cm2、平均 (3.10±1.19)cm2縮小至0~1.00 cm2、平均(0.33±0.27)cm2;4條壞疽患肢中,3條壞疽足趾自然脫落,創(chuàng)面愈合,1條因合并感染接受膝下截肢術(shù)。

Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示,術(shù)后6、12、24個月,病變血管一期通暢率分別為87.18%(34/39)、82.05%(32/39)及71.79%(28/39),二期通暢率分別為94.87%(37/39)、92.31%(36/39)及84.62%(33/39),見圖2。

圖2 隨訪期間病變血管一期、二期通暢率

3 討論

近年來,對伴間歇性跛行和嚴(yán)重肢體缺血的膝下動脈病變患者的處理已經(jīng)成為血管外科日常工作實(shí)踐的突出問題之一[3]。膝下動脈硬化閉塞性疾病可累及膝下多節(jié)段、多支血管,同時由于膝下動脈管徑細(xì)小,病變處理難度大,遠(yuǎn)期療效欠佳。目前對于膝下動脈病變的主要治療方法包括動脈旁路移植、自體干細(xì)胞移植和血管腔內(nèi)介入治療[3]。傳統(tǒng)動脈旁路移植手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高,橋血管血栓形成和內(nèi)膜增生發(fā)生率高,老年患者常難以耐受。血管腔內(nèi)介入治療相對創(chuàng)傷小,圍手術(shù)期并發(fā)癥少。研究[4-5]表明經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)和植入金屬裸支架(bare metal stent, BMS)可幫助多數(shù)膝下動脈病變患者緩解臨床癥狀,有效降低CLI術(shù)后1年截肢率;但術(shù)后1年病變血管一期通暢率僅為41%~58%[6-7],常需進(jìn)行二次干預(yù),加重患者負(fù)擔(dān)。

SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)用于腔內(nèi)介入治療,可通過定向切割去除病變血管內(nèi)的斑塊或增生內(nèi)膜組織,擴(kuò)大管腔容量,減少腔內(nèi)負(fù)荷,抑制再狹窄發(fā)生,其療效和安全性在股腘動脈病變中已得到證實(shí)[2,8-9]。既往前瞻性、多中心研究[10]結(jié)果證實(shí)了定向旋切技術(shù)治療膝下動脈病變的安全性和有效性,但目前將SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)用于膝下動脈的研究較少。本研究采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療34例膝下動脈硬化閉塞患者,治療成功率為100%(39/39),技術(shù)成功率92.31%(36/39),術(shù)后1周患者跛行距離、TBI及ABI均高于術(shù)前(P均<0.05),隨訪結(jié)果顯示術(shù)后6、12、24個月病變血管一期通暢率分別為87.18%(34/39)、82.05%(32/39)、71.79%(28/39),二期通暢率分別為94.87%(37/39)、92.31%(36/39)、84.61%(33/39),提示SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動脈硬化閉塞的效果較好。

SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)用于治療膝下動脈硬化閉塞具有以下優(yōu)勢:①可最大程度擴(kuò)張血管腔,減少血管壁彈性回縮,不同于球囊擴(kuò)張等機(jī)械性作用造成的暫時性斑塊移位,斑塊切除可最大程度地實(shí)現(xiàn)病變血管“減容”,有效避免管腔彈性回縮,進(jìn)而獲得較高的技術(shù)成功率和血管通暢率;②保證持續(xù)血流灌注,糖尿病合并膝下動脈病變通常血管鈣化嚴(yán)重、側(cè)支循環(huán)差,足部微血管病變致患者存在循環(huán)障礙,PTA術(shù)后易形成血栓,而斑塊切除術(shù)中并不破壞現(xiàn)有血管分支及側(cè)支血管,同時可開通新的血管分支,進(jìn)一步提高血管通暢率,改善患者預(yù)后[11];③降低支架使用率,切除斑塊有助于避免PTA中植入支架,包括在血管分叉等特殊部位的支架,降低支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險,為后續(xù)治療提供可能,本研究對2條(2/39,5.13%)患肢的病變血管進(jìn)行補(bǔ)救性支架植入,低于Lo等[12]報(bào)道的球囊擴(kuò)張后15.0%的支架使用率,對于閉塞血管使用小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張有利于避免導(dǎo)絲在內(nèi)膜下通過閉塞病變血管,進(jìn)而降低血管破裂穿孔等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險;本研究對6條患肢(6/39,15.38%)在開通過程中進(jìn)行了病變血管的預(yù)擴(kuò)張;④獲得較高的保肢率,提高保肢率、減輕靜息痛等癥狀、改善生活質(zhì)量是膝下動脈閉塞介入治療的主要目標(biāo),本研究保肢率為97.44%(38/39),僅對1條合并感染的患肢(1/39,2.56%)行膝關(guān)節(jié)以下截肢術(shù)。

綜上所述,SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動脈硬化閉塞的臨床效果較好,病變血管近、中期通暢率和保肢率均較高,且創(chuàng)傷小,可作為膝下動脈硬化閉塞性疾病的有效治療方法。但本研究樣本量較少,未設(shè)置對照組,且未對不同F(xiàn)ontaine分期的患者進(jìn)行分組研究,有待進(jìn)一步完善。

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