盧一鳴

結(jié)直腸癌為常見的胃腸道惡性腫瘤，在我國所有惡性腫瘤中發(fā)病率、死亡率均居第5位[1]。我國發(fā)生的結(jié)直腸癌約60%為直腸癌，而近年來結(jié)腸癌發(fā)病率上升趨勢明顯，有接近直腸癌之趨勢。導(dǎo)致該疾病產(chǎn)生的原因比較復(fù)雜，主要發(fā)病部位在乙狀結(jié)腸、直腸交界處，主要發(fā)病人群年齡41～65歲，常見臨床表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、排便習(xí)慣及糞便性質(zhì)改變、腸梗阻癥狀以及病程晚期出現(xiàn)的惡病質(zhì)等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除為目前唯一根治手段，根據(jù)腫瘤生長部位，手術(shù)方案的選擇及優(yōu)化為治療關(guān)鍵所在[2-3]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展以及加速康復(fù)外科理念的普及，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)已逐步成為治療右半結(jié)腸癌的常規(guī)手段[4-5]。作者探討腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月—2018年3月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的98例經(jīng)術(shù)前纖維結(jié)腸鏡病理活檢診斷為盲腸、升結(jié)腸癌(不包括結(jié)腸肝曲部癌)患者，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組和觀察組2組，各49例。對(duì)照組(行開腹右半結(jié)腸切除術(shù))男性27例，女性22例，年齡32～65(44.22±1.28)歲；Dukes分期，A期14例、B期16例、C期19例。觀察組(行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù))男性28例，女性21例，年齡33～66(44.23±1.27)歲；Dukes分期，A期15例、B期17例、C期17例。2組年齡、Dukes分期、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足WHO中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；結(jié)腸癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并出血、梗阻、穿孔需行急診手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 入院后，完善患者胸片、心電圖、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、癌胚抗原及凝血功能等常規(guī)檢查，同時(shí)完善纖維腸鏡及病理活檢、腹腔增強(qiáng)CT/MRI檢查，依據(jù)患者的實(shí)際病況，實(shí)施營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡等治療，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備等工作。所有手術(shù)及圍手術(shù)期管理均由本院同一手術(shù)及麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。

對(duì)照組行開腹右半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)前，詳細(xì)掌握患者病情，制定開腹手術(shù)計(jì)劃，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)前麻醉、氣管插管等操作。手術(shù)中，取縱向長約10 cm右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層入腹，探查腹腔定位腫瘤位置后，調(diào)整患者置于頭高足低、左傾位，在升結(jié)腸系膜上段找到系膜薄弱部位，由此切開右半結(jié)腸系膜，進(jìn)入系膜后方Toldt’s間隙，隨后向尾側(cè)延長右半結(jié)腸系膜切口，找到腸系膜上動(dòng)脈主干及附近的腸系膜上靜脈，裸化腸系膜上動(dòng)靜脈及其分支的右結(jié)腸動(dòng)靜脈和回結(jié)腸動(dòng)靜脈，沿上述血管繼續(xù)游離，尋找結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支并暴露根部，在根部結(jié)扎并離斷上述供血血管，清除上述血管周圍的淋巴結(jié)。完成操作后，繼續(xù)游離右半結(jié)腸系膜及其周圍結(jié)締組織，使橫結(jié)腸右側(cè)部和結(jié)腸肝曲完全游離。隨后將標(biāo)本經(jīng)置有切口保護(hù)套的輔助切口拖出體外，用直線切割閉合器切除腫瘤及遠(yuǎn)、近端約10 cm腸管，行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，檢查無活動(dòng)性出血，腸管血運(yùn)良好后，關(guān)閉系膜裂孔，理順腸管后逐層關(guān)腹，右下腹留置吻合口周圍引流管一條。術(shù)后予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗感染等處理。

觀察組行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，圍手術(shù)期準(zhǔn)備同對(duì)照組?；颊呷⊙雠P分腿位，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者雙腿間。于臍下做縱行切口長約1.2 cm，依次切開皮膚和腹壁各層，進(jìn)入腹腔，由該切口置入12 mm穿刺器，建立氣腹，維持13～15 mmHg氣壓，通過此穿刺器置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，依次在左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍下5 cm置入5 mm穿刺器，分別作為主操作孔、副操作孔和助手操作孔。建立操作平臺(tái)后，手術(shù)操作原則及切除范圍同對(duì)照組，圍手術(shù)期處理措施亦相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括吻合口相關(guān)并發(fā)癥(出血、梗阻、吻合口漏)、感染和其他并發(fā)癥(淋巴漏、術(shù)后肺不張、胰腺炎等)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù) 觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 2組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較

注：與觀察組比較，*P<0.05，t值分別為5.855，5.698，5.875

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%低于對(duì)照組的24.49%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n，%)

注：與觀察組比較，*P<0.05，χ2值為6.325

3 討論

結(jié)腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病原因目前仍不明確。右半結(jié)腸癌發(fā)病部位包括回盲部、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲位置，其中結(jié)腸肝曲癌需行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，除上述范圍外還應(yīng)切除胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組及幽門下淋巴結(jié)，不在此次研究之列。相對(duì)于左半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸癌早期癥狀(如大便改變、梗阻等)外在表現(xiàn)不顯著，極易造成誤診或漏診現(xiàn)象，多數(shù)患者在確診時(shí)，已處于進(jìn)展期，手術(shù)治療難度明顯提升，多數(shù)患者還需輔以新輔助放化療或輔助化療，因此應(yīng)給予重視[8-9]。早期發(fā)現(xiàn)、盡早手術(shù)為治療之關(guān)鍵。

右半結(jié)腸血供較為豐富，淋巴結(jié)分布較多，因此，為了達(dá)到安全的腫瘤學(xué)療效，需同時(shí)尋找裸化、結(jié)扎相應(yīng)的供血血管，行D2甚至D3淋巴結(jié)清掃，并切除腫瘤遠(yuǎn)、近端足夠長度腸管[10]，故手術(shù)的操作難度較大。臨床上，針對(duì)該疾病的常用手術(shù)方式為開腹手術(shù)，此入路雖然能完整切除腫瘤并清掃足夠的淋巴結(jié)，取得令人滿意的腫瘤學(xué)效果，但所需切口較長，術(shù)中出血較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，造成術(shù)后康復(fù)速度較慢，并有可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]，不符合目前手術(shù)微創(chuàng)化、無痛化的趨勢及術(shù)后快速康復(fù)的理念。自1991年Jacobs報(bào)告第1例腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)以來，經(jīng)過20余年的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)無論從根治性及安全性方面均已得到了隨機(jī)臨床試驗(yàn)的論證[12]。經(jīng)腹腔鏡入路右半結(jié)腸切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣，目前有研究認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)的開腹右半結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具備創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)勢[13]，且具備長期腫瘤學(xué)安全性[14]。因此，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)有逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)之趨勢。

本研究以術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為觀察指標(biāo)，通過對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和開腹右半結(jié)腸切除術(shù)的短期手術(shù)治療效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于對(duì)照組，且觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.12%)低于對(duì)照組(24.49%)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是一種更加安全的手術(shù)方式。術(shù)后吻合口并發(fā)癥、感染等不良反應(yīng)的發(fā)生是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，一旦發(fā)生，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間將大大延長，并有再次手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)的可能，大幅增加患者治療費(fèi)用并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的術(shù)后吻合口并發(fā)癥、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提示此手術(shù)入路具有良好的安全性，有助于提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，保證手術(shù)獲益。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)由于操作空間較開腹手術(shù)相對(duì)受限，故被認(rèn)為所需手術(shù)時(shí)間較長，并可能增加術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而值得注意的是，本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此表明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)同樣具備可行性。隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、腔鏡下操作技術(shù)的精進(jìn)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契度的提升，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)亦可取得令人滿意的手術(shù)時(shí)間及較少的術(shù)中出血量?？梢灶A(yù)計(jì)，在度過了手術(shù)學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡手術(shù)可能更具備優(yōu)勢。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具備手術(shù)時(shí)長較短、出血較少、腫瘤學(xué)安全性較高且術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣普及[15]。本研究未能評(píng)估腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的長期臨床療效，需要術(shù)后5年內(nèi)定期隨訪觀察方能取得結(jié)果。