武艷華 李 同劉杰

一、問題的提出

“精神障礙”，又稱“精神疾病”，是一種思維、感知覺記憶、意志活動、情感等心理及精神活動表現(xiàn)異常的慢性疾病，包括精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等（沈漁邨，1999）。近年來精神障礙的發(fā)病率很高，受其影響和困擾的人群眾多。據(jù)估計，早在2014年，我國精神疾病患者的數(shù)量就已超過1億，重癥患者超過1600萬（秦殊、李玲，2014）。國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計顯示，截止2016年底，我國在冊的嚴重精神障礙患者已達540萬。面對精神障礙的高發(fā)病率，精神障礙患者除部分在精神衛(wèi)生類醫(yī)院及康復機構治療外，大部分都在家中康復。在居家康復的過程中，通常都由父母、配偶及子女承擔精神障礙患者的照顧工作，尤以父母為主。但伴隨精神障礙患者未婚比例高導致配偶及子女照顧者缺乏或銳減，以父母為主的照顧者年齡老化陷入照顧延續(xù)困境以及精神障礙家庭康復的長期性和照顧無限性的矛盾，均給患者及其家庭造成嚴重影響，其在某種程度上已超越家庭范疇衍生成為重要的公共健康問題和社會問題，給社會保障與福利政策及精神衛(wèi)生工作在內(nèi)的諸多社會行政與服務系統(tǒng)提出新的挑戰(zhàn)。面對這些挑戰(zhàn)，2017年民政部、財政部、衛(wèi)計委、殘聯(lián)聯(lián)合發(fā)布《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》中提出“要支持家庭更好地發(fā)揮主體作用，強化家庭監(jiān)護主體責任，構建社區(qū)支持網(wǎng)絡，創(chuàng)新政策支持體系，采取有效措施，不斷鞏固和增加家庭照護功能，促進家庭成為精神障礙社區(qū)康復服務體系的重要力量和資源”的政策要求，亟需我們?nèi)ヌ角筇嵘裾系K患者家庭照顧質(zhì)量的優(yōu)化策略。個案管理模式作為社區(qū)照顧的一種專業(yè)方法，倡導節(jié)約政府經(jīng)濟投入、整合照顧資源、優(yōu)化個案服務質(zhì)量的理念，為上述政策和照顧實踐所期待的社區(qū)康復服務體系的建設提供了理論參考和實踐路徑。因此，本文討論的是：老年精神障礙照顧者存有哪些照顧風險？這些風險的成因是什么？老年精神障礙患者及其照顧者有哪些化解風險的需求？在個案管理的視角下，如何化解老年精神障礙照顧者的風險？

二、文獻評述與研究設計

（一）精神障礙患者家庭照顧的相關研究

目前學界對精神障礙患者家庭照顧的研究主要集中在精神障礙患者家庭照顧的負擔及其干預措施兩個方面。

對于精神障礙患者家庭照顧的負擔，現(xiàn)有研究大多從家庭功能，照顧者生理、心理與社會情況，經(jīng)濟狀況三維度展開分析。Hoening較早地從主客維度分析了精神障礙對家庭造成的負擔，前者強調(diào)病人不正常的言行給家庭成員造成的焦慮、緊張、抑郁、悲傷及被污名化等精神困擾，后者更多地指向精神疾病引起的經(jīng)濟損失、對照顧者活動的限制及家務負擔困境等（J.Hoening,M.N.Haniton，1966）；Lauber等則從家庭、社會、心理三維度分析了精神障礙對家庭及成員關系的威脅、傷害，對照顧者時間和社會活動的限制以及心理健康的影響（轉(zhuǎn)引翟金國、趙靖平等，2012）；翟金國、趙靖平等從生理和經(jīng)濟維度分析了精神疾病給患者、照料者、家庭和社會造成的負擔（翟金國、趙靖平，2012）；另外，還有學者聚焦家庭照顧者，探討精神障礙患者對其生活、心理、社交、經(jīng)濟造成的負擔（伊瑞芳、紀桂英，2013；邱偉芬、錢俊，2017）。

針對精神障礙家庭照顧的負擔，國外對其干預措施進行了深入研究，國內(nèi)則聚焦調(diào)查層面較少涉及干預措施。國外研究集中對精神分裂癥和抑郁癥類家庭照顧者的心理健康進行干預，干預手段以對照顧者的心理教育為主，家庭護理、社區(qū)聯(lián)合護理、瑜伽訓練等干預方法被采用且被證明有積極作用（蘇盼、王安妮、張杰，2016；Mcwilliams S,Hill S,Mannion N,et al，2012；Varambally S,Vidyendaran S,Sajjanar M et al，2013；Ramos－Pichardo J D，2013；Fallahi KM，Sheikhona M,Rahgouy A，et al，2014）。國內(nèi)大多為調(diào)查和引介性研究，調(diào)查研究側(cè)重分析不同干預方法的作用，引介性研究聚焦討論干預方法的內(nèi)容。在調(diào)查研究方面，有學者分析了個案管理方法對精神分裂患者及重性精神病患者癥狀、治療態(tài)度、個人及社會表現(xiàn)、肇事肇禍、生存質(zhì)量、心理狀況及社會功能的效果（周強、林勇強，2010；姚豐菊、呂路線等，2011；袁勤、陸紅英等，2015；黃永梅、梁潤娣，2016），也有學者從宏觀、中觀、微觀三個維度闡述精神障礙家庭照顧者社會支持的干預措施（武艷華、劉杰、陳怡，2017），還有學者從印象中的照顧、疾病就醫(yī)經(jīng)驗、關系互動界限、家庭位置、當事者的情緒感受等維度，闡述父母照顧與手足照顧的差異（陳姿廷、吳慧菁、鄭懿之，2014）。引介性研究中，井世潔從理念與實踐層次系統(tǒng)論述了美國針對精神障礙家庭照顧者的“家庭干預”措施，尤其重點介紹了家庭心理教育、家庭教育、家庭咨詢、家庭支持和倡導小組等“家庭干預”方法對緩解家庭照顧者負擔的作用（井世潔，2015）。雖然調(diào)查個案管理模式對家庭照顧者效果的研究較多，但個案管理干預過程的研究亟需加強。

（二）個案管理模式及研究案例

本文認為要研究精神障礙家庭照顧者的風險，就必須回歸到精神障礙家庭照顧的事實本身，針對其家庭照顧者風險的普遍性與特殊性，才能達到有針對性地進行分析的目的。作為社區(qū)照顧的一種專業(yè)視角和工作方法，個案管理被應用在社會工作、醫(yī)療康復、人性化服務等領域，倡導精準管理、服務效率與成本的控制、多維協(xié)調(diào)整合服務資源、搭建社區(qū)照顧的多元支持體系等內(nèi)容，且以往研究已證實個案管理對精神障礙康復具有積極作用。因此，本文嘗試引入個案管理模式化解精神障礙家庭照顧者的風險，以提升精神障礙社區(qū)康復的質(zhì)量。

自20世紀70年代被提出至今，個案管理模式已形成多維的概念、模式及操作過程。結(jié)合精神障礙家庭照顧者的風險、社區(qū)康復條件及個案管理模式的特征，本文將重點分析“責任為本的個案管理模式”對精神障礙社區(qū)康復的作用。瑪麗安娜·伍德賽德和特里西婭·麥克拉姆對“責任為本的個案管理模式”進行了論述，強調(diào)該模式將由社會服務專業(yè)人員提供的照顧轉(zhuǎn)移到非專業(yè)人員提供照顧，強調(diào)個案管理員對照顧服務的長期參與和對服務的協(xié)調(diào)、志愿者的幫助和服務對象充權，倡導個案管理人員組建服務傳輸網(wǎng)絡協(xié)調(diào)照顧服務，最終達到節(jié)省服務成本、動員社區(qū)參與服務和服務對象自立的目的（瑪麗安娜·伍德賽德等，2014）。不同取向個案管理模式的實施過程存有不同，通常來說，包括個案的選擇與關系的建立、對案主問題的初期評估、服務計劃的制定、資源的協(xié)調(diào)與計劃的執(zhí)行、服務計劃與質(zhì)量的監(jiān)督和評估、結(jié)案等六個階段（仝利民，2005）。因此，本文在搭建精神障礙家庭照顧個案管理模式的過程中，將融合“責任為本的個案管理模式”的服務與協(xié)調(diào)理念，參照其所倡導的從個案發(fā)掘到結(jié)案的服務模式，注重案主資源獲取、網(wǎng)絡運用與多方協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)。

個案層面，選擇具有典型性和代表性的個案是達到闡釋本研究目的的關鍵。蘇州M心理咨詢中心所開展的特殊家庭心理關愛項目的服務對象，恰好符合個案的要求。因此，本研究從該項目的服務對象中選取23位精神障礙家庭照顧者為研究對象，通過深度訪談和參與觀察相結(jié)合的方式，圍繞精神障礙家庭照顧者的情況、家庭照顧的類型、家庭照顧中的風險等內(nèi)容獲取研究資料。分析發(fā)現(xiàn)，成年精神障礙家庭照顧者以退休的老年父母照顧者為主。具體來說，家庭照顧形式主要有雙親照顧、單親照顧、隔代照顧、配偶照顧四種，占比分別為40%、40%、8%、12%；照顧者的年齡中低齡老人、中齡老人、高齡老人的占比分別為39%、35%、26%。照顧者的收入來源中80%依靠退休金，20%依靠打零工和少額養(yǎng)老金補貼。這些研究對象類型的多樣化和照顧風險的普遍性，為后續(xù)照顧風險分析與個案管理服務模式的設計奠定基礎。

三、老年精神障礙照顧者的風險分析

精神障礙病情的復雜性、反復性、病程長及預后差的特點，致使對精神障礙的照顧構成了家庭壓力的來源。就對精神障礙照顧者的訪談來看，老年精神障礙的照顧者主要是退休的老年父母，在照顧的過程中存在著生命風險、未來照顧維系風險、家庭關系風險、社會邊緣化風險，嚴重影響了精神障礙患者及其家庭照顧者的身心健康。

（一）老年精神障礙照顧者的生命風險

精神障礙是一種反復發(fā)作的疾病，在老年精神障礙患者的照顧過程中，照顧者表達了精神障礙不確定的病情發(fā)作出現(xiàn)時自身面臨的生命風險，以及由此造成的緊張感和絕望感。

“我女兒患有精神分裂癥，病情非常不穩(wěn)定，具有很強的攻擊性，到現(xiàn)在生活都無法自理。前一次她發(fā)病的時候跑到小區(qū)里，把一個大伯的手表奪過來摔了。最近發(fā)病后被送進廣濟醫(yī)院了，臨走的時候沖我喊：我知道誰送我進去的，等我出來，我弄死她。平時她發(fā)病了，情緒控制不住，誰跟她說話，她不耐煩了，就會到廚房拿刀砍人的，也會砍我們的，發(fā)起病來誰都不認的。我跟她爸爸每天擔驚受怕的，不敢讓她出去，怕萬一傷著人。要是發(fā)病嚴重了，她不吃不喝不睡覺，把自己一個人關在家里，房門還會反鎖。哎，現(xiàn)在最大的問題是女兒具有攻擊性，還會傷害到別人，要

是我們走的時候能把她帶走就好了?！保ㄕ?0170409ASD的訪談資料）

像ASD遭遇女兒精神病發(fā)作所遇到的生命風險一樣，很多老年精神障礙家庭照顧者在照顧過程中，都會面臨精神障礙發(fā)作時不可預知的生命危險，以及由此產(chǎn)生的緊張感和絕望感。這種風險的出現(xiàn)主要受兩大因素的影響：一是精神障礙患者本身疾病的不可抗性，導致照顧者及相關人員不可避免的陷入生命風險當中；二是家庭照顧者普遍缺乏對精神障礙康復知識的了解，對科學合理服藥的重要性認識不足，出現(xiàn)因溺愛孩子而自作主張增減藥量，所服藥物與疾病類型不符而不知，不按照醫(yī)生囑咐督促患者服藥等問題，進而導致患者病情不穩(wěn)定，精神疾病反復發(fā)作，攻擊性強。面對隨時可能出現(xiàn)的生命風險，家庭照顧者表達出對危機介入服務的強烈需求，希望自己既能夠具備危機處理的能力，又能夠?qū)W習精神障礙康復的知識與技巧，還希望有相關心理疏導介入。

（二）老年精神障礙照顧者的未來照顧風險

所調(diào)查的家庭照顧者皆為老年人，這些老年照顧者不僅要自己照顧自己，還要照顧精神障礙患者。這使他們不僅擔心自身的照顧問題，還要擔心自己離世之后患兒的后續(xù)照顧問題，進而陷入自身及精神障礙患者照顧的雙重困境，以及由此造成的對自身及精神障礙患者的未來缺乏安全感。

“他今年72歲，會做簡單的家務，洗衣服掃地等，但是不會做飯，害怕燃氣?，F(xiàn)在他靠吃藥維持，病情比較穩(wěn)定，但是還是需要我們幫助配藥，并提醒吃藥。我今年已經(jīng)93歲了，他爸爸也95歲了，我們照顧不了他幾年了。現(xiàn)在他兄弟來了還能幫我照顧一下，但是我們走了，不知道能不能堅持管他。現(xiàn)在他白天去工療站，中午在那里吃飯，有站長提醒吃藥，我不擔心。就是擔心他早飯跟午飯。唉，現(xiàn)在我勉強能做，希望他兄弟以后能照顧照顧他吧。”（摘自20170409YCJ的訪談資料）

與YCJ一樣，很多老年精神障礙患者的照顧者都是老年人，他們普遍表現(xiàn)出對自身及病患未來照顧問題的擔憂。這種風險的出現(xiàn)與三種因素相關：一是老年精神障礙照顧者年齡普遍大于精神障礙患者的現(xiàn)狀，自身無法或沒有動員其他照顧資源的意識與能力，致使照顧者普遍擔心自身的照顧問題及自身過世后病患的后續(xù)照顧問題；二是患者自身能力差，大多不會做飯、不會配藥、不會處理生理周期（女性），致使其需要其他人協(xié)助照顧；三是政府及社會組織雖然提供了醫(yī)療康復、社區(qū)照顧的服務，但受這些資源有限性與基本保障屬性的限制，并不能完全覆蓋精神障礙患者及其家庭照顧者的需求，致使這些家庭照顧者普遍陷入對自身及病患未來照顧風險的擔憂。面對這些風險，家庭照顧者需求減輕照顧負擔、搭建替代性照顧系統(tǒng)解決其自身及精神障礙患者的后續(xù)照顧問題。

（三）老年精神障礙照顧者的家庭關系風險

在居家照顧的過程中，有些家庭照顧者并不懂得與患者溝通的技巧、心理教育的技巧，致使其家庭關系陷入沖突與矛盾的風險。

“她是由我和她媽媽共同照顧的。她母親比較無能，家里大大小小的事情都要我做主。她小時候的學習和生活，都是我來安排的，她也基本都聽我的，不敢有其他想法。前段時間醫(yī)生說她虛弱，為了讓她盡快康復，我就每天帶著她來回做公交兩個多小時，到山上去爬山。我這么做，是希望通過鍛煉讓她身體強壯，長些肌肉。不過，她好像不太喜歡，跟我鬧了。我們吵了幾次，但她還是要聽我的。自那以后，感覺她不愛跟我說話了，我們的關系也變差了?！保ㄕ?0170408QSS的訪談）

和QSS一樣，很多精神障礙家庭照顧者都陷入家庭關系矛盾與沖突的風險，主要歸結(jié)于精神障礙照顧負擔過重、照顧需要技巧與照顧者照顧技巧缺失的矛盾。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神障礙的家庭照顧過程中，很多照顧者不知道如何與患者相處、溝通，往往互相不理解、爭吵不斷，還有的照顧者在心理層面上對患者的關注度普遍不夠，對患者缺乏一定的信任和信心，導致患者失去很多自我成長和展示的機會，這在無形當中打擊著患者的積極性，將患者推入自卑的深井，甚至墜入精神崩潰的深淵，也破壞著照顧者與患者之間的關系。這些情況都在侵蝕著患者居家康復的環(huán)境，給他們心理造成創(chuàng)傷，從而引發(fā)兩者之間的矛盾與沖突。對于家庭關系風險的化解，照顧者期待有專業(yè)人員介入幫助改善兩者的關系。

（四）老年精神障礙照顧者的社會邊緣化風險

由于家中有精神障礙患者，很多家庭照顧者都具有嚴重的病恥感、自卑感，普遍出現(xiàn)逃避社會交往的行為，這不僅無形之中加大了患者被社會邊緣化的風險，也給患者融入社會造成嚴重阻礙，還加劇了家庭照顧者的社會邊緣化。

“我其實不太愿意去參加朋友聚會，親戚聚會什么的，即便去，也不會帶著孩子去。他們每次見到我，那種同情的目光讓我很害怕。他們都不是真的關心我，事情沒有攤到他們身上，他們是不會理解我的感受的，我也不想讓他們幫助我。”（摘自20170308WCD的訪談）

同WCD一樣，精神障礙家庭照顧者根深蒂固的病恥感，不僅使得照顧者把自己、患者與外界隔離，盡可能的不去跟朋友、親戚及社會接觸。這種行為方式，使其不會積極拓展新的社會關系網(wǎng)絡，社會支持系統(tǒng)日漸渙散、功能減弱，進而逐步陷入被社會邊緣化的風險。對于這種問題的處理，亟需減弱家庭照顧者的病恥感，積極為其搭建社會支持系統(tǒng)。

四、個案管理視角下老年精神障礙照顧的模式探索

通過對個案管理模式和服務流程設計的詳細論述，老年精神障礙照顧者所面臨的風險類型、風險成因與需求結(jié)構的具體分析，下文將詳細介紹所搭建的老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的框架思路、實現(xiàn)路徑及操作過程。

（一）老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的框架思路

在個案管理視角下所搭建的老年精神障礙家庭照顧模式，適用于問題多元且復雜的精神障礙患者及其家庭照顧者，強調(diào)精神障礙照顧過程中的各種資源協(xié)調(diào)、非正式系統(tǒng)的作用、照顧計劃與照顧服務的協(xié)調(diào)，重視整合政府、家庭、單位、個人、社會組織等多維主體的資源與作用，希冀組建以社區(qū)為依托，家庭為基礎，機構為支撐，由家屬照護者、社區(qū)康復協(xié)調(diào)員、殘疾人專職委員、民政專干、社區(qū)醫(yī)務人員、片警等人員構建的社區(qū)精障康復支持網(wǎng)絡，倡導支持網(wǎng)絡能夠長期輸送多種服務資源與增強案主獲得和使用資源的能力，目的在于減弱老年精神障礙患者及其家庭照顧者的風險，確保精神障礙患者及其家庭照顧者可以在社區(qū)得到持續(xù)性照顧。

（二）老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的實現(xiàn)路徑

根據(jù)“責任為本的個案管理模式”的理論思想，踐行老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的框架思路，至少需要從實務目標、資源整合路徑及個案管理統(tǒng)籌者三個維度對其實現(xiàn)路徑進行論述。

1.以內(nèi)源復合性發(fā)展定位實務目標。選擇“責任為本的個案管理模式”，要求個案管理者要扮演經(jīng)紀人、擬定計劃者、協(xié)調(diào)員、解決問題者和保存記錄者，培訓家人、朋友、社區(qū)志愿者或其他相關力量組成的非專業(yè)人員服務團隊，扮演多重角色，為精神障礙患者及其家庭照顧者提供服務，協(xié)助他們使用社區(qū)資源與網(wǎng)絡的能力，對他們自身能力進行充權，最終實現(xiàn)精神障礙患者及其家庭照顧者復合性發(fā)展的目的。這里的內(nèi)源復合性發(fā)展尤其強調(diào)發(fā)展精神障礙照顧者自身抗逆力，以推動其實現(xiàn)抗逆力不斷升級，弱化各種風險對其造成的不利影響，進而促使其通過自身抗逆力的轉(zhuǎn)型帶動精障患者及其家庭的轉(zhuǎn)型，真正實現(xiàn)內(nèi)源復合性發(fā)展。

2.以社會網(wǎng)絡方式協(xié)調(diào)整合醫(yī)療與社會服務資源。責任為本取向的個案管理模式強調(diào)個案管理者組建網(wǎng)絡，協(xié)調(diào)各種資源與服務，以促進案主問題的解決。立足精神障礙患者及其家庭照顧者的實際，個案管理者需要協(xié)調(diào)動員由家屬照護者、社區(qū)康復協(xié)調(diào)員、殘疾人專職委員、民政專干、社區(qū)醫(yī)務人員、片警等人員構建的社區(qū)支持網(wǎng)絡，去爭取精神障礙患者及其家庭照顧者所需的醫(yī)療資源、康復技巧培訓、心理輔導與咨詢、替代性照顧系統(tǒng)、社會支持網(wǎng)絡、家庭輔導等資源與服務。

3.由社會組織實施專業(yè)的個案管理。綜合考慮社會組織的發(fā)展狀況、社會保障與福利政策及行政資源的現(xiàn)狀，倡導由社會組織扮演專業(yè)的角色，運用專業(yè)的工作手法，對精神障礙患者及其家庭照顧者實施專業(yè)的個案管理。立足社會組織實施專業(yè)的個案管理的服務框架需要三個維度的專業(yè)化：一是社會組織內(nèi)部機構的專業(yè)化設置?；趥€案管理的模式和流程，社會組織要實現(xiàn)個案管理的專業(yè)化，至少需要在其機構內(nèi)部設置接案與評估部門、資源管理部門、監(jiān)督與評估部門和檔案資料管理部門，才能滿足社會組織專業(yè)化運作的行政設置要求；二是社會組織機構部門職能的專業(yè)化。接案與評估部門需要發(fā)揮個案發(fā)掘與轉(zhuǎn)介的職能，資源管理部門的核心職能是關系維護與挖掘擴展資源，監(jiān)督管理部門的主要任務在于對個案進行動態(tài)評估與督導，檔案資料管理部門則重在個案管理檔案的整理與存檔。三是社會組織服務流程的專業(yè)化。依據(jù)個案管理的慣常流程，社會組織需要按照接案、案主問題的初期評估、制定服務計劃、執(zhí)行計劃、監(jiān)督和評估、結(jié)案流程，開展專業(yè)化的個案管理實務。

（三）老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的實施過程

明確老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的實現(xiàn)路徑后，如何進行操作則成為系統(tǒng)論述該模式的必然要求。為此，下文將從接案、案主問題的初期評估、制定服務計劃、執(zhí)行計劃、監(jiān)督和評估、結(jié)案六個階段，詳細論述老年精神障礙家庭照顧個案管理模式的實務操作過程。

1.接案。接案階段的主要任務是個案的選擇與關系的建立?？紤]個案管理對個案選擇的要求，老年精神障礙家庭照顧個案管理模式中所要選擇的個案應該是問題復雜、有多元需求、需要多機構聯(lián)合提供幫助、想要獲得持續(xù)性照顧的案主；在同案主建立專業(yè)關系時，強調(diào)通過“一對一”入戶探訪的方式，利用共同參與活動的機會與平臺或其他可能的方式，通過簽訂個案管理服務合同的方式與老年精神障礙患者及其家庭照顧者建立良好的專業(yè)關系。

2.案主問題的初期評估。初期評估階段的主要任務是評估個案問題和為制定服務計劃做準備。在問題評估中，個案管理者至少要確認案主需要解決的問題、案主認為解決問題可能有用的資源、案主在使用這些資源時遇到的障礙等問題（Julius R.Ballew,George Mink，1998）。根據(jù)前述的調(diào)查和項目實踐，老年精神障礙家庭照顧個案管理模式中，案主需要解決的問題主要有醫(yī)療康復問題、心理咨詢與輔導問題、家庭關系輔導問題、社會支持體系建構問題、持續(xù)性照顧問題、減輕照顧負擔問題、生命安全問題等，他們通?？梢岳玫馁Y源有正式照顧資源（政府、社區(qū)、工療站、精神病醫(yī)院等）和非正式照顧資源（社會組織、志愿團隊、親朋等），但在利用資源時普遍存在正式照顧資源無法全面覆蓋與滿足其復雜、多元且持續(xù)的醫(yī)療康復與社會服務需求，無法全面協(xié)調(diào)與整合非正式照顧資源的問題。在為制定服務計劃做準備的過程中，要求個案管理者要在問題初步評估的基礎上，進行成本與效益分析、案主能力分析及制定個別化服務所需的其他準備工作。

3.制定服務計劃。制定服務計劃的主要任務是服務目標與方法的協(xié)調(diào)過程。老年精神障礙家庭照顧個案管理模式中，需要結(jié)合其初期評估的問題，至少需要制定包括醫(yī)療康復計劃、家庭照顧計劃、再社會化服務計劃在內(nèi)的“一攬子服務計劃”，這些計劃的目的在于整合和協(xié)調(diào)多種資源與服務，實現(xiàn)老年精神障礙患者及其家庭照顧者的康復、長期可持續(xù)照顧、家庭關系和諧、心理健康及自身能力充權的服務目標?？紤]個案管理重成本與效益分析的屬性，在制定服務計劃時服務的成本與效益的關系是需要重點衡量的內(nèi)容。以家庭照顧計劃為例，前文的分析提醒個案管理者在制定該服務計劃時，需要重點涉及危機介入、消除病恥感、緩解心理壓力、調(diào)和家庭關系的矛盾沖突、發(fā)展替代性照顧系統(tǒng)、搭建社會支持網(wǎng)絡等服務計劃內(nèi)容，并考慮發(fā)展非正式網(wǎng)絡的照顧服務，減少項目成本?？傊?，目標與手段的協(xié)調(diào)、成本與效益的比例、需求與資源的匹配是制定服務計劃時需要遵循的基本原則。

4.執(zhí)行計劃。執(zhí)行計劃的主要任務是將服務輸送給服務對象的過程。當然，服務輸送的過程是多元的，通常是整合、協(xié)調(diào)、介入與干預的綜合過程。老年精神障礙家庭照顧個案管理模式中，需要個案管理員通過不斷的協(xié)調(diào)整合，按前期所制定的“一攬子服務計劃”，將醫(yī)療康復計劃、家庭照顧計劃、再社會化服務計劃等輸送給案主。在這個過程中，根據(jù)“責任為本的個案管理模式”的特點，需要個案管理員扮演經(jīng)紀人、擬定計劃者、協(xié)調(diào)員、解決問題者和保存記錄者等角色，通過其所搭建的傳輸網(wǎng)絡、培訓的非專業(yè)照顧人員、開展的協(xié)調(diào)服務等手段，為服務對象開展服務。其中，尤為重要的是資源的協(xié)調(diào)與動員。立足本文前述提及的社會組織實施個案管理的路徑，需要資源管理部門通過與社區(qū)、政府建立良好的協(xié)作關系，與轄區(qū)內(nèi)其他社會組織建立互助關系，與企業(yè)建立關系，與各界專業(yè)人士建立關系等方式，挖掘資源、建立資源庫，達到既可以為案主提供整合性資源，也可以為社會組織的其他服務提供資源的目的。

5.監(jiān)督和評估。監(jiān)督和評估階段的主要任務是對項目的動態(tài)監(jiān)控和項目效果的評估。老年精神障礙家庭照顧個案管理模式中，項目的動態(tài)監(jiān)控要求個案管理員通過專業(yè)的監(jiān)控方法，調(diào)查家屬照護者、社區(qū)康復協(xié)調(diào)員、殘疾人專職委員、民政專干、社區(qū)醫(yī)務人員、片警等各方項目成員參與服務的情況和質(zhì)量，來掌握項目的實施情況。在這個過程中，以社會組織實施專業(yè)個案管理的個案管理員通過成本評估、效果評估或其他專業(yè)評估方式，對目標達成情況、服務對象滿意度、服務效益、服務質(zhì)量等內(nèi)容進行評估。

6.結(jié)案。結(jié)案階段主要是與案主結(jié)束服務關系。通常來說，在服務目標已經(jīng)達成、案主要求結(jié)束服務關系、個案管理員要求結(jié)束服務關系、服務對象因意外去世等情況下，可以考慮結(jié)束專業(yè)服務關系。當然，對于對繼續(xù)服務有強烈需求的案主，可以通過轉(zhuǎn)介或后續(xù)跟蹤回訪等方式另行制定其他服務方案。

五、結(jié)論與討論

本文所搭建的個案管理視角下老年精神障礙家庭照顧服務模式，既符合《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》中提及的“建立精神障礙社區(qū)康復服務的個案管理制度，大力推行精神康復”的政策要求，又為老年精神障礙患者及其家庭照顧者提供了個案管理視角的服務模式。不僅拓展了個案管理視角的分析范圍，也提供了精神障礙康復的實踐路徑，具有理論價值和現(xiàn)實意義。但個案管理作為社區(qū)照顧的專業(yè)工作方法，在老年精神障礙及其家庭照顧者中開展實施仍具有一些挑戰(zhàn)：一是對社會組織專業(yè)化的挑戰(zhàn)。前述提及由社會組織實施專業(yè)的個案管理要求社會組織內(nèi)部機構設置專業(yè)化、職能專業(yè)化與服務流程專業(yè)化，這對很多社會組織是不小的挑戰(zhàn)，需要社會組織對自身進行提升，以達到個案管理所提及的“三化”要求；二是對個案管理員的挑戰(zhàn)。在個案管理過程中，個案管理員發(fā)揮著核心的作用，要求其能夠扮演多重角色，但在我國社工隊伍及相關專業(yè)人員能力普遍待提升的情況下，培養(yǎng)合格的個案管理員勢在必行；三是對協(xié)調(diào)整合服務資源路徑的挑戰(zhàn)。個案管理模式強調(diào)服務和資源的協(xié)調(diào)整合，但由誰進行資源與服務的協(xié)調(diào)、向誰協(xié)調(diào)服務與資源、如何協(xié)調(diào)與整合服務資源、如何利用協(xié)調(diào)與整合的服務資源、如何評估服務與資源的效果，都需要各社會組織結(jié)合所在社區(qū)的情況靈活處理。這種動員全局的能力與路徑的挖掘，對各參與主體無疑是較大的挑戰(zhàn)。盡管如此，對老年精神障礙家庭照顧實行個案管理是一種積極有益的嘗試，需要我們在實踐中不斷進行完善，以達到個案管理所倡導的為老年精神障礙患者及其家庭照顧者提供持續(xù)的照顧服務，對他們進行增權，改善其福利質(zhì)量的目的。