張雪蓮

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

低分子量肝素鈣（LMWH）由肝素分離或降解得來(lái)，分子量低，與普通肝素具有相同的抗凝血酶活性，抑制凝血酶原誘導(dǎo)的血小板聚集，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活劑。與肝素相比，低分子肝素鈣具有注射吸吸收好，抗凝效果強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，抗血栓作用迅速持久，生物利用度高，對(duì)內(nèi)部和外部血栓和動(dòng)靜脈血栓形成具有抑制作用，適用于靜脈血栓栓塞和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)防和治療[1]。低分子量肝素鈣的副作用主要有皮下出血，出現(xiàn)注射部位的血腫、硬結(jié)和疼痛等[2]。據(jù)國(guó)外臨床研究資料顯示，低分子肝素鈣引起的大出血率為3.1%[3]，一旦發(fā)生，會(huì)給病人造成很大的痛苦和心理壓力，影響治療效果。采取有效的預(yù)防措施，能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高治療效果，增加患者及其家屬對(duì)護(hù)理人員的信任，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。本文結(jié)合實(shí)際工作及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)皮下注射低分子肝素鈣情況進(jìn)行觀察分析，探討護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科室2018年5月-2018年12月皮下注射低分子肝素鈣的患者共57例，其中男32例，女25例，年齡43歲-88歲。所有患者均無(wú)出血傾向，凝血功能障礙和抗凝禁忌證，腹部無(wú)疤痕、顏色及皮溫正常。

1.2 方法 所有病例均嚴(yán)格按照無(wú)菌原則注射。遵醫(yī)囑低分子量肝素鈣5,000 IU皮下注射5 d-7 d，1次/12 h。

2 低分子肝素鈣皮下注射發(fā)生不良反應(yīng)的影響因素

2.1 注射部位 不適當(dāng)?shù)淖⑸洳课皇堑头肿痈嗡剽}皮下注射的主要原因[4]。傳統(tǒng)的皮下注射部位主要在上臂三角肌的外緣，其次是前臂、大腿外側(cè)，這些注射部位范圍小，長(zhǎng)期注射同一部位容易發(fā)生局部血液循環(huán)障礙和硬結(jié)。而且由于上臂脂肪層較薄，毛細(xì)血管網(wǎng)較少，不利于藥物溶液的吸收。在注射過(guò)程中，針頭很容易穿透脂肪層進(jìn)入肌肉組織。另外，腹部的徑向注射不能左右交替，這會(huì)增加相鄰注射流動(dòng)區(qū)神經(jīng)損傷的可能性。未選擇合適的注射部位，可引起疼痛，使皮下血腫癥狀更明顯。

2.2 注射方法 注射過(guò)淺會(huì)注入皮膚淺筋膜區(qū)，此區(qū)域神經(jīng)和血管分部較密集，易引起明顯疼痛和皮下出血；太深會(huì)被注入肌肉層，引起局部血腫，疼痛明顯，生物利用度降低[5]。另外，針頭傾斜進(jìn)入皮膚或擠壓皮膚的手在注射過(guò)程中松動(dòng)，導(dǎo)致針頭擴(kuò)大區(qū)域明顯疼痛，內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，這可能會(huì)導(dǎo)致皮下出血。如果推藥速度過(guò)快，會(huì)使局部藥物濃度過(guò)高，刺激性增強(qiáng)，疼痛感也明顯增加，并且可能形成影響藥物吸收的硬結(jié)。針頭移除速度太慢，或針頭沒(méi)有沿注射角度拉動(dòng)，導(dǎo)致一些藥物滲透皮膚并引起疼痛和瘀斑。

2.3 排氣方法 由于藥物具有很強(qiáng)的刺激性，如果在注射前排氣不合適，則針尖會(huì)有殘留液體。插入針頭后，溶液的一部分滲透到皮膚的淺表面，刺激豐富的神經(jīng)末梢，增加疼痛。滲入毛細(xì)血管也可引起瘀斑或血腫。根據(jù)原則，一次性注射器中的乳頭和尖端的殘留量為0.07 mL-0.08 mL，低分子量肝素鈣注射劑量非常?。ǎ? mL），按常規(guī)排氣方法，總會(huì)有0.07 mL的藥液殘留在注射器內(nèi)，導(dǎo)致藥量不足，影響治療效果。

2.4 按壓方法 研究表明，拔針后壓迫不當(dāng)是皮下出血的重要原因[6]。注射完成后，按壓棉簽，然后拔出針頭。拔出針頭后，棉簽按壓會(huì)立即增加皮膚刮傷程度，增加注射部位的出血量，增加疼痛。按壓時(shí)揉搓會(huì)引起腹壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血。如果按壓時(shí)間太短，可能會(huì)導(dǎo)致皮下出血，按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，瘀斑直徑較長(zhǎng)。

2.5 其他 藥物抗凝效果較弱。如果與阿司匹林和其他藥物聯(lián)合使用，會(huì)影響血小板聚集并引起皮下瘀斑。

3 減少不良反應(yīng)發(fā)生的護(hù)理措施

3.1 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：預(yù)防血栓或栓塞性疾病（外科或骨科手術(shù)后）；治療既往深靜脈血栓形成（冠心病，腦梗塞）；在血液透析中預(yù)防血凝塊的形成。禁忌證：對(duì)低分子量肝素鈣過(guò)敏者；患有凝血病者；血小板減少癥患者；腦血管出血或其他活動(dòng)性出血者（除外彌散性血管內(nèi)凝血）；重度或難以控制的高血壓者；肝腎功能損傷者；患有嚴(yán)重胃或十二指腸潰瘍的患者；急性、亞急性心內(nèi)膜炎患者；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；腦動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者；孕婦。詢問(wèn)患者的用藥史、過(guò)敏史以及任何全身系統(tǒng)出血的傾向。每次用藥前檢查患注射部位沒(méi)有瘀斑、硬結(jié)、疼痛和其他不良反應(yīng)，警惕有出血的可能。

3.2 注射部位 （1）上臂三角肌的下緣：注射范圍小，皮下脂肪層較薄，皮下組織較薄。容易穿透肌肉層，肌肉層富含毛細(xì)血管，穿刺后容易形成深部血腫。（2）腹部：腹部注射是首選，因?yàn)樽⑸涿娣e大，皮下脂肪，皮下溫度恒定，毛細(xì)血管相對(duì)較小，且臍周有豐富的腹壁靜脈網(wǎng)，容易分散和吸收脂肪中的藥物，且操作簡(jiǎn)便，特別適合需要在床上休息的患者[7]。注射部位位于腹部臍部5 cm處，臍部下方5 cm處為上下邊界，左右為10 cm（避免臍周長(zhǎng)1 cm-2 cm），并定期旋轉(zhuǎn)注射部位以確?；颊叩哪氈?象限每象限48 h只能注射一次，每個(gè)象限的兩次注射相距約2 cm。在1個(gè)療程中，注射不在同一部位重復(fù)，因此皮下注射后局部藥物濃度較低，降低出血的發(fā)生率。注射時(shí)避免皮膚損傷、手術(shù)疤痕、斑點(diǎn)或瑕疵。

3.3 注射方法 首先患者平臥屈膝位或者坐位。注射前按摩局部皮膚，促進(jìn)藥物吸收，加速藥物濃度降低，這種方法可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。用左手的拇指和食指夾住患者腹壁的皮膚5 cm-6 cm，形成皺紋（患者也可以捏住皮膚）。夾緊部分的皮下空間增加，藥液容易擴(kuò)散。同時(shí)，垂直腹壁的皮下注射針易于固定，以確保注射深度，并具有皮膚層以防止液體滲入真皮層。垂直針插入減少了針與皮膚和皮下的接觸面積，降低了患者的疼痛閾值。右手以握筆持針式在皮褶最高點(diǎn)快速垂直進(jìn)針（深度為1/2-2/3，或者根據(jù)患者的肥胖和瘦弱來(lái)選擇針的深度。垂直褶皺方法可以始終將液體均勻地注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷?；爻槭欠裼醒夯亓?，推藥液應(yīng)大于10 s，整個(gè)過(guò)程中維持皮膚褶皺狀態(tài)。注射完畢，在停留10 s后，沿針的相反方向拉動(dòng)針，使得液體基本上可以擴(kuò)散，并且皮下組織可以充分吸收針前面的剩余液體。用棉簽輕輕按壓穿刺部位。保持手推注射器姿勢(shì)，垂直拔出注射器。

3.4 排氣方法 注射前無(wú)需排盡空氣，由于低分子肝素鈣注射劑量很小，如果按常規(guī)排氣注射器中將殘留液體藥物，導(dǎo)致液體劑量不足。同時(shí)，由于不適當(dāng)?shù)膹U氣，液體經(jīng)常從針溢出并附著到針的表面，這在注射期間損傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑。使用1 mL注射器抽吸安瓿中的液體，然后泵入0.07 mL空氣，干燥針頭上的剩余液體，并使針頭下降?？諝獾拿芏刃∮谝后w，并且它將與液體一起漂浮在同一個(gè)注射器中。在液體上方，空氣被擠壓到活塞端，并且在注射時(shí)不需要排出氣體。在注射后少量空氣進(jìn)入針腔，起到阻塞液體藥物的作用，不僅避免刺激針尖的殘留液體，還使藥液得到充分利用。

3.5 按壓方法 拔針后立即用消毒干棉簽按壓注射部位，患者保持皮膚受壓，用指尖輕輕按壓針眼，提高按壓部位和按壓區(qū)域的準(zhǔn)確性。按壓時(shí)間為3 min，皮膚的按壓力為1 cm-1.5 cm。按壓時(shí)要注意避免揉搓和熱敷，防止血管擴(kuò)張?jiān)斐纱竺娣e皮下充血。凝血功能障礙或高劑量抗凝劑可以適合延長(zhǎng)壓縮時(shí)間。

3.6 不良反應(yīng)的處理 皮膚瘙癢，發(fā)紅：用碘伏擦拭緩解癥狀。局部小血腫：自行吸收，冷敷。硬結(jié)：喜療妥軟膏涂抹。大面積血腫：立即報(bào)告醫(yī)生停藥，必要時(shí)進(jìn)行穿刺抽吸或者手術(shù)。

3.7 健康教育 在使用低分子量肝素鈣時(shí)，許多患者擔(dān)心腹壁注射會(huì)磨損內(nèi)臟，腹壁上的小出血點(diǎn)太密，這種不良情緒會(huì)加劇痛苦。對(duì)患者進(jìn)行健康教育可以讓患者理解藥物的性質(zhì)和不良反應(yīng)情況，在進(jìn)行注射的時(shí)候會(huì)很好地和護(hù)士配合。除了教導(dǎo)患者及其家屬控制方法外，還需要使患者及家屬注意和自我監(jiān)測(cè)，如注意大便、尿液顏色、皮膚粘膜和牙齦出血傾向。在用藥期間，不能加熱腹部以避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。不要摳鼻子，用軟毛牙刷，注意安全，盡量避免碰撞和跌倒，如果有任何異常，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

4 結(jié)果

皮下注射低分子量肝素鈣的患者無(wú)1例大出血，5例注射部位皮下充血，2例疼痛，1例皮膚痙攣紅腫，1例硬結(jié)。效果較好。

5 小結(jié)

正確的抽藥、注射和護(hù)理方法能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)改進(jìn)低分子肝素鈣皮下注射方法，減少了出血、皮下淤血等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕了病人痛苦。通過(guò)健康宣教，注射時(shí)垂直進(jìn)針，注射器內(nèi)少量空氣，輪換注射部位等有效的護(hù)理措施，可以減輕局部創(chuàng)傷，減少皮下出血，提高治療效果。