(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530031，電子郵箱：443052298@qq.com)

顴骨顴弓是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，容易受撞擊而發(fā)生骨折。顴骨顴弓骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路有前庭溝、眶下緣眶外側(cè)壁、顳部、面部小切口和頭皮冠狀切口[1]，但均存在著微創(chuàng)治療和精確復(fù)位固定不能兩者兼顧的不足。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)和3D打印技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域并表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，讓術(shù)前設(shè)計(jì)更加精確化和個(gè)性化。以3D打印技術(shù)制備的實(shí)體立體模型，能夠讓手術(shù)醫(yī)生獲得更清楚、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息，讓患者更直觀、更容易理解病情和治療方案。顴骨顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采用內(nèi)窺鏡輔助，可獲得清晰的術(shù)野，有助于精確復(fù)位骨折和內(nèi)固定。本研究探討內(nèi)窺鏡輔助下3D打印技術(shù)在顴骨顴弓骨折術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)過(guò)程的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期制定更優(yōu)化的顴骨顴弓骨折內(nèi)固定治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2017年9月于我科治療的顴骨顴弓骨折患者2例，其中男1例、女1例,年齡分別為46歲、33歲；受傷原因均為外傷；骨折按Knight和North分類法[1]：Ⅰ型：顴骨無(wú)移位骨折；Ⅱ型：?jiǎn)渭冿E弓骨折；Ⅲ型：顴骨體骨折向后內(nèi)下移位，不伴轉(zhuǎn)位；Ⅳ型：向內(nèi)轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅴ型：向外轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。2例分別為Ⅲ型和Ⅳ型。術(shù)前均行頜面部骨CT平掃和三維重建檢查，告知患者需行內(nèi)鏡輔助下3D打印個(gè)性化接骨板內(nèi)固定術(shù)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 3D打印骨折模型體外模擬內(nèi)固定 將患者術(shù)前頜面部薄層三維重建CT掃描所得數(shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像與通信標(biāo)準(zhǔn)(digital imaging and communications in medicine，DICOM)格式保存，導(dǎo)入15.0版Mimics軟件(比利時(shí)Materialise公司)，采用鏡像修復(fù)功能將健側(cè)復(fù)制翻轉(zhuǎn)代替患側(cè)，形成虛擬骨折復(fù)位，獲得患側(cè)虛擬復(fù)位后的三維數(shù)據(jù)，見(jiàn)圖1。將虛擬復(fù)位后的顴骨顴弓骨折模型三維數(shù)據(jù)以STL格式輸入到3D打印機(jī)實(shí)施打印，打印出患者虛擬復(fù)位后的1 ∶1仿真頜骨實(shí)體模型，見(jiàn)圖2。

圖1 術(shù)前CT掃描和三維重建效果圖

圖2 3D打印技術(shù)仿真頜骨模型及模擬螺釘植入

1.3 手術(shù)器械 手術(shù)采用BDJ-8型鼻竇鏡系統(tǒng)(杭州桐廬尖端內(nèi)窺鏡有限公司)，包括0°、30°、70°直徑4 mm、長(zhǎng)175 mm的內(nèi)窺鏡，同時(shí)配備有光源、監(jiān)視器和錄像系統(tǒng)。內(nèi)固定材料采用聚乳酸材料(日本剛子公司，型號(hào)：MP-4M-25、MP-6M-37和MS-2307)。

1.4 手術(shù)方法 (1)常規(guī)備皮，患者取仰臥位，經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉，術(shù)者站在骨折同側(cè)。(2)內(nèi)固定裝置預(yù)彎：術(shù)前在已消毒的虛擬復(fù)位仿真頜骨模型上預(yù)設(shè)內(nèi)固定物及每個(gè)釘孔位置，將預(yù)彎塑形內(nèi)固定物貼合到骨折模型上，調(diào)整后確定內(nèi)固定物的唯一準(zhǔn)確位置，并進(jìn)行模擬螺釘植入，見(jiàn)圖2。記錄內(nèi)固定物植入位置和螺釘?shù)臄?shù)目、位置及方向。(3)手術(shù)入路：沿顳面部至耳屏前上方處做弧形切口切開(kāi)皮膚及皮下組織至顳肌筋膜。(4)沿顳肌筋膜表面鈍性分離至顴弓根部表面，切開(kāi)顴骨顴弓骨膜，沿顴骨顴弓表面分離骨膜暴露骨折斷端，通過(guò)拉鉤提拉形成內(nèi)窺鏡工作間隙，置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡輔助下手法復(fù)位骨折斷端，將預(yù)彎的內(nèi)固定裝置內(nèi)固定于骨折斷端(見(jiàn)圖3)，檢查咬合關(guān)系、開(kāi)口度和面部外形，分層縫合創(chuàng)面，留置負(fù)壓引流管并局部加壓包扎。(5)術(shù)后處理：術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，負(fù)壓引流量少于20 ml/d可拔除引流管，術(shù)后3 d行開(kāi)口功能訓(xùn)練，術(shù)后7～10 d拆線。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)診1次，以后每6個(gè)月復(fù)診1次，堅(jiān)持隨訪3年，每6個(gè)月拍攝頜骨三維重建CT以觀察術(shù)后顴骨顴弓骨折愈合情況。

圖3 內(nèi)窺鏡輔助骨折復(fù)位內(nèi)固定

2 結(jié) 果

2例患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)切口小，內(nèi)窺鏡輔助下顴骨顴弓骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定裝置固定位置和螺釘植入位置精確，與骨面貼合且穩(wěn)固，與術(shù)前設(shè)計(jì)高度吻合。手術(shù)時(shí)間分別為220 min、137 min，術(shù)后36 h均拔除引流管，術(shù)后引流量分別為72 ml、22 ml，均未損傷腮腺和面神經(jīng)，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后1個(gè)月隨診復(fù)查CT未見(jiàn)骨折再斷、內(nèi)固定裝置移位、松動(dòng)、斷裂以及排異反應(yīng)等情況，見(jiàn)圖4。術(shù)后3 d患者開(kāi)始進(jìn)行早期開(kāi)口功能訓(xùn)練，無(wú)明顯開(kāi)口及下頜運(yùn)動(dòng)困難。

圖4 術(shù)后CT掃描和三維重建效果圖

3 討 論

3.1 3D打印模型體外模擬內(nèi)固定 計(jì)算機(jī)輔助數(shù)字化的虛擬仿真內(nèi)固定使手術(shù)更安全、精確和微創(chuàng)[2]。有學(xué)者報(bào)道利用數(shù)字化三維重建技術(shù)模擬進(jìn)行骨折的復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)，可提高手術(shù)精確性[3]。本研究對(duì)顴骨顴弓骨折進(jìn)行三維重建，所得圖像提供了高仿真的解剖區(qū)域三維圖像，并可以在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行三維圖像的平移、縮放和旋轉(zhuǎn)，根據(jù)健側(cè)顴骨顴弓數(shù)據(jù)鏡像修復(fù)患側(cè)，形成虛擬骨折復(fù)位，提高了術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，為設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案、術(shù)中精確操作、客觀評(píng)價(jià)術(shù)后療效和預(yù)后提供可靠依據(jù)。

3D打印技術(shù)屬于快速成型技術(shù)，其制備的模型使骨折傷情更直觀，骨折片移位分析更加準(zhǔn)確，并可在術(shù)前預(yù)先塑形內(nèi)固定鋼板[4]。Seres等[5]報(bào)道1例右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)嚴(yán)重伸長(zhǎng)導(dǎo)致頜面部嚴(yán)重不對(duì)稱的患者，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)和3D打印技術(shù)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)治療后，恢復(fù)了穩(wěn)定的咬合關(guān)系和良好的面部外形。研究顯示[6-7]，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)將內(nèi)固定裝置在3D打印模型上進(jìn)行預(yù)彎，可以使內(nèi)固定裝置更加貼合骨面，避免了螺釘固定時(shí)可能使骨折移位、術(shù)后解剖復(fù)位后骨折片再次移位導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況；且在模型上模擬體外內(nèi)固定，能預(yù)先確定內(nèi)固定裝置的最佳位置和螺釘?shù)闹踩敕较?，縮短手術(shù)時(shí)間，有效避免術(shù)中反復(fù)彎制內(nèi)固定裝置，減弱對(duì)內(nèi)固定裝置的損耗，從而提高骨折解剖復(fù)位的精確性。

3.2 內(nèi)窺鏡輔助下內(nèi)固定顴骨顴弓骨折 內(nèi)窺鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科，而在口腔頜面外科的應(yīng)用起步較晚[8]。將內(nèi)窺鏡技術(shù)運(yùn)用于顴弓骨折治療中，可縮小手術(shù)切口，減少患者痛苦，手術(shù)時(shí)在內(nèi)窺鏡輔助下可獲得更廣泛的手術(shù)視野和清晰辨認(rèn)顴弓骨折斷端，并能正確復(fù)位骨折斷端和放置內(nèi)固定裝置；術(shù)后患者腫脹疼痛反應(yīng)較輕，避免了傳統(tǒng)耳屏前切口所致的面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，還減少了面部瘢痕，從而改善傳統(tǒng)手術(shù)切口產(chǎn)生的美觀問(wèn)題[9]。

3.3 體會(huì) 本研究采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)和3D打印技術(shù)對(duì)2例顴骨顴弓骨折患者進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)模擬，結(jié)果顯示，3D打印技術(shù)制備的實(shí)物模型能清晰顯示骨折解剖位置，在模型上可以精確模擬內(nèi)固定物植入過(guò)程，術(shù)前即能確定內(nèi)固定裝置的數(shù)量、位置、長(zhǎng)度和螺釘數(shù)量及角度參數(shù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況與術(shù)前模擬手術(shù)一致性較好，模擬手術(shù)設(shè)計(jì)與真實(shí)手術(shù)基本相符。然而本研究樣本量較小，后期將加大樣本量，開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以增強(qiáng)結(jié)論可靠性。

綜上所述，3D打印技術(shù)應(yīng)用于顴骨顴弓骨折的治療，能在術(shù)前明確內(nèi)固定物植入位置、螺釘方向并完成預(yù)塑形，在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行顴骨顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有術(shù)中視野好、骨折復(fù)位良好、手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，值得臨床推廣。