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(1.紹興市人民醫(yī)院放射科，2.心胸外科，3.病理科，浙江 紹興 312000；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310000)

隨著CT在胸部體檢中的廣泛應(yīng)用，臨床肺小結(jié)節(jié)(最大徑≤30mm)檢出率逐年增高。胸腔鏡下肺組織切除術(shù)是肺小結(jié)節(jié)的主要治療手段[1]，術(shù)前定位肺小結(jié)節(jié)方法多樣，其中Hook-wire是目前最常用的定位方法，但定位鉤脫鉤造成定位失敗是其最主要的不足[2-3]。近年來，醫(yī)用膠定位方法逐漸應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位中。本研究對(duì)比醫(yī)用膠與Hook-wire在肺結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值，分析與其并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2017年6月于紹興市人民醫(yī)院接受胸腔鏡下肺組織切除術(shù)的107例肺小結(jié)節(jié)患者，男49例，女58例，年齡23～80歲，平均 (57.7±11.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺小結(jié)節(jié)最大徑≤30 mm；②無明顯肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化；③擬穿刺路徑中無明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結(jié)構(gòu)；④凝血功能基本正常，全身情況可耐受胸腔鏡手術(shù)；⑤獲得術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果。根據(jù)術(shù)前定位方法不同分為醫(yī)用膠組(88例)及Hook-wire組(19例)。醫(yī)用膠組男36例，女52例，年齡29～80歲，平均(59.0±10.3)歲；6例既往有吸煙史；86例為單發(fā)病灶，2例為2個(gè)結(jié)節(jié)，共90個(gè)結(jié)節(jié)。Hook-wire組男13例，女6例，年齡23～75歲，平均(52.0±14.4)歲，其中8例既往有吸煙史；均為單發(fā)病灶，共19個(gè)結(jié)節(jié)。

1.2 術(shù)前定位 采用Siemens Emotion duo雙排CT引導(dǎo)穿刺，根據(jù)胸部增強(qiáng)CT圖像選擇穿刺點(diǎn)并設(shè)計(jì)穿刺路徑。對(duì)醫(yī)用膠組采用Chiba Biopsy Needle 22G穿刺針(COOK公司)，將針尖置于結(jié)節(jié)旁，距結(jié)節(jié)邊緣5～10 mm范圍內(nèi)，經(jīng)CT掃描確認(rèn)針尖位置后退出針芯，以1 ml注射器經(jīng)套管針注入醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正辛脂膠，廣州白云醫(yī)用膠有限公司)約 0.25～0.30 ml，注射完畢后立即拔出套管針，穿刺點(diǎn)敷貼包扎。對(duì)Hook-wire組采用Dualok LWO107 20G乳腺穿刺針(BARD公司)，將針尖置于結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)邊緣，經(jīng)CT掃描證實(shí)后退出套管針，使定位導(dǎo)絲的錨針充分展開并勾掛住結(jié)節(jié)，對(duì)導(dǎo)絲體外部分進(jìn)行敷貼固定。定位完畢后再次復(fù)查CT，確認(rèn)醫(yī)用膠形成的類圓形密度增高影(硬化結(jié)節(jié))與肺小結(jié)節(jié)的空間關(guān)系(圖1)及Hook-wire錨針與結(jié)節(jié)的空間關(guān)系(圖2)。

1.3 胸腔鏡手術(shù)及病理檢查 定位后將2組患者送至手術(shù)室，均行全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，于患側(cè)腋前線間第4或5肋間進(jìn)行長約3 cm切口作為操作孔，通過卵圓鉗和/或手指進(jìn)行探查，于患側(cè)腋中線第8肋間戳孔置入胸腔鏡。對(duì)醫(yī)用膠組患者通過視覺或器械觸診找到醫(yī)用膠水結(jié)節(jié)，再根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT圖像顯示的空間位置關(guān)系，對(duì)相應(yīng)肺組織進(jìn)行楔形切除或肺段切除。對(duì)Hook-wire組患者通過輕微提拉引導(dǎo)鋼絲來明確病灶位置，再行肺組織楔形切除；如結(jié)節(jié)位置較深或不便進(jìn)行楔形切除，則進(jìn)行肺段切除。對(duì)組織標(biāo)本行快速冰凍切片病理檢查，如病理切片提示浸潤性腺癌且病灶較大(結(jié)節(jié)實(shí)性成分>50%，最大徑>20 mm)，則進(jìn)行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前記錄病灶位置、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)與胸膜的距離；術(shù)中評(píng)價(jià)術(shù)前定位是否成功(定位成功指胸腔鏡術(shù)中能夠準(zhǔn)確找到病灶)；術(shù)后記錄病理結(jié)果(結(jié)節(jié)良惡性)；觀察患者并發(fā)癥情況，包括氣胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)計(jì)量資料采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布則以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析總體并發(fā)癥及各個(gè)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素(包括患者年齡、性別、吸煙史、病灶位置、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)與胸膜的距離及定位方法)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組年齡(t=-2.020，P=0.056)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別(χ2=4.765，P=0.029)、吸煙史(χ2=5.112，P=0.024)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶位置、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)與胸膜的距離、結(jié)節(jié)良惡性及胸腔鏡手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2組術(shù)前定位成功率均為100%。醫(yī)用膠組中37例(37/88,42.05%)、Hook-wire組中15例(15/19，78.95%)發(fā)生一種或同時(shí)存在多種并發(fā)癥，見表2。醫(yī)用膠組總體并發(fā)癥發(fā)生率及肺出血發(fā)生率均明顯低于Hook-wire組(χ2=8.518、34.870，P均<0.01)。

二元Logistic回歸分別分析結(jié)果顯示，總體并發(fā)癥及各種并發(fā)癥發(fā)生率均與患者年齡、性別、病灶位置、結(jié)節(jié)最大徑、吸煙史無明顯相關(guān)(P均>0.05)；定位方法為總體并發(fā)癥(P<0.01)、肺出血(P<0.01)、局部疼痛(P=0.033)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，結(jié)節(jié)到胸膜的距離(P=0.022)為肺出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，見表3～7。

醫(yī)用膠組患者胸腔鏡術(shù)前定位區(qū)域硬化結(jié)節(jié)處術(shù)后病理表現(xiàn)見圖3、4。

3 討論

隨著臨床對(duì)肺小結(jié)節(jié)檢出率的增高，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)前準(zhǔn)確定位是治療成功的關(guān)鍵。亞甲藍(lán)是最早應(yīng)用于臨床的定位方法，其缺點(diǎn)是易彌散，導(dǎo)致術(shù)中定位困難[4]。金屬彈簧圈定位效果較好，但氣胸、肺出血、定位彈簧圈移位等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)17.78%～41.67%[5-6],且彈簧圈價(jià)格較為昂貴。Hook-wire定位是目前臨床應(yīng)用最多的定位方法[7]，其主要不足為定位后需盡快手術(shù)(一般在3 h內(nèi))，且約4%患者可能發(fā)生定位針脫鉤，導(dǎo)致需轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)；此外，Hook-wire定位鋼絲固定于患者體表皮膚，造成患者不適且活動(dòng)不便，還會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，氣胸、肺出血的發(fā)生率分別為35.8%～45.6%和6.0%～36.0%[8-10]。

表1 2組肺小結(jié)節(jié)患者臨床資料比較

注：病灶位置、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)與胸膜的距離、病理結(jié)果比較，醫(yī)用膠組n=90，Hook-wire組n=19；胸腔鏡手術(shù)方式比較，醫(yī)用膠組n=88，Hook-wire組n=19

圖1 患者女,63歲，右上肺結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前醫(yī)用膠定位，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后病理證實(shí)為高分化腺癌 A.術(shù)前CT平掃示右肺上葉小結(jié)節(jié)(箭)，最大徑約5 mm； B.于CT引導(dǎo)下將穿刺針頭端置于肺小結(jié)節(jié)旁5 mm(箭)； C.注射醫(yī)用膠后，CT顯示肺小結(jié)節(jié)旁醫(yī)用膠形成直徑約9 mm類圓形密度增高影(箭)

圖2 患者女,47歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前Hook-wire定位，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后病理證實(shí)為高分化原位腺癌 A.術(shù)前CT平掃示右肺上葉小結(jié)節(jié)(箭)，最大徑約6 mm； B.于CT引導(dǎo)下將穿刺針置于肺小結(jié)節(jié)旁2 cm(箭)； C.Hook-wire雙鉤展開后，CT平掃證實(shí)Hook-wire導(dǎo)絲鉤掛住結(jié)節(jié)(箭)

組別氣胸肺出血局部疼痛咳嗽醫(yī)用膠組(n=88)28(31.82)8(9.09)3(3.41) 3(3.41)Hook-wire組(n=19) 5(26.32)13(68.42)3(15.79)0χ2值0.22234.8702.4880.003P值0.638<0.010.1150.960

表3 總體并發(fā)癥相關(guān)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

表4 并發(fā)氣胸相關(guān)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

表5 并發(fā)肺出血相關(guān)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

醫(yī)用膠主要以α-氰基丙烯酸正辛脂為主體，結(jié)合聚甲基丙烯酸甲脂成分，遇陰離子物質(zhì)(如血液、體液、組織液等)可迅速發(fā)生聚合反應(yīng)，形成固化物，臨床主要用于黏合切口、防止出血，生物安全性良好。胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前定位肺小結(jié)節(jié)時(shí)，將醫(yī)用膠注射于結(jié)節(jié)周邊5～10 mm范圍內(nèi)，膠體固化形成硬化結(jié)節(jié)，便于術(shù)中醫(yī)師通過手指或器械觸及結(jié)節(jié)，且不易移位。

醫(yī)用膠定位的并發(fā)癥主要為氣胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽。本研究中，醫(yī)用膠定位總體并發(fā)癥發(fā)生率低于Hook-wire定位，且肺出血發(fā)生率明顯降低，主要原因包括：①醫(yī)用膠定位穿刺針管徑(22G)較Hook-wire定位穿刺針管徑(20G)更細(xì)，對(duì)肺組織及小血管損傷小；②Hook-wire定位后，其定位鋼絲固定于胸壁，隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生位移，增加對(duì)針道內(nèi)小血管的損傷，易導(dǎo)致出血；③醫(yī)用膠對(duì)針道具有黏合作用，可防止?jié)B血。本研究定位相關(guān)并發(fā)癥中氣胸、局部疼痛、咳嗽的發(fā)生率在2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

醫(yī)用膠常用劑量為0.5～1.0 ml[11]。本研究使用劑量為0.25～0.30 ml，亦取得較好定位效果，定位肺小結(jié)節(jié)成功率為100%。注射后醫(yī)用膠即刻填充于肺泡及周圍間隙中，雖然生物安全性良好，但隨時(shí)間延長，其周邊肺組織可發(fā)生充血及炎性細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng)。增加醫(yī)用膠用量時(shí)，由于其聚合時(shí)揮發(fā)氣體，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，發(fā)生率約63.0%[12]。本研究中，醫(yī)用膠組咳嗽發(fā)生率僅為3.41%(3/88)，可能與用量較少有關(guān)。對(duì)距離胸膜較近的病灶，用量過大時(shí)醫(yī)用膠可能反流入胸腔，刺激胸膜產(chǎn)生疼痛癥狀，還可影響病理取材。對(duì)距離胸膜<30 mm的病灶，醫(yī)用膠用量0.25 ml，距胸膜較遠(yuǎn) (≥30 mm)病灶用量為0.30 ml，即可滿足定位需要。

表6 并發(fā)局部疼痛相關(guān)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

表7 并發(fā)咳嗽相關(guān)因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

圖3 患者男，49歲，右肺下葉小結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前醫(yī)用膠定位，并發(fā)少量肺出血，術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌癌 定位區(qū)域病理檢查見肺泡擴(kuò)張、融合，內(nèi)見出血灶，并見淡紅染蛋白滲出液，炎癥細(xì)胞浸潤不明顯(HE，×200) 圖4 患者女，56歲，右肺下葉小結(jié)節(jié)，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前醫(yī)用膠定位，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后病理證實(shí)為腺癌 病理檢查顯示定位區(qū)域擴(kuò)張肺泡腔內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集，炎性滲出、壞死灶形成，周圍肺泡組織間水腫，間隔增寬，成纖維細(xì)胞增生(HE，×200)

相對(duì)于Hook-wire定位，醫(yī)用膠定位的另一優(yōu)勢(shì)為可明顯延長手術(shù)等候時(shí)間。臨床應(yīng)用Hook-wire定位后，一般要求在3 h內(nèi)手術(shù)，以減少定位針滑脫概率；而采用醫(yī)用膠則可在手術(shù)前一天甚至前數(shù)日進(jìn)行定位注射。

本研究的不足：①未進(jìn)行隨機(jī)分組；②Hook-wire組樣本量偏小，主要由于前期進(jìn)行小樣本研究之后，臨床醫(yī)師偏向使用醫(yī)用膠定位，造成組間樣本量偏差較大。

總之，胸腔鏡下肺組織切除術(shù)前通過CT引導(dǎo)醫(yī)用膠定位肺小結(jié)節(jié)具有操作簡便、定位準(zhǔn)確、安全經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，且相對(duì)于Hook-wire定位在術(shù)前等候時(shí)間、并發(fā)癥、患者舒適度等方面均有一定優(yōu)勢(shì)。