程蕓蕓 孫 迪 米叢波

個(gè)體的實(shí)足年齡估計(jì)現(xiàn)已成為法醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，近些年來(lái)，由于全球移民數(shù)量的增加，刑事訴訟和移民訴訟也隨之增加，知曉個(gè)體的實(shí)足年齡對(duì)法醫(yī)學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)Schmeling等[1]的研究，年齡估計(jì)需求的原因有：①身份不明的遺骸增多；②在案件中需要提供個(gè)體法定年齡證明。蝶枕軟骨骨化融合程度是青少年實(shí)足年齡估計(jì)的一個(gè)重要來(lái)源，在生長(zhǎng)發(fā)育早期階段最為準(zhǔn)確，通過(guò)對(duì)蝶枕軟骨骨化融合過(guò)程的分析，從而提供一種估計(jì)青少年實(shí)足年齡上下限的方法。了解蝶枕軟骨的骨化融合時(shí)間在臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和人類(lèi)學(xué)領(lǐng)域有著舉足輕重的作用[2]。此方法已經(jīng)成為國(guó)外學(xué)者研究探討的熱點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)對(duì)此研究甚少。

一、蝶枕軟骨骨化融合

1.解剖

蝶枕軟骨是蝶骨和枕骨之間的一個(gè)軟骨生長(zhǎng)中心，位于顱底的中線、腦橋中部、顱骨的斜坡區(qū)、枕骨大孔前和垂體窩的下方，由透明軟骨所組成，在顱底的生長(zhǎng)階段較為豐富，并在骨骼成熟期間發(fā)生骨化，可以根據(jù)它的骨化融合階段分級(jí)估計(jì)年齡的上下限區(qū)間[3～5]。

2.骨化

膜性顱中蝶枕軟骨的骨化中心出現(xiàn)在胚胎早期，位于蝶枕軟骨的上半部分和中間部分。在骨化的后期過(guò)程中，位于骨化中心的軟骨帶被稱(chēng)為軟骨結(jié)合，軟骨骨化開(kāi)始于第二胎月，骨化形態(tài)結(jié)構(gòu)由胎兒期或產(chǎn)后期決定[4，6]。在顱底軟骨骨化過(guò)程中，蝶枕軟骨骨化過(guò)程最晚，因此在年齡估計(jì)和臨床應(yīng)用中起著重要作用[5]。蝶枕骨化過(guò)程中軟骨移動(dòng)的觀點(diǎn)不一，主要有三個(gè)方面：①雖然發(fā)生骨化但仍然移動(dòng)。1990年Whilst[3]將蝶枕軟骨骨化描述為“活動(dòng)連接”與“滑動(dòng)關(guān)節(jié)”，并在連接處發(fā)生運(yùn)動(dòng)，但是其原由并未解釋清楚。②蝶枕軟骨移動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有骨化。2009年Liem[7]認(rèn)為雖然蝶枕軟骨的骨小梁結(jié)構(gòu)骨化后發(fā)生改變，卻仍然支持軟骨的“多重三維運(yùn)動(dòng)”。因此，將“軟骨結(jié)合”歸結(jié)為骨內(nèi)張力彈性變化而不是運(yùn)動(dòng)。③骨化組織繼續(xù)移動(dòng)。2010年Sumner[8]對(duì)于軟骨結(jié)合處的軟骨骨化作為成人斜坡移動(dòng)的論點(diǎn)，研究卻得出了相反的結(jié)果：活骨充滿(mǎn)了血和結(jié)締組織可以移動(dòng)，相反死骨是因?yàn)殁}基質(zhì)的流失，保持靜止不動(dòng)。在三人研究的基礎(chǔ)上，2015年Starkey等[9]就蝶枕軟骨骨化過(guò)程進(jìn)一步深入研究認(rèn)為反對(duì)斜坡運(yùn)動(dòng)的學(xué)者沒(méi)有看到斜坡是由骨小梁組成這一事實(shí)，而支持運(yùn)動(dòng)的學(xué)者沒(méi)有關(guān)注到斜坡短而粗不利于運(yùn)動(dòng)的。關(guān)于斜坡運(yùn)動(dòng)這兩個(gè)重要的爭(zhēng)論將成為日后研究的新方向，并且逐漸會(huì)被明確的解決。

3.影響蝶枕軟骨骨化融合程度的因素

（1）年齡

年齡大小是牙科法醫(yī)學(xué)研究中的重要研究變量，諸多學(xué)者證實(shí)不同年齡階段蝶枕軟骨骨化融合程度也各不相同。研究人群同為土耳其人種，2014年Can等人[10]對(duì)638人（男399，女139）年齡介于10～25歲的群體測(cè)量得出蝶枕軟骨完全開(kāi)放男女分別為11.54歲和10.68歲，完全骨化融合分別為20.88歲和21.21歲。2016年Sinanoglu等[2]對(duì)238人（男90，女148）年齡介于7～25歲測(cè)量得出蝶枕軟骨完全開(kāi)放男女均為10歲，完全骨化融合的時(shí)間男女群體分別為：20歲和18歲。2016年Kocasarac等人[11]對(duì)349人（男182，女167）年齡介于8～25歲測(cè)量得出蝶枕軟骨完全開(kāi)放男女分別為9.92歲和10.13歲，完全骨化融合年齡男女分別為18.50歲和20.56歲。2017年Kocasarac等人[12]對(duì)116人（男43，女73）年齡介于8～28歲測(cè)量得出蝶枕軟骨完全開(kāi)放男女同為10.55歲，完全骨化融合年齡男女分別為18.92歲和18.02歲。

以上研究基于土耳其同種人群研究表明，相同種族下，蝶枕軟骨的骨化融合程度不一與年齡密切相關(guān)，完全開(kāi)放時(shí)間男女分別為9～12歲和10～11歲，完全骨化融合的對(duì)應(yīng)年齡同為18～21歲。2017年Currie[13]等人運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法歸納總結(jié)得出：在頭影測(cè)量片上觀察青春期后年齡在17～18歲左右的蝶鞍中心點(diǎn)（S）與顱底點(diǎn)（Ba）之間的距離基本保持不變，但S-Ba之間的距離還沒(méi)有達(dá)到100%的穩(wěn)定并且會(huì)以很慢的速度在三維方向不斷地變化直至成年，S-Ba的長(zhǎng)度生長(zhǎng)與蝶枕軟骨的生長(zhǎng)具有一致性。由此可根據(jù)年齡推斷蝶枕軟骨的骨化融合程度。目前國(guó)外對(duì)不同種族不同年齡程度下的蝶枕軟骨融合程度有著較多的研究，而國(guó)內(nèi)研究較少，仍需要改善研究方法提高蝶枕軟骨的骨化融合可測(cè)量性以獲得較為全面的牙科法醫(yī)學(xué)研究資料。

（2）性別

根據(jù)先前的研究推斷出[10，11]：蝶枕軟骨不同骨化融合程度分級(jí)下所對(duì)應(yīng)的實(shí)足年齡女性比男性早兩年。然而Shirley等[14]發(fā)現(xiàn)女性蝶枕如軟骨骨化融合分級(jí)對(duì)應(yīng)的實(shí)足年齡比男性早四年。為了探究出現(xiàn)這一現(xiàn)象真正原因，2017年Alhazmi A等[15]研究證實(shí)早期的研究：女性蝶枕軟骨的閉合年齡早于男性并且至少提前一年。他們發(fā)現(xiàn)并證實(shí)蝶枕軟骨閉合的性別差異和蝶枕軟骨主動(dòng)閉合的平均年齡（第1級(jí)和第2級(jí)）均與青春期面部生長(zhǎng)平均年齡相關(guān)。此外，他們發(fā)現(xiàn)女性月經(jīng)初潮與蝶枕軟骨閉合之間有顯著的關(guān)聯(lián)，并計(jì)算出了蝶枕軟骨關(guān)閉速率，且女性蝶枕軟骨關(guān)閉的速率和年齡較男性更快更早。

（3）綜合征

Mcgrath等人[16]研究發(fā)現(xiàn)Apert綜合征患者蝶枕軟骨開(kāi)始骨化融合的時(shí)間是24個(gè)月，最早完成閉合的時(shí)間是6歲，Muenke綜合征相對(duì)應(yīng)的時(shí)間為6個(gè)月和10歲。在未患Muenke綜合征的人群中，單純Apert綜合征患者蝶枕軟骨閉合實(shí)足年齡明顯早于正常年齡、性別相匹配的對(duì)照組患者。Tahiri等人[17]研究發(fā)現(xiàn)Crouzon綜合征患者蝶枕軟骨開(kāi)放、部分開(kāi)放、全部骨化融合的平均年齡分別為1.3±1.1歲、5.3±2.2歲、14.0±3.4歲。Crouzon綜合征患者蝶枕軟骨閉合時(shí)間明顯早與于年齡、性別相匹配的對(duì)照組。Paliga等人[18]運(yùn)用CT對(duì)Pfeiffer綜合征患者檢查得出蝶枕軟骨最早出現(xiàn)骨化融合于剛出生第5天，最早完全骨化融合在出生后2.76歲。Pfeiffer綜合征組在年齡和性別匹配的控制下CT掃描顯示蝶枕軟骨最清楚的視窗中，部分骨化融合范圍為7.07～15.14歲，完全骨化融合的范圍是12.74～19.88歲。在Pfeiffer綜合征患者中蝶枕軟骨均表現(xiàn)出過(guò)早骨化融合并且所有的人伴有都面中部的發(fā)育不全。為了驗(yàn)證蝶枕軟骨在面中部發(fā)育不全中所起的作用，Goldstein等人[19]提出兩種假設(shè)：一為患有以上所有綜合征的患者蝶枕軟骨的骨化融合時(shí)間早于正常人。二為蝶枕軟骨的骨化融合時(shí)間和面中部發(fā)育不全的程度密切相關(guān)。研究表明伴有Crouzon綜合征、Apert綜合、Pfeiffer綜合征的面中部發(fā)育不良患者蝶枕軟骨骨化融合早于年齡和性別相匹配的對(duì)照組患者。牙科法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的上頜快速擴(kuò)弓影響蝶枕軟骨的寬度[5]，Okamoto等[20]觀察到在上頜快速擴(kuò)弓情況下蝶枕軟骨骨化沒(méi)有超過(guò)13歲。隨著蝶枕軟骨的閉合，可減少矯形手術(shù)修改量。因此，蝶枕軟骨作為影響面中部生長(zhǎng)發(fā)育的重要組成部分，可以作為干預(yù)生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)重要指標(biāo)，引導(dǎo)在臨床診療過(guò)程中積極干預(yù)相關(guān)疾病，以獲得令患者滿(mǎn)意的面型。

（4）環(huán)境因素

2018年Lv等[21]利用頭影測(cè)量片對(duì)89對(duì)6～12歲女雙胞胎進(jìn)行測(cè)量，總結(jié)得出相比遺傳因素，環(huán)境因素對(duì)眼耳平面上蝶鞍點(diǎn)（S）和關(guān)節(jié)點(diǎn)（Ar）的垂直距離影響更大，環(huán)境因素對(duì)于晚期面部的發(fā)育主要是影響蝶枕軟骨的骨化融合而不是下頜骨本身。

二、實(shí)足年齡估計(jì)

蝶枕軟骨是顱底軟骨骨化的關(guān)鍵位置，完全骨化融合時(shí)間在青春期晚期，是顱底軟骨最后骨化融合的地方，可以增加顱底的長(zhǎng)度，從而影響顱底前后向的發(fā)育。了解蝶枕軟骨的骨化融合時(shí)間，有助于改變矯形治療的時(shí)機(jī)[6]。由于環(huán)境和生長(zhǎng)發(fā)育等因素影響，不同人種蝶枕軟骨骨化融合程度等級(jí)下的實(shí)足年齡也各不相同。

2014年Franklin等人[22]對(duì)西澳洲人群基于MDCT檢查得出蝶枕軟骨從開(kāi)放到半骨化融合、從半骨化融合到骨化融合，男性轉(zhuǎn)換年齡為14.4歲、16.16歲，女性相應(yīng)年齡為11.42歲、16.16歲。而同為土耳其人種，使用不同的骨化融合程度分級(jí)方法和不同的影像學(xué)檢查手段得出的結(jié)論也各不相同。2014年Can等人[10]運(yùn)用CT將蝶枕軟骨骨化融合骨化融合分為5個(gè)階段，分別為全開(kāi)放；只有一側(cè)邊界骨化融合且少于全長(zhǎng)的1/2；一半骨化融合且大于全長(zhǎng)的1/2；骨化融合完成、疤痕存在；骨化融合完成、疤痕消失，總結(jié)得出土耳其人群蝶枕軟骨骨化融合的實(shí)足年齡分別為：男性轉(zhuǎn)換年齡為11.54歲、14.00歲、14.95歲、20.34歲、20.8歲，女性轉(zhuǎn)換年齡為10.68歲、12.69歲、14.00歲、18.17歲、21.21歲。2016年Sinanoglu等人[2]使用CBCT將骨化融合程度分級(jí)為開(kāi)放、骨化融合不到全長(zhǎng)的1/2、骨化融合超過(guò)全長(zhǎng)的1/2、完全骨化融合的方法得出男性轉(zhuǎn)換年齡為10歲、13歲、17歲、20歲，女性相應(yīng)年齡為10歲、12歲、17歲、18歲。2016年Kocasarac等人[11]在使用CBCT同Sinanoglu骨化融合程度相同的分級(jí)方法得出土耳其男性轉(zhuǎn)換年齡為9.92歲、11.00歲、17.12歲、18.50歲，女性轉(zhuǎn)換年齡為10.13歲、12.30歲、15.42歲、20.56歲。2018年Alhazmi等人[15]對(duì)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)口腔正畸科就診6歲～20歲的患者使用CBCT的影像學(xué)檢查方法。每個(gè)CBCT掃描在正中矢狀平面可視化，蝶枕軟骨骨化融合（SOS）分為開(kāi)放、骨化融合不到全長(zhǎng)的1/2、骨化融合超過(guò)全長(zhǎng)的1/2、完全骨化融合。男性轉(zhuǎn)換年齡為11.07歲、12.95歲、14.44歲、16.41歲，女性相應(yīng)為9.75歲、11.67歲、13.25歲、15.25歲。2018年P(guān)ate等人[23]使用游標(biāo)卡尺測(cè)量尸體上蝶枕軟骨骨化融合的程度，應(yīng)用骨縫完全開(kāi)放或者小于1/4，半開(kāi)放小于3/4，超過(guò)3/4骨縫發(fā)生鈣化的分級(jí)方法總結(jié)得出印度中部男性尸體當(dāng)骨縫是開(kāi)放或半閉合的年齡不到17歲，骨縫完全閉合年齡在21歲以上。同樣，女性尸體當(dāng)骨縫打開(kāi)或半閉合的年齡小于12歲，骨縫完全閉合年齡在20歲以上。2018年Hisham等人[24]基于CT研究將蝶枕軟骨骨化融合分為開(kāi)放、半骨化融合、完全骨化融合，得出馬來(lái)西亞人口完全骨化融合的平均年齡為男性20.84歲，女性19.78歲。男性第1，第1和第2，第2和第3階段之間的轉(zhuǎn)換年齡分別為12.52歲、13.98歲和15.52歲；女性相應(yīng)的年齡分別為10.47、12.26和13.80年。

三、牙科法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用

在牙科法醫(yī)學(xué)的不同領(lǐng)域中，實(shí)足年齡的估計(jì)方法多中多樣，其中有天門(mén)冬氨酸外消旋化推斷年齡[25]、CBCT放射影像技術(shù)[26]等利用蝶枕軟骨的骨化融合程度進(jìn)行實(shí)足年齡的估計(jì)在牙科法醫(yī)學(xué)中同樣有著廣泛的應(yīng)用。

個(gè)體在14～21歲時(shí)，除第三磨牙外，其他牙齒發(fā)育幾乎完成，因此在這一階段基于牙齒發(fā)育實(shí)足年齡估計(jì)實(shí)際上是基于第三磨牙的發(fā)育。第三磨牙除了正畸科和兒童口腔科醫(yī)生利用其臨床發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行診斷和制定治療計(jì)劃外[27]，第三磨牙發(fā)育也可用于牙科法醫(yī)學(xué)中實(shí)足年齡估計(jì)。2016年Kocasarac等人[11]對(duì)349名個(gè)體影像學(xué)檢查，分別利用蝶枕軟骨（SOS）骨化融合的四個(gè)階段以及下頜第三磨牙（TMM）Demirjian[28]牙齒生長(zhǎng)鈣化的八個(gè)階段的分級(jí)方法進(jìn)行綜合分析，總結(jié)得出實(shí)足年齡下限推斷公式：男性為8.272+（1.965+TMM生長(zhǎng)鈣化對(duì)應(yīng)分級(jí)）+（1.308×SOS骨化融合對(duì)應(yīng)分級(jí)）±E，女性為8.118+（1.367+TMM生長(zhǎng)鈣化對(duì)應(yīng)分級(jí)）+（2.298×SOS骨化融合對(duì)應(yīng)分級(jí)）±E。為了更加詳細(xì)明確SOS骨化融合的實(shí)足年齡，2011年Bassed等人[29]引入了鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺這一變量，分別利用蝶枕軟骨（SOS）骨化融合的五個(gè)階段、TMM Demirjian[28]牙齒生長(zhǎng)鈣化八個(gè)階段和鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺軸向最清楚平面的分級(jí)方法進(jìn)行綜合分析，總結(jié)得出實(shí)足年齡＝Y(jié)+（β×TMM分級(jí)）+（β1×鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺分級(jí)）+（β2×SOS分級(jí)）±E。2016年Fernández-Pérez等人[30]利用CBCT分析315名（男167人，女148人，介于6～23歲之間）個(gè)體蝶枕軟骨骨化融合的五個(gè)階段和Baccetti[31]頸椎成熟分層六階段，總結(jié)得出使用蝶枕軟骨骨化融合程度推測(cè)頸椎成熟程度，估算實(shí)足年齡的上下區(qū)間。2017年Kocasarac等[12]在TMM和SOS的基礎(chǔ)上加入觀察值頸椎（CVM），對(duì)16名個(gè)體使用CBCT檢查方法，得出土耳其人群中TMM礦化程度、SOS骨化融合程度、CVM成熟度與實(shí)足年齡之間存在明顯的相關(guān)性（女性r＝0.618，男性r＝0.851）。因此，第三磨牙、鎖骨內(nèi)側(cè)骨骺、頸椎可作為蝶枕軟骨骨化融合相關(guān)指標(biāo)，可有效的運(yùn)用于牙科法醫(yī)學(xué)中的實(shí)足年齡估計(jì)。

四、展望

綜上所述，蝶枕軟骨作為顱底的一個(gè)重要解剖標(biāo)志，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中有著至關(guān)重要的作用。同時(shí)，也是牙科法醫(yī)學(xué)的實(shí)足年齡估計(jì)中不可忽視的關(guān)鍵點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者對(duì)蝶枕軟骨研究比較廣泛，而國(guó)內(nèi)研究幾乎空白。在實(shí)足年齡估計(jì)中，伴隨的蝶枕軟骨異常骨化融合通常會(huì)導(dǎo)致骨化融合年齡較正常時(shí)間早。在牙科法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，有必要尋求更加有效方法和技術(shù)制定蝶枕軟骨融合的標(biāo)準(zhǔn)，采用多元因素結(jié)合的分析方法，分清蝶枕軟骨正常和異常骨化融合情況，正確得出研究群體實(shí)足年齡的上下限，從而為牙科法醫(yī)學(xué)中實(shí)足年齡鑒定提供可靠的依據(jù)。