李潔，于君

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南，250000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）作為挽救危重患者生命的重要力量，一直以來承擔(dān)著搶救生命、降低患者死亡率、維持生存的重要角色。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)得到重視且飛速發(fā)展，ICU轉(zhuǎn)出率不斷提高［1］，但由于ICU 的密閉環(huán)境、各種有創(chuàng)性操作、機器報警及與醫(yī)護(hù)人員溝通不足等現(xiàn)實問題的存在［2］，致使患者本人及其家屬在生理、心理、認(rèn)知等方面出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致ICU 后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）的發(fā)生。這些障礙甚至可持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU 后，嚴(yán)重影響患者及家屬的后期康復(fù)及整個家庭的生活質(zhì)量。國外研究表明［3］，ICU日記作為ICU 過渡期的干預(yù)方式，有效降低ICU 幸存者及其家屬的相關(guān)癥狀的發(fā)生率。作為一種治療手段，ICU日記在歐洲、北美等國家已得到廣泛應(yīng)用并取得了顯著療效［4］，但在國內(nèi)尚缺乏醫(yī)院開展ICU日記研究的報道。鑒于此，本文就近年來國外ICU日記在家屬ICU 后綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)ICU 患者家屬的護(hù)理提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 概述

1.1 ICU 后綜合征的概念

ICU 后綜合征這一概念由美國重癥學(xué)會（society of critical care medicine，SCCM）于2010年首次提出，不僅指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后在心理、生理及認(rèn)知等方面新出現(xiàn)或加重的如ICU 失用性萎縮、睡眠紊亂、瞻望、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等一系列功能障礙［5］。同時對于家屬而言，由于患者入住ICU 實施封閉治療，致使其不能及時了解患者病情并實施照護(hù)，導(dǎo)致在生理、心理等方面出現(xiàn)障礙，這些障礙統(tǒng)稱為家屬ICU 后綜合征（postintensive care syndrome family，PICS-F）［5］。PICS-F的表現(xiàn)主要包括心理障礙和生理障礙兩個方面，心理障礙如焦慮、抑郁、偏執(zhí)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等癥狀，生理障礙表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降和疲勞［6］。研究表明［7］，這些情況尤其是焦慮、抑郁等心理障礙并不會隨著患者從ICU 的轉(zhuǎn)出而有所好轉(zhuǎn)。究其原因，可能與承擔(dān)昂貴醫(yī)療費用、生活質(zhì)量下降、疾病打擊等因素有關(guān)。

1.2 ICU日記的概念

ICU日記又被稱為患者日記，是一種幫助由于鎮(zhèn)靜或昏迷的患者重拾在ICU 期間缺失記憶的方法。最早出現(xiàn)于1980年的丹麥，護(hù)士通過文字或照片的形式簡單記錄患者在住院期間所經(jīng)歷的故事［8］，如入院原因、日?；顒訑⑹龅?。ICU日記不同于普通日記，作為事件發(fā)生和情感體驗的主觀呈現(xiàn)，其記錄者除了ICU 醫(yī)護(hù)人員外，也可包括患者的家屬及朋友。研究表明，ICU日記的使用可有效降低ICU 幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率［9］，減輕焦慮、抑郁的程度［10］。目前，ICU日記作為一種低成本的有效措施已在英國、瑞典等國家得到了廣泛應(yīng)用，成為幫助ICU 幸存者及家屬應(yīng)對ICU 后綜合征的有效工具［11-12］。

2 ICU日記的實施

2.1 護(hù)士ICU日記

國外研究發(fā)現(xiàn)［13］，為ICU 患者書寫日記已成為實施重癥護(hù)理的重要內(nèi)容之一，以期為患者及其家屬提供更多的心理支持。JONES 等［14］對36 名ICU 患者家屬在轉(zhuǎn)出ICU 后3 個月內(nèi)進(jìn)行的隨訪中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組家屬通過參與護(hù)士ICU日記的書寫、為護(hù)理人員提供包含圖片和文字在內(nèi)的素材、與患者分享日記內(nèi)容等方式，其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀14 條清單（post-traumatic stress symptoms-14 inventory ，PTSS-14）得分較對照組有明顯下降。

在LOCKE 等［15］的循證實踐中，組建了包括組長、ICU 護(hù)士長、重癥護(hù)理專家、內(nèi)外科醫(yī)師、護(hù)士及牧師和姑息治療團(tuán)隊在內(nèi)的ICU日記團(tuán)隊，日記內(nèi)容以“了解我”開頭，專門記錄患者的個人信息，如姓名、出生日期和喜好等，并留有空間以便記錄其他細(xì)節(jié)及患者和家屬的照片，其余內(nèi)容為ICU 后綜合征的定義、ICU 后往其他護(hù)理單元的過渡，出院過程及隨訪等。在此項目中，護(hù)士負(fù)責(zé)完成最初的日記，其中包括關(guān)于患者為何進(jìn)ICU 的一個簡短的解釋，剩余其他內(nèi)容由交班護(hù)士或醫(yī)生團(tuán)隊等完成，要求每班次至少記錄1 次。日記的記錄和書寫也有一定規(guī)范。JONES 等［9］隨機對照試驗中，護(hù)士通過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和指南要求，每天準(zhǔn)確記錄患者在ICU 期間的生活、治療及護(hù)理過程，發(fā)生重大變化時需拍攝照片，要求每日記錄時間為數(shù)分鐘，患者出院或轉(zhuǎn)出時轉(zhuǎn)交并確保其理解的內(nèi)容。另一研究中對書寫日記所需時間進(jìn)行了研究，認(rèn)為受到床護(hù)比及護(hù)士本人書寫經(jīng)驗的影響，綜合考慮每篇日記的所用時間應(yīng)在6min 以內(nèi)［16］。同時，護(hù)士在書寫日記時，應(yīng)注意盡量避免使用專業(yè)術(shù)語［9］，以便于后期患者及家屬的理解。

大多數(shù)ICU 中，護(hù)士書寫的ICU日記，同時具備關(guān)懷和治療兩個作用［17］。以護(hù)士為作者的ICU日記，幫助患者重建了一個正確、完整的ICU 經(jīng)歷，有效防止患者轉(zhuǎn)出后妄想、錯覺等的發(fā)生［18］。日記對患者家屬同樣提供了一定程度上的情感支持。EWENS 等［19］通過對出院患者進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)家屬通過閱讀ICU日記中的內(nèi)容同樣感受到了來自醫(yī)護(hù)人員的支持，幫助家屬更好地掌握患者相關(guān)醫(yī)療信息，減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，是護(hù)理工作由專注操作技術(shù)轉(zhuǎn)為注重人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。但與此同時，護(hù)士在書寫日記時應(yīng)注意防止過度移情，充分把握對患者的情感認(rèn)同度［20］，與患者及其家屬保持適當(dāng)人際距離［21］。

2.2 家屬ICU日記

DAVIDSON 等［22］認(rèn)為，運用溝通和包容的方式使家庭參與醫(yī)療決策，可能對疾病結(jié)果產(chǎn)生重大影響。家屬書寫ICU日記大多需要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行［23］。在NIELSEN 等［24］的研究中，當(dāng)患者入住ICU 后，護(hù)士應(yīng)將日記記錄法介紹給患者的一個或多位家屬，并從中選擇與患者關(guān)系密切且經(jīng)常探望者進(jìn)行指導(dǎo)，包括記錄方法、時間等，具體內(nèi)容由家屬自行決定。一項歷時30 個月的隨機對照試驗中，護(hù)士通過評估不同家屬的個體需求，幫助其找到適合的書寫方式，護(hù)士為家屬提供書寫日記的筆記本，其內(nèi)容包括解釋說明（日記是為了幫助您及您的家人），可以書寫的內(nèi)容（患者患病的經(jīng)過、在ICU 期間及出院后發(fā)生的事），不能書寫的內(nèi)容（患者及家屬的隱私），照片等，家屬對何時與患者分享日記內(nèi)容享有最終決定權(quán)［23］。

家屬在ICU日記中表達(dá)情感的方式與醫(yī)護(hù)人員是截然不同的，以家屬為作者的日記，內(nèi)容主要圍繞著愛與家庭生活。日記作為家屬與患者在ICU期間溝通的橋梁，雖然書寫日記是為了患者，但家屬同樣從記錄中獲得了積極的體驗。研究表明［25］，采取由多位家屬共同記錄日記的方法，通過互動共同表達(dá)對患者的情感，可以促進(jìn)家庭成員間的緊密聯(lián)系。另外，日記作為宣泄與疏導(dǎo)情緒的途徑，減輕了家屬的心理負(fù)擔(dān)，避免家屬ICU 后綜合征的發(fā)生。值得關(guān)注的是，目前家屬書寫的ICU日記仍存在暴露隱私、分享時間選擇不當(dāng)?shù)葐栴}，要求護(hù)理人員在給予指導(dǎo)時要更加謹(jǐn)慎，防止不必要的護(hù)患糾紛的發(fā)生。

3 小結(jié)

“以患者-家庭為中心”的照護(hù)機制，要求在關(guān)注患者的同時不能忽略家庭其他成員的健康狀況和需求。通過與家屬合作書寫日記，醫(yī)護(hù)人員通過對日記內(nèi)容的整體把握，全面了解家屬目前面臨的困境［25］。LOCKE 認(rèn)為［15］，如果醫(yī)護(hù)人員可以就ICU 轉(zhuǎn)出后患者及家屬關(guān)心的問題進(jìn)行教育，通過ICU日記幫助患者找回記憶，就可以降低ICU 后綜合征及家屬ICU 后綜合征的發(fā)生率，提高患者和家屬的護(hù)理滿意度，改善過渡期護(hù)理。但在我國，由于ICU 護(hù)理人員日常工作繁重、護(hù)患溝通缺乏等原因，ICU日記的應(yīng)用仍有諸多限制，建議參考國外實施模式，探索適用于我國國情的ICU日記。