徐元敏，劉景侖，BRYAN R S，ANDREW T，亢勝男，張 丹△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診&重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016)

近年來，我國醫(yī)學(xué)教育取得令人矚目的成績，越來越多的外國學(xué)生選擇至我國醫(yī)學(xué)院校接受本科及研究生醫(yī)學(xué)教育。在此過程中，臨床技能是醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)理論過渡到臨床實(shí)踐的必學(xué)知識，因此我國醫(yī)學(xué)院校對來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床技能學(xué)教育較為重視。本校教務(wù)處在國內(nèi)本科生教學(xué)的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)既往留學(xué)生臨床技能教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，成立了專門的課程教學(xué)組(課程組)，建設(shè)了以臨床思維培訓(xùn)為導(dǎo)向的臨床技能學(xué)課程體系，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，明確教學(xué)目的

設(shè)立明確的教學(xué)目標(biāo)有助于提高教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，因此課程組在學(xué)校教務(wù)處的組織領(lǐng)導(dǎo)下，借助本校以器官系統(tǒng)為主線的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的東風(fēng)，再次審訂了所有臨床技能課程的教學(xué)目標(biāo)[1]。通過與來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生進(jìn)行座談交流、問卷調(diào)查等方式，課程組了解到94%的留學(xué)生留學(xué)目的非常明確：通過在華學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識和技能，達(dá)到本國醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)要求，通過本國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試獲得醫(yī)師資格?；诖?，課程組結(jié)合臨床工作中的具體實(shí)踐，參考我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求后，發(fā)現(xiàn)原教學(xué)目標(biāo)存在諸如設(shè)置教學(xué)要求過高，教學(xué)內(nèi)容過多而重點(diǎn)不突出，課時(shí)安排不合理等問題。課程組組織教學(xué)專家和任課教師進(jìn)行充分討論調(diào)研，以教育部對醫(yī)學(xué)本科生的基本要求為原則，參考我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，對原有教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)修訂。同時(shí)，在教學(xué)內(nèi)容方面，結(jié)合近年來醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展趨勢，課程組設(shè)定目標(biāo)時(shí)強(qiáng)調(diào)了患者安全理念，尤其是對適應(yīng)證、禁忌證的把握。此外，針對臨床技能學(xué)和兒科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，課程組把“無菌觀念”和“人文關(guān)懷醫(yī)患溝通”單獨(dú)設(shè)立章節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)。

2 構(gòu)建以臨床思維培訓(xùn)為導(dǎo)向的技能教學(xué)方法

臨床思維是臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所必須具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，基于患者病情信息進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中不斷積累而形成的。因而從根本上講，醫(yī)學(xué)實(shí)踐是醫(yī)師的臨床思維在臨床診療過程中的體現(xiàn)。如果臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床技能操作時(shí)缺乏臨床思維引導(dǎo)，可能會造成災(zāi)難性的后果。例如，轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等疾病在某些特殊的個體都可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，臨床醫(yī)師如果對這些表現(xiàn)不加以鑒別分析，易造成誤診。盡管目前大部分醫(yī)學(xué)院校均認(rèn)識到臨床思維培訓(xùn)的重要性，但由于缺乏有效的教學(xué)方法，臨床思維培訓(xùn)仍是目前醫(yī)學(xué)教育的重要難題。為此，課程組前期采取以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(CBL)進(jìn)行技能教學(xué)[2]，通過編寫經(jīng)典臨床案例，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中能夠體會臨床思維的重要作用。為此，學(xué)校和醫(yī)院教務(wù)處購買了臨床思維培訓(xùn)和評測軟件(DxR軟件系統(tǒng)，美國)并組織教師學(xué)習(xí)使用方法。

臨床案例編寫主要通過以下兩種方法實(shí)現(xiàn)：(1)通過課程組集體備課，對每項(xiàng)臨床技能教學(xué)的難點(diǎn)、重點(diǎn)進(jìn)行分析，并以此與臨床常見情景相結(jié)合，提出編寫臨床案例的要求，任課教師完成案例編寫后，經(jīng)所在科室集體討論通過，再結(jié)合醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行操作練習(xí)檢驗(yàn)。(2)任課教師選取各自專業(yè)典型的臨床病例，課程組對本病例中涉及的臨床技能操作進(jìn)行討論、歸納，并進(jìn)而設(shè)計(jì)出能夠考核該項(xiàng)臨床技能的案例。

在設(shè)計(jì)臨床技能案例的過程中，如何在臨床技能案例教學(xué)方法中融入臨床思維培訓(xùn)成為課程組討論的重點(diǎn)。課程組通過強(qiáng)調(diào)以下5點(diǎn)，較好地解決了上述問題：(1)嚴(yán)格遵循臨床真實(shí)診療的流程進(jìn)行技能操作，體現(xiàn)診斷疾病、治療疾病過程中的診療思路。(2)根據(jù)每項(xiàng)技能操作的適應(yīng)證、禁忌證設(shè)置不同案例情形，檢驗(yàn)學(xué)生對該項(xiàng)操作的理解掌握程度。(3)增加常見兒童急救技能案例，如氣道異物窒息、有機(jī)磷中毒、癲癇發(fā)作等，從而使案例既能體現(xiàn)臨床技能的技術(shù)要點(diǎn)，又能鍛煉學(xué)生綜合急救思維。(4)采用基于問題式的教學(xué)(PBL)方法，對于學(xué)生學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，充分討論，恰當(dāng)引導(dǎo)，不斷鍛煉學(xué)生的臨床思維能力[3]。(5)在臨床技能操作中，無菌觀念、人文關(guān)懷醫(yī)患溝通及疾病診治的臨床思維均不是孤立于某個單項(xiàng)技能操作的，因此在教學(xué)中需要注重整合醫(yī)學(xué)的理念，避免出現(xiàn)局限于某一技術(shù)細(xì)節(jié)而出現(xiàn)“一葉障目，不見泰山”的情況。

3 加強(qiáng)教學(xué)管理，整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)，凝練教學(xué)方法

本校教務(wù)處指導(dǎo)兒科教研室成立專門的臨床技能學(xué)課程組，抽調(diào)專業(yè)教師脫產(chǎn)教學(xué)，聘請教學(xué)督導(dǎo)專家對教學(xué)計(jì)劃、開學(xué)前試講、集體備課進(jìn)行督導(dǎo)，從制度上對臨床技能學(xué)教學(xué)進(jìn)行保障。技能學(xué)課程組也根據(jù)臨床技能學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，凝練了5段式教學(xué)方法，要求授課教師按照理論復(fù)習(xí)、技能演示講授、輔導(dǎo)學(xué)生練習(xí)、點(diǎn)評再練習(xí)、考核總結(jié)這5個階段進(jìn)行教學(xué)，并通過試講和集體備課，對每一階段所占課時(shí)時(shí)間比例做出限定，保障授課質(zhì)量；同時(shí)也注意抓住主次矛盾，在時(shí)間分配上增加學(xué)生練習(xí)和考核的比重。在點(diǎn)評再練習(xí)階段，教師會及時(shí)點(diǎn)評并糾正學(xué)生練習(xí)過程中出現(xiàn)的錯誤，并對該項(xiàng)臨床技能的重點(diǎn)、難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)；在考核總結(jié)階段，教師先引入臨床技能案例進(jìn)行PBL教學(xué)，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，然后再進(jìn)行考核，考核時(shí)鼓勵學(xué)生參與考核過程，從而使學(xué)生深刻認(rèn)識到技能操作錯誤的原因，加深其印象。

此外，課程組充分利用目前“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)的即時(shí)性和便捷性的優(yōu)勢[4]，使用微信推送，微視頻、流媒體演示等多種多媒體新方式，在課前引導(dǎo)預(yù)習(xí)、課后解惑、課程評價(jià)反饋等方面獲得良好教學(xué)效果[5-6]。

4 采用包括形成性評價(jià)等多種教學(xué)評估方法

前期課程組針對傳統(tǒng)期末考試考核方式在評價(jià)教學(xué)效果上的局限，嘗試在臨床教學(xué)中應(yīng)用形成性評價(jià)方式進(jìn)行教學(xué)效果評估[7-8]。與重在判定的終結(jié)性評價(jià)不同，形成性評價(jià)有利于提高學(xué)生主動性和臨床思維，反映了學(xué)生知識掌握和應(yīng)用能力[9]。形成性評價(jià)注重過程、重在改進(jìn)，通過課堂考勤(占總成績10%)、案例模擬PBL教學(xué)(占總成績15%)、課堂考核(占總成績15%)、期末考試(占總成績60%)等多種評價(jià)方式，將學(xué)習(xí)情況及時(shí)反饋給教師和學(xué)生，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整教學(xué)方式，提高教學(xué)質(zhì)量。

在考核組織形式上改變傳統(tǒng)期末考核方法，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)進(jìn)行期末考試[10]。OSCE設(shè)置方式參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容和模式，按50%比例抽取臨床技能項(xiàng)目設(shè)置成多站式考核，通過模型和案例題卡模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生對臨床技能掌握能力。

5 針對來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)

課程組通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，相較于國內(nèi)普通本科醫(yī)學(xué)生，來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生具以下優(yōu)點(diǎn)：自學(xué)能力強(qiáng)、樂于參與課堂討論，喜歡提問。因此課程組通過集體備課，布置課前預(yù)習(xí)作業(yè)和參考資料，讓學(xué)生提前對所學(xué)內(nèi)容及時(shí)了解；在教學(xué)方式上采用PBL、CBL等方式教學(xué)，通過引導(dǎo)學(xué)生的討論理清教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)、難點(diǎn)，并在此過程中聯(lián)系臨床案例鍛煉培養(yǎng)學(xué)生臨床思維[2,11]。此外，通過督導(dǎo)專家指導(dǎo)授課教師充分備課，并認(rèn)真對待學(xué)生提問，慎重回答學(xué)生的問題，提高學(xué)生對該項(xiàng)臨床技能的理解和掌握程度。

但是課程組也發(fā)現(xiàn)部分來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生存在時(shí)間觀念相對較差、課堂紀(jì)律散漫的缺點(diǎn)[12]，因此在課程中除了加強(qiáng)考勤外，任課教師還需加強(qiáng)與學(xué)生的溝通，了解導(dǎo)致上述情況的原因，如文化差異、宗教習(xí)俗等，并通過人文關(guān)懷，課前提前微信和短信提醒等方式解決上述問題[13]。

6 及時(shí)解決既往教學(xué)中暴露的問題

同普通高校本科生不同，來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生的交流語言主要為英語[14]，而調(diào)查反饋發(fā)現(xiàn)，部分課程的英語教學(xué)效果并不是很好。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種情況的原因除了與部分教師英文水平和部分來華學(xué)生英文水平不高有關(guān)外，主要還是因?yàn)榻處熡⑽膫湔n時(shí)間不足。因此教務(wù)處要求課程組抽調(diào)的任課教師均需具有出國留學(xué)經(jīng)歷而且對本專業(yè)英語非常熟練。除了進(jìn)行交流外，教務(wù)處提供網(wǎng)絡(luò)反饋、微信等多種對交流渠道，確保教學(xué)達(dá)到“聽得懂、說得出，表達(dá)清楚、理解透徹”的效果。由于英文教學(xué)的備課時(shí)間通常遠(yuǎn)超過中文教學(xué)備課時(shí)間，因此教務(wù)處調(diào)整課時(shí)計(jì)算方法為中文教學(xué)課時(shí)的3倍，充分調(diào)動任課教師的積極性。

課程組通過參考國內(nèi)其他院校經(jīng)驗(yàn)，以及通過期末教學(xué)聯(lián)系會、成績分析、問卷調(diào)查、實(shí)習(xí)科室反饋、微信溝通等多種方式反饋總結(jié)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[15]，了解到68%的學(xué)生反映課后在臨床實(shí)習(xí)中缺少動手實(shí)踐機(jī)會，臨床技能課的教學(xué)效果得不到鞏固。因此教務(wù)處鼓勵臨床帶教教師多給學(xué)生提供臨床實(shí)習(xí)動手操作機(jī)會，并在教學(xué)績效考核上給予加分鼓勵從而提高教師帶教積極性。

來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床技能教學(xué)既有與國內(nèi)本科醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)的相似之處，也有其特殊之點(diǎn)，通過詳細(xì)調(diào)研和論證，本校教務(wù)處在來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生技能學(xué)教學(xué)上進(jìn)行了改進(jìn)的嘗試，在學(xué)生終末成績、專項(xiàng)技能成績和臨床思維考核上均獲得較好的教學(xué)效果，來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生也獲得首屆來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床思維與技能競賽兒科單項(xiàng)獎的佳績。

綜上所述，對醫(yī)學(xué)院校而言，要取得良好的教學(xué)效果，需要教務(wù)處的頂層設(shè)計(jì)、完善的師資團(tuán)隊(duì)組建、恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段和方法、詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)、有效的考評方法和反饋機(jī)制及良好的醫(yī)學(xué)人文思想的熏陶等因素共同完成，對來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)模式還需在實(shí)踐中不斷改進(jìn)。