李夢迪 葛學軍

根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發(fā)病。隨著根管治療技術(shù)的日趨完善與器械、材料等的不斷發(fā)展，根管治療和非手術(shù)再治療的成功率有了較大提高，但仍有部分患牙的根尖周病變無法治愈，此時，根尖手術(shù)成為最后的治療方案，其目的在于徹底清除根管內(nèi)外感染，促進根尖周病變的愈合，保留患牙。本文將就目前根尖手術(shù)的現(xiàn)狀、操作技術(shù)以及引導組織再生技術(shù)應用的研究進展做一綜述。

一、根尖手術(shù)的現(xiàn)狀

1.手術(shù)概況：根尖手術(shù)是牙髓外科手術(shù)治療中常見的方法，誕生至今經(jīng)歷了數(shù)次變革。傳統(tǒng)根尖手術(shù)因方法、器械和材料等局限，手術(shù)成功率僅為44.3%～57%。近年來，隨著牙科手術(shù)顯微鏡、顯微器械、超聲器械、激光、無機三氧化物聚合物、新型生物陶瓷材料等新設備新材料的應用，根尖手術(shù)突破了傳統(tǒng)的治療理念及手術(shù)模式，手術(shù)成功率已提高到90%以上[1，2]，使顯微根尖手術(shù)成為主流。

2.手術(shù)適應證的選擇：目前，根尖手術(shù)多應用于[3]：①根尖外感染，即常規(guī)根管治療后，根管充填基本完善但仍然存在明顯的臨床癥狀（如疼痛、腫脹等）和體征（如竇道等）或有根尖周骨質(zhì)破壞；②再治療失??；③根管治療過程中出現(xiàn)超充、器械折斷、側(cè)穿等醫(yī)源性因素；④牙根未發(fā)育完全、根尖口呈喇叭口狀或根管下段管壁平行，根管治療不能形成良好的根尖封閉，且X線片示有根尖周骨質(zhì)透射區(qū)者；⑤真性囊性變；⑥其他：患者有特別要求、探查性手術(shù)等。

3.術(shù)式的選擇：根尖手術(shù)包括根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)及根尖倒充填術(shù)。根尖刮治術(shù)是將根尖周病變的軟組織、壞死的骨組織及感染的牙骨質(zhì)去除，此方式操作簡便，但根管內(nèi)感染物質(zhì)未清理，根管系統(tǒng)未被嚴密封閉，導致術(shù)后根尖周組織易持續(xù)感染，病變難以愈合。根尖切除術(shù)是繼去除根尖周病變組織后，找出引起根尖周病變的原因，隨后將根尖切除，但術(shù)后也因根管內(nèi)封閉劑長期暴露，可能被溶解，使牙膠與根管壁間出現(xiàn)腔隙，影響根尖周病變愈合。根尖倒充填術(shù)是繼根尖切除術(shù)后將剩余的牙根尖端3mm徹底清理、成形，并用倒充填材料嚴密封閉根管系統(tǒng)，此方式能防止根管內(nèi)病原微生物及其代謝產(chǎn)物侵入根尖周組織，促進根尖周病變的愈合。因此為確保療效，根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)及根尖倒充填術(shù)應作為一個完整手術(shù)的不同步驟來進行，三者密不可分[4，5]。

二、根尖手術(shù)的操作技術(shù)

根尖手術(shù)的操作步驟包括切口和瓣的設計、翻瓣、去骨、根尖刮治、根尖切除、根尖倒預備、根尖倒充填、瓣的復位與縫合。以下就部分操作環(huán)節(jié)做一簡要敘述。

1.去骨：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能減少組織破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)為了能夠在直視下操作且滿足后續(xù)治療的需要通常去除直徑為8～10mm的皮質(zhì)骨，而且由于直視下使用骨鑿或渦輪氣鉆，其可控性和精準性較差，從而導致患者術(shù)后反應較明顯。而顯微根尖手術(shù)只需去除直徑為4～5mm皮質(zhì)骨，能最大限度的保留健康組織，利于傷口的愈合。近年隨著超聲骨刀的問世，其利用空化效應、機械效應、熱效應將電能轉(zhuǎn)換為機械能后再經(jīng)過高頻超聲震蕩，使工作尖產(chǎn)生與所切割組織固有頻率相同的振動波，以達到選擇性切割組織的目的，從而顯著提高了手術(shù)的精準性。Esteves等人[6]在動物實驗中評估了超聲骨刀對骨切開后骨愈合的影響，發(fā)現(xiàn)超聲骨刀和傳統(tǒng)器械相比雖然骨愈合情況相似，但在骨切開30d后使用超聲骨刀的骨形成量較傳統(tǒng)器械高，且能在早期誘導產(chǎn)生骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP），利于骨愈合。超聲骨刀正是因其創(chuàng)傷??；可選擇性的切割組織，對軟組織保護好；出血少，視野清晰；利于創(chuàng)口愈合；利于保護患牙等優(yōu)點，已逐漸應用其中[7]。

2.根尖刮治：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能徹底完全的刮除病變組織，避免殘留復發(fā)。對于診斷為根尖囊腫的病例，更需徹底完整的摘除囊壁。傳統(tǒng)根尖囊腫刮治術(shù)是用銳器將囊壁及其內(nèi)容物刮除，此方法很難將囊壁徹底去除且極易危及鄰近解剖結(jié)構(gòu)。研究表明，超聲骨刀可徹底完整的摘除囊壁及其內(nèi)容物，保護血管、神經(jīng)、上頜竇等鄰近解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)成功率[8，9]。

3.根尖切除：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)能降低根尖微滲漏、減少牙本質(zhì)小管的暴露。傳統(tǒng)根尖手術(shù)要求牙根切除角度為45°～65°以便獲得牙根末端的操作空間，但斜切后可能導致舌側(cè)根管或舌側(cè)分支未被切除，且切割牙本質(zhì)小管的表面積亦增加，造成斷面更多的牙本質(zhì)小管開放，從而使微滲漏增加、增大感染牙本質(zhì)小管內(nèi)病原微生物侵入根尖周組織的機率。而顯微根尖手術(shù)牙根切除角度為0°～10°，能最大限度降低微滲漏、減少牙本質(zhì)小管的暴露，從遠期療效來看，可有效減少乃至避免根尖微滲漏的發(fā)生，利于根尖周病變的愈合[10]。但有文獻報道在根尖切除時使用高速渦輪機會造成牙根斷面存留大量玷污層以及大量裂隙的產(chǎn)生，因此近年有學者將激光應用于根尖切除中。大量研究表明激光處理后的牙根斷面無切割痕跡、表面光滑、玷污層較少、無裂隙，效果明顯優(yōu)于高速渦輪手機處理組[11]。Lietzau等人[12]對根尖切除患者的回顧性調(diào)查亦表明激光聯(lián)合牙科手術(shù)顯微鏡行根尖切除術(shù)后的愈合效果較高速渦輪手機好，但仍需大量試驗，以確定安全的使用參數(shù)。

4.根尖倒預備：與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)的倒預備窩洞更理想。理想的倒預備窩洞要求距根尖3mm、洞形與根管解剖形態(tài)平行一致、去除根管峽部。傳統(tǒng)根尖手術(shù)因預備器械的局限易造成倒預備方向難以保持在根管內(nèi)、根尖區(qū)根管穿孔、根管峽部內(nèi)壞死組織清理困難等。而采用超聲器械和專用的倒預備工作尖在窩洞倒預備方面更具優(yōu)勢，手術(shù)成功率更高。目前臨床上主要集中于對不同超聲倒預備器械的應用研究，使超聲倒預備工作尖能更容易進入根管末端，并且設計了不同材質(zhì)、不同角度和尺寸的倒預備工作尖，使其能對管間峽部等細微解剖結(jié)構(gòu)進行精準預備，從而進行完善的根管預備。盡管超聲倒預備有許多優(yōu)點，但有研究表明超聲在預備過程中可能會有牙本質(zhì)微裂紋及邊緣碎裂的出現(xiàn)，這可能與超聲功率、工作尖類型、操作時間等因素有關(guān)，今后還需更深入研究以期能更有效地保護根尖牙體組織，提高管腔邊緣質(zhì)量，減少微裂紋的產(chǎn)生，保持牙根強度，提高遠期成功率[13，14]。

5.根尖倒充填：根尖倒充填是手術(shù)中重中之重的一步，目的是嚴密封閉根管末端，防止根管內(nèi)病原微生物及其代謝產(chǎn)物侵入根尖周組織，促進根尖周病變的愈合。而理想的倒充填材料應具有良好的抗菌作用、生物相容性和成骨性、X線阻射、根尖封閉性好、物理性能穩(wěn)定、不使牙體和周圍組織著色等特點。

與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)的倒充填材料性能更優(yōu)越。傳統(tǒng)根尖手術(shù)常用的倒充填材料有銀汞、玻璃離子、復合樹脂、牙膠等，這些材料封閉性能欠佳，遠期療效差。因而近年越來越多的學者開始研究各種性能更好的倒充填材料。無機三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRoot系列、BioAggregate（BA）、Biodentine（BD）是近來研究的熱點。

（1）無機三氧化物聚合物（MTA）：MTA由細膩的親水顆粒組成，主要包含硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化硅、氧化鈣以及少量的無機氧化物。大量體內(nèi)外實驗證實MTA是一種生物相容性良好的材料，細胞毒性小，可促進細胞的增殖與黏附，誘導成骨的發(fā)生，抗壓強度高且X線阻射性能與牙膠類似[15]，是牙體牙髓疾病治療中廣泛使用的新型生物材料，亦是目前顯微根尖手術(shù)中首選的倒充填材料，被認為是根管倒充填材料中的金標準[16]。但存在一些缺點[17]，如固化時間長；使用時需進行調(diào)拌、且調(diào)拌時的水粉比、溫度等亦會影響材料的強度；可操作時間短；引起變色等。針對MTA的缺點，大量學者研制出各類新型材料。

（2）iRoot系列：iRoot BP和iRoot BP Plus是一種預先混合型生物陶瓷材料，其劑型不同，在美國分別稱之為EndoSequence root repair material paste和EndoSequence root repair material putty，使用時無需調(diào)拌，易于操作、固化快、且可操作時間長。主要成分與MTA相似，包括磷酸二氫鈣、硅酸鈣、氧化鉭、氧化鋯、填充劑，是一種不含鋁硅酸鈣，不可溶解，濕潤環(huán)境下不影響固化，且固化時不發(fā)生收縮的材料，但有研究表明二者在凝固過程中會發(fā)生體積膨脹，其體積膨脹程度的影響仍需進一步研究[18，19]。有學者檢測iRoot BP和iRoot BP Plus的抗壓強度，發(fā)現(xiàn)二者在干燥和濕潤環(huán)境下抗壓強度無統(tǒng)計學差異，表明其固化時可從牙本質(zhì)小管內(nèi)及根尖周組織吸收水分，故使用該材料可單次就診完成，但其抗壓強度低于MTA[19]。Wang等人[20]發(fā)現(xiàn)在酸性條件下，iRoot BP和iRoot BP Plus的顯微硬度值低于MTA，表明MTA更適用于炎癥環(huán)境中。研究指出：iRoot BP、iRoot BP Plus與MTA均具有抑菌性強、誘導硬組織沉積以及封閉性好等優(yōu)點，但對于iRoot BP和iRoot BP Plus的細胞毒性，國內(nèi)外的研究差異較大，其生物相容性是否與MTA相似，目前觀點尚未統(tǒng)一，且觀察時間短，無法證明其遠期療效[21]。

（3）BioAggregate：BioAggregate（BA）是 在MTA的基礎(chǔ)上合成的一種新型材料，主要成分為硅酸鈣、氧化鉭、羥磷灰石、氫氧化鈣、磷酸鈣單體、無定型二氧化硅等。BioAggregate中添加的氧化鉭成分取代了MTA中的氧化鉍起輻射阻射的作用，且不含鋁元素、降低了對人體的毒性作用。研究表明BioAggregate與MTA具有相似的生物相容性、封閉性及抑菌性，在誘導細胞再生和組織礦化方面，BioAggregate生物活性更強于MTA，但由于此材料是在MTA的基礎(chǔ)上實驗室合成的，其性能與MTA相比卻不盡相同，仍有待后續(xù)研究[22]。

（4）Biodentine：Biodentine（BD）是法國Septodont公司推出的生物性牙本質(zhì)替代材料，主要成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、碳酸鈣、氧化物等，用氯化鈣溶液作為催化劑、減水劑，可以減少水分降低其凝固時間。研究表明，Biodentine的抗壓強度與牙本質(zhì)類似，具有良好的生物相容性和生物活性、抑菌性，且固化時間短至9～12min、易于操作、不易使牙變色[23]。對于Biodentine的封閉性能的研究，De Souza等人[24]通過CT檢測Biodentine、iRoot BP Plus與MTA的孔隙率，發(fā)現(xiàn)三者無統(tǒng)計學差異，但Camilleri等人[25]的研究表明，在干燥環(huán)境下Biodentine的孔隙率會增加，這是由于材料收縮所致。Caron等人[26]報道了Biodentine作為倒充填材料的兩個病例，雖短期療效可觀，但缺乏長期療效評定，而且作為充填材料時，其主要缺點在于阻射能力較差，雖有氧化鋯的存在，但阻射能力不如含氧化鉍的MTA，這一情況已在之前研究中被證實，Tanalp等人[27]證實了Biodentine的阻射能力低于ISO設定的3mmAl基準值，故在大量應用于臨床之前尚需進一步研究。

三、引導性組織再生技術(shù)的應用

引導性組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）近年來已逐漸應用于根尖外科手術(shù)中，其原理是依據(jù)不同組織向損傷區(qū)遷移速度的不同，在骨損傷區(qū)植入骨替代材料（自體骨、異體骨、異種骨和非骨移植材料等），將膜性材料（聚四氟乙烯、膠原膜等）作為屏障，阻擋上皮細胞和結(jié)締組織長入骨損傷區(qū)，引導骨組織優(yōu)先生長，并通過眾多生長因子的調(diào)控，從而促進骨損傷區(qū)的修復及愈合。目前研究證實，對于病變范圍大于10mm、頰舌側(cè)貫通性骨缺損的大面積根尖周病變、以及牙周牙髓聯(lián)合病變伴發(fā)骨缺損的病例應用GTR可獲得較好的臨床效果，加速了根尖周組織病變的愈合，縮短了愈合周期，但尚不清楚其遠期療效。對于病變較小且局限者應用GTR效果并不明確，且膜性材料易被污染而影響愈合，故不推薦應用。總之，引導性組織再生技術(shù)在根尖外科手中的療效如何尚需更多的臨床研究[28，29]。

四、根尖手術(shù)的展望

由于根尖手術(shù)適應證的選擇、根方處理技術(shù)和誘導根尖周組織的愈合等方面的進步，顯微根尖手術(shù)有著傳統(tǒng)根尖手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，致使根尖手術(shù)較之前被更廣泛的應用，并獲得更高的成功率。但在手術(shù)過程中依然需要去除直徑為4～5mm皮質(zhì)骨、進行止血及骨腔的處理、根尖倒預備及根尖倒充填。就目前而言，根尖手術(shù)操作起來仍較繁瑣，對設備要求高，技術(shù)敏感性高，對經(jīng)驗缺乏者而言其精準度難以把握[2]。為了使根尖手術(shù)更便利、成功率更高，在根尖手術(shù)術(shù)式的改進方面尚有較大研究空間，需進一步深入研究和探索。