韋兆玲*，錢益萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200127）

心房顫動(dòng)亦稱房顫，是臨床實(shí)踐中常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前有房顫患者為900萬左右[1]。房顫可引起腦卒中，其發(fā)生率為24.8%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者90%的血栓源自左心耳[3]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是一種創(chuàng)傷小且安全有效預(yù)防血栓的非藥物治療方法。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及其5年后結(jié)局顯示在預(yù)防卒中和死亡率方面，左心耳封堵術(shù)優(yōu)于華法林[4]。我院至今已完成95例治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年10月我院行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者95例。其中男61例，女34例；平均年齡68.32±10.93歲；卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分：3.946±1.62分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HLS-BLED評(píng)分：2.7±1.12分。

1.2 方法

對(duì)所有95例患者的臨床數(shù)據(jù)和記錄進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)患者住院期間手術(shù)前后的護(hù)理措施及對(duì)策，具體如下：

1.2.1 入院評(píng)估

常規(guī)化驗(yàn)：對(duì)每位患者行常規(guī)的化驗(yàn)檢查，內(nèi)容包括：血尿糞常規(guī)、出凝血檢測(cè)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)鈖H值等。輔助檢查：除食道超聲外，入院后行頭顱CT檢查以排除顱內(nèi)出血可能；評(píng)估患者的活動(dòng)能力，對(duì)于出行不便的患者及時(shí)關(guān)注去向，告知家屬，必要時(shí)使用輪椅等助行工具。藥物：患者入院后常規(guī)使用低分子肝素每12小時(shí)皮下注射，并于食道超聲檢查前及術(shù)日晨各暫停一次；對(duì)口服使用可達(dá)龍的患者，服藥前后使用聽診器監(jiān)測(cè)心率情況，若心率小于60次/分，則詢問醫(yī)生是否需暫停用藥并跟進(jìn)。

1.2.2 食道超聲檢查前后的護(hù)理

食道超聲檢查是排除左心耳血栓的方法，也是封堵術(shù)前必須完成的檢查[5]。責(zé)任護(hù)士在食道超聲檢查時(shí)間確定后，告知患者及家屬檢查的目的和必要性；囑患者于檢查前至少禁食禁水8小時(shí)；檢查當(dāng)天需家屬陪同，患者取下假牙并攜帶干毛巾等必要事項(xiàng)；同時(shí)告知患者檢查后飲食的注意事項(xiàng)，患者于檢查完2小時(shí)后方可飲水或進(jìn)食溫冷流質(zhì)，并逐步過渡到軟、溫冷、易消化的食物。

1.2.3 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前一天做好相關(guān)健康宣教，向病人解釋手術(shù)相關(guān)疑問，安慰病人并做好心理護(hù)理；予患者血型鑒定、備血并告知其目的；封堵術(shù)于全麻下進(jìn)行，術(shù)前囑患者需禁食禁水8小時(shí)；術(shù)日晨測(cè)量體溫、血壓等生命體征；雙側(cè)腹股溝備皮，剔除毛發(fā)并清潔術(shù)區(qū)，以免毛發(fā)妨礙術(shù)后使用敷料[6]；女性患者于術(shù)日晨留置導(dǎo)尿，男性患者訓(xùn)練床上排尿備好保鮮袋[7]；術(shù)前1小時(shí)遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)：患者于術(shù)后直接由DSA室送至CCU進(jìn)行監(jiān)測(cè)及護(hù)理；術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征及尿量并嚴(yán)格記錄，若發(fā)現(xiàn)有神志、血壓異常變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。氣道管理：保持呼吸道通暢，備好負(fù)壓吸引裝置，防止分泌物過多阻塞氣道引起窒息；由于使用全身麻醉，為防止誤吸，去枕平臥6小時(shí)后方可逐步恢復(fù)患者飲食。傷口觀察：患者右側(cè)股靜脈傷口術(shù)肢制動(dòng)，遵醫(yī)囑以1kg砂袋壓迫穿刺處4 h，必要時(shí)使用約束帶，注意右下肢皮溫皮色，評(píng)估同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)日定時(shí)觀察敷料出血滲液情況，每班評(píng)估有否皮下出血及硬結(jié)。感染預(yù)防：我院選擇頭孢美唑鈉作為術(shù)后抗生素常規(guī)使用3天。并發(fā)癥觀察：若患者出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀和體征、頻發(fā)房性早搏以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，幫助識(shí)別相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)處理。

1.2.5 抗凝管理

患者入院后常規(guī)使用低分子肝素每12小時(shí)皮下注射，手術(shù)醫(yī)生于術(shù)前談話時(shí)告知患者及家屬抗凝方案的選擇，目前的抗凝方案有華法林、達(dá)比加群及利伐沙班，后兩者也可合稱為新型口服抗凝藥。使用華法林的患者[8]，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio，INR）。由于華法林的代謝特點(diǎn)及藥理作用，抗凝作用普遍在2～3天后起效，在此期間繼續(xù)使用低分子肝素過渡。醫(yī)護(hù)人員于術(shù)后第二天做好相關(guān)抗凝指導(dǎo)，并向患者發(fā)放相關(guān)健康教育工具--華法林尺，幫助患者掌握華法林相關(guān)知識(shí)。在手術(shù)結(jié)束6周后，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查食道超聲，確認(rèn)左心耳關(guān)閉且封堵器內(nèi)皮化時(shí)沒有血栓[9]，則停用華法林，繼續(xù)終身服用阿司匹林。使用新型口服抗凝藥的患者，不需監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)，但醫(yī)護(hù)人員仍需做好相關(guān)抗凝指導(dǎo)，增加患者對(duì)出血癥狀的識(shí)別，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.6 出院宣教及隨訪

責(zé)任護(hù)士于出院前一天對(duì)患者進(jìn)行出院宣教和指導(dǎo)。告知出院流程并再一次強(qiáng)調(diào)抗凝的重要性和出血并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)?？鼓芾硇〗M于出院前完善患者相關(guān)檔案，于出院后每?jī)芍苓M(jìn)行電話隨訪，患者于出院后6-8周進(jìn)行門診隨訪和食道超聲復(fù)查，了解封堵器的情況。

2 結(jié) 果

95例患者中，1例患者于術(shù)中出現(xiàn)心包填塞予外科手術(shù)治療后康復(fù)出院，1例下肢穿刺處動(dòng)脈出血予置入支架一枚，余患者在住院期間并未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。患者于出院后的六周進(jìn)行的食道超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)，有8名患者于封堵器上出現(xiàn)了血栓。

3 討 論

2015年3 月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了左心耳封堵器的使用以減少非瓣膜性房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。2015年我國(guó)制定的房顫指南[11]中，對(duì)于經(jīng)評(píng)分高危卒中患者，封堵術(shù)的證據(jù)等級(jí)為IIa。隨著手術(shù)材料納入醫(yī)保范疇以及人群健康理念的轉(zhuǎn)變，房顫行左心耳封堵術(shù)的患者在近兩年呈井噴狀態(tài)。在數(shù)量上快速增長(zhǎng)的同時(shí)，優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理需要為左心耳封堵術(shù)逐漸暴露出的患者管理問題提供重要的支持。

護(hù)士工作中的護(hù)理常規(guī)可以提高護(hù)士工作的條理和效率。新技術(shù)的使用使護(hù)士，特別是專科護(hù)士要梳理各項(xiàng)常規(guī)工作使之合理、有序。好的工作流程即可提高護(hù)士的工作效率、也可使新進(jìn)人員了解各步驟的操作順序和理由，使之更快適應(yīng)臨床工作。通過95例左心耳封堵術(shù)的實(shí)踐，形成了相應(yīng)的護(hù)理工作流程，完善了左心耳封堵術(shù)整體護(hù)理的護(hù)理程序，并將總結(jié)的護(hù)理程序繪制成流程圖（見圖1），以提高護(hù)理工作效率，并促使每一位心內(nèi)科臨床一線護(hù)理人員理清工作思路，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

圖1 左心耳封堵術(shù)整體護(hù)理流程圖

此左心耳封堵術(shù)的整體護(hù)理流程圖是在95例患者的實(shí)踐過程中不斷完善的。在并發(fā)癥觀察上，一名優(yōu)秀的臨床一線護(hù)理工作者，不僅僅能在搶救中發(fā)揮積極的作用，更是能通過對(duì)患者的觀察，識(shí)別先驅(qū)癥狀，減少可控的急性事件發(fā)生率，從根本上提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，在并發(fā)癥的觀察上，注意血流動(dòng)力學(xué)的變化并傾聽病人主訴，如有不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。若出現(xiàn)封堵器脫落等嚴(yán)重情況也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早送心導(dǎo)管室取出封堵器。

整體護(hù)理是以病人為中心，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床和管理的工作模式。在當(dāng)今的臨床工作中，心理護(hù)理已成為整體護(hù)理不可分割的一部分，運(yùn)用溝通技巧，主動(dòng)理解和幫助患者可真正提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于左心耳封堵的患者，心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理一樣，是貫穿全程的必要護(hù)理內(nèi)容之一。因此，護(hù)理人員在每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上都要關(guān)注患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)變化，富有同理心的去解決患者及家屬對(duì)診療的困惑和心理障礙。

患者出院后，大約95%的患者在6周后隨訪經(jīng)食管超聲后可停用抗凝治療[12]。本次研究中的患者中，有8例出現(xiàn)了血栓。而消化道出血、腦出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥并未在此階段發(fā)生。有研究表明，房顫使用抗凝治療患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率為13.1/100人年。這些數(shù)據(jù)證明了在抗凝管理和隨訪中，對(duì)于出血并發(fā)癥宣教和跟蹤的成效，同時(shí)，也讓我們意識(shí)到應(yīng)使患者注重對(duì)于抗凝藥物在血栓并發(fā)癥上的觀察，對(duì)于抗栓的預(yù)防、管理和觀察是下一步需解決的問題，也是我們今后工作中的挑戰(zhàn)。

本文對(duì)左心耳封堵術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策的總結(jié)，制定相關(guān)流程圖，促進(jìn)護(hù)理工作流程不斷完善、并豐富各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)和患者宣教。經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)也為規(guī)范化的整體護(hù)理實(shí)施提供了夯實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ).