楊冬來，蔣夢蘭，代鳴

(九江學院附屬醫(yī)院，九江 332000)

一、病歷資料

患者，女，26歲，因“停經(jīng)28周，腹痛1天”于2018年9月20日14∶47入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2018年3月8日。此次為自然受孕，孕12+周彩超檢查提示：單絨雙羊雙胎，胚胎存活(未見報告單)。孕期不定期產(chǎn)檢，血壓正常，宮內(nèi)雙胎發(fā)育良好，無貧血，無下肢水腫，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)示妊娠期糖尿病(具體結果不詳)，未定期監(jiān)測血糖變化。孕24周因妊娠合并闌尾炎予藥物抗感染保守治療4 d(具體情況不詳)，治療期間彩超示宮內(nèi)雙活胎，大小與孕周相符。入院前1日 18∶00左右無明顯誘因感下腹脹痛，持續(xù)性，尚能忍受。無發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐及陰道流血、流液等伴隨癥狀，未注意胎動情況。至多家醫(yī)院診治，彩超提示胎死宮內(nèi)，治療1日癥狀無好轉(zhuǎn)，遂于今日由120急送至我院進一步治療。既往體健，無特殊病史。未婚，孕1產(chǎn)0。入院查體：體溫36.4℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓131/89 mmHg，神志清楚，右肺呼吸音減低，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，胸腔引流管在位引流通暢，管內(nèi)可見血性液體。心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。妊娠腹，腹部高度膨隆，腹肌緊張伴腹脹，無壓痛反跳痛，腸鳴音減弱，肝脾肋下未及。脊柱四肢呈生理性彎曲，無畸形，雙下肢無明顯浮腫。專科情況：宮高29 cm，腹圍93 cm，子宮輪廓欠清，未聞及胎心音，腹肌緊張，子宮張力高，宮體無明顯壓痛。陰道無異常出血及流液。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.60×109/L，血紅蛋白67.00 g/L，尿酮體4 mmol/L，尿蛋白0.3 g/L，D-二聚體2 473 ng/ml，肝腎功能、甲狀腺功能、血尿淀粉酶等未見明顯異常。彩超：宮內(nèi)妊娠，雙胎，死胎；雙側胸腔積液；肝、膽、胰、脾未見明顯異常；左腎輕度積水，左側輸尿管上段擴張。腹部CT示：右側胸腔積液，右下肺膨脹不全，肝周少量積液。予心電監(jiān)測、氧氣吸入，積極輸血、輸液對癥治療，積極治療4 h后，患者出現(xiàn)神志模糊，呼吸急促、脈搏細速、四肢冰涼，呼吸32次/min，心率141次/min，血壓97/58 mmHg，胸腔引流血性液體1 300 ml，尿量120 ml。請多學科會診，考慮診斷：(1)失血性休克；(2)腹腔間隔室綜合征；(3)雙胎妊娠，胎死宮內(nèi)；(4)胸腹腔積液；(5)妊娠期糖尿病。討論決定即刻手術治療，積極完善術前準備，與患者家屬溝通病情，遂急診在全麻下行剖腹探查術。術中探查見腹腔大量積血，量約1 500 ml，子宮大小與孕周相符，遂行子宮下段剖宮產(chǎn)術，剖宮取出兩死女嬰，一死嬰重1 000 g，全身皮膚蒼白伴水腫，柔軟；另一死嬰重1 020 g，全身皮膚水腫呈蒼白色，柔軟。羊水微濁，臍帶分別長約50 cm、62 cm，胎盤融合，大小約27 cm×15 cm×1.5 cm，重約500 g，表面未見血腫、梗塞及血凝塊。探查盆腹腔，子宮表面凹凸不平、絮狀與盆腔廣泛粘連；左側附件與盆腔及子宮后壁粘連緊密，左側輸卵管異常膨大(直徑約10 cm)且形態(tài)失常，組織結構紊亂，表面糟脆易碎，血管異常分布，壺腹部可見明顯活躍的活動性出血點；左卵巢表面炎性改變并形態(tài)失常；右側附件形態(tài)失常且明顯充血樣改變；闌尾未見明顯異常。與患者家屬交待病情后遂行左側輸卵管切除術+盆腹腔積血清除術+盆腔粘連松解術。術后病理：(左側輸卵管)送檢輸卵管未見特異性改變，另見少量卵巢間質(zhì)及平滑肌組織伴局灶蛻膜樣變、血管擴張充血，炎細胞浸潤。術后予抗感染、促宮縮、靜脈營養(yǎng)、預防血栓等對癥支持治療，治療14 d，痊愈出院。

二、討論

妊娠期腹痛發(fā)病率較高，原因眾多。多見于胎盤早剝、先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及急性闌尾炎、急性胰腺炎、泌尿系結石、膽囊疾病等[1]。以妊娠并發(fā)腹痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病中妊娠合并急性出血性輸卵管炎臨床報道少見[2]。急性出血性輸卵管炎是一種特殊類型的輸卵管炎，是指輸卵管間質(zhì)炎性改變出血，因輸卵管粘膜血管擴張、淤血、腫脹，細小血管自發(fā)破裂出血，突破粘膜進入管腔，并經(jīng)輸卵管傘端進入腹腔，引起腹腔積血和腹痛為主要體征和癥狀的一種急腹癥[3-4]。出血性輸卵管炎缺乏特異性癥狀和體征，臨床較少見，發(fā)病率占婦科疾病的3%～5%，容易被漏診、誤診[5]，妊娠期發(fā)病者更少見。出血性輸卵管炎病因尚不十分明確，可能因分娩、流產(chǎn)、宮腔操作、放置宮內(nèi)節(jié)育器等誘因，導致存在于陰道、宮頸的病原體上行感染，侵及輸卵管黏膜，造成出血[6-8]。也可能因為某些細菌或病毒潛伏在深部生殖器官，成為條件致病微生物[9-10]，當妊娠、分娩或月經(jīng)期等機體免疫力下降時發(fā)病[11]，引起輸卵管炎癥，使血管通透性增高，導致間質(zhì)層血管破裂出血。妊娠期出血性輸卵管炎根據(jù)病史、癥狀、體征、彩超及陰道后穹窿穿刺抽出不凝血等多可診斷[12-13]。因其臨床癥狀無特異性，需與異位妊娠破裂出血、卵巢黃體破裂出血、妊娠期闌尾炎等急腹癥相鑒別[14]。由于孕期臨床表現(xiàn)不典型，明確診斷困難，常導致病情危重，嚴重增加不良妊娠結局的發(fā)生率[15]。本例患者無人工流產(chǎn)史，無宮腔操作史，孕前無生殖系統(tǒng)感染疾病史，孕24周曾出現(xiàn)闌尾炎，不除外病菌擴散感染輸卵管所致。該患者入院前1日開始出現(xiàn)腹痛，至當?shù)劓?zhèn)醫(yī)院治療(未監(jiān)聽胎心)，癥狀不緩解遂就診于當?shù)乜h醫(yī)院，彩超示胎死宮內(nèi)，先后轉(zhuǎn)診多家醫(yī)院，最后由120送至我院。術前胸腔引流積血1 300 ml、盆腹腔大量積液、腹腔間隔室綜合征，術中探查發(fā)現(xiàn)腹腔積血達1 500 ml，因失血性休克導致胎兒缺血缺氧、胎死宮內(nèi)。結合該患者病史、術中探查及病理報告，經(jīng)多科會診討論權衡，最終認為可以明確出血性輸卵管炎的診斷。該患者出現(xiàn)腹痛就診時，首診醫(yī)師未引起足夠重視，未監(jiān)聽胎心及全面查體，未全面分析病情變化，視為普通腹痛患者補液止痛治療?；颊唠p胎胎死宮內(nèi)，出現(xiàn)腹痛、盆腹腔積液及腹腔壓力進行性增加的情況，病情逐漸加重，從發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)至我院治療，中間轉(zhuǎn)診多家醫(yī)院，使得患者沒有得到及時準確的救治，可見臨床醫(yī)師對該病的認識及處理尚不成熟。

由于妊娠期內(nèi)分泌及解剖結構上的變化，妊娠期腹痛病因較為復雜且后果嚴重，對母嬰生命安全存在較大的危害。結合該例疾患，提示臨床醫(yī)師接診以腹痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)的妊娠婦女時，除考慮妊娠并發(fā)癥，還需排除妊娠合并癥，在合并癥中除考慮急性胰腺炎、急性闌尾炎、泌尿系結石等常見合并癥以外，還應注意排除妊娠合并急性輸卵管炎、妊娠合并急性胃腸道穿孔等疾病?？赏ㄟ^彩超、MRI等輔助檢查并結合病史、臨床特點等進行全面分析病情變化，提高對該類疾病的診斷水平，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止誤診誤治，避免造成不良妊娠結局，降低母嬰死亡率。