熊 茜，陶 帥，馬靜偉，張 雷

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000）

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device-related pressure injury，MDRPI），是由于在診斷或治療時(shí)醫(yī)療器械所引起的壓力性損傷，其外觀表現(xiàn)與醫(yī)療器械的樣式或形狀相符合[1-2]。BLACK等[3]的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，住院患者中近1/3（29%）的壓力性損傷是由于醫(yī)療器械造成的。APOLD等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，MDRPI多發(fā)生在頭部、面部和頸部，其它較常見的部位是踝部、足跟部、腹部、會(huì)陰部和四肢等。由于頭面部MDRPI的發(fā)生率較高，逐漸成為一個(gè)重要的臨床問題，因而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和研究。本文對(duì)頭面部MDRPI的發(fā)生特點(diǎn)、影響因素、評(píng)估工具及護(hù)理干預(yù)等進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 頭面部MDRPI的發(fā)生特點(diǎn)

1.1 頭面部MDRPI的發(fā)生率 有研究發(fā)現(xiàn)，頭面部MDRPI的發(fā)生率高于其它部位MDRPI的發(fā)生率。APOLD等[4]的研究中，發(fā)生在頭面頸部的MDRPI占總體MDRPI的57.7%。VANGILDER等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)觀察性橫斷面隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械引起的壓力性損傷中，最常見的解剖位置是耳朵（20%），其次是骶尾骨區(qū)域（17%）、足跟（12%）和臀部（10%）。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)PICU患兒的研究顯示[6]，40.82%的壓力性損傷與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)，且患兒MDRPI多集中在頭面部區(qū)域，占總體壓力性損傷的32.2%，頭面部不同部位MDRPI的發(fā)生率依次為耳部10.17%、面頰8.47%、口鼻部8.47%、前額3.39%。

1.2 引起頭面部MDRPI的醫(yī)療器械 KAYSER等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，最常引起MDRPI的裝置是鼻氧管，發(fā)生部位是鼻部和耳部。一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告[8]，通過對(duì)土耳其6家醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，確定了18種造成MDRPI的醫(yī)療器械，其中有6種器械連接在病人的頭面頸部，包括氣管插管、氣管造口、鼻插管、持續(xù)氣道正壓通氣面罩、鼻胃管、氧氣面罩，上述器械引起的壓力性損傷的發(fā)生率高于其它器械。無創(chuàng)通氣作為呼吸系統(tǒng)疾病輔助治療的新療法，因能降低插管率及機(jī)械通氣造成的肺損傷，在臨床上得到了大范圍的推廣。但無創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用時(shí)存在潛在的并發(fā)癥，即持續(xù)使用通氣面罩可引起頭面部的壓力性損傷，最常見部位是鼻梁、面罩周圍（臉頰、下巴）[9]。

2 發(fā)生頭面部MDRPI的影響因素

2.1 力學(xué)因素 MDRPI是由醫(yī)療設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間未緩解的壓力或其固定方式引起的。固定于患者頭面部的醫(yī)療器械，如通氣面罩、鼻插管、鼻胃管、氣管插管等，多由塑料、橡膠或硅膠等材料制成，可能會(huì)導(dǎo)致摩擦或?qū)浗M織造成壓力[10]。醫(yī)療器械使用不當(dāng)，如氧氣面罩大小不合適、材質(zhì)不佳、固定過緊等，容易壓迫面部及耳廓部位的皮膚，造成皮膚損傷[11]。因此，在患者使用醫(yī)療器械時(shí)，選擇合適的型號(hào)、材質(zhì)及舒適的固定方式等非常必要，以降低頭面部MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 時(shí)間因素 國(guó)內(nèi)外研究表明，醫(yī)療器械使用的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)越高。杜愛平等[12]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，ICU使用無創(chuàng)正壓通氣的患者，累計(jì)帶機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生頭面部MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)越大。住院時(shí)間的長(zhǎng)短在一定程度上可以反映醫(yī)療器械使用時(shí)間的長(zhǎng)短，尤其是危重癥患者。LUPE等[13]報(bào)道，發(fā)生MDRPI的患者中，83%的患者住院時(shí)間大于5天。

2.3 患者因素 MDRPI與骨隆突處的壓力性損傷存在共同的患者因素。李進(jìn)等[14]對(duì)無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，提示引起頭面部MDRPI的患者因素包括全身性因素（年齡、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、缺氧狀況）、局部因素（局部皮膚狀況、皮膚的潮濕程度、溫度）及其它因素（藥物作用及相關(guān)并發(fā)癥）。APOLD等[4]指出，當(dāng)患者存在感知損害（如神經(jīng)病變）或表達(dá)能力受損（如口腔插管、語(yǔ)言障礙、無意識(shí)）時(shí)，MDRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.4 護(hù)理因素 護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械所引起的壓力性損傷的認(rèn)識(shí)及關(guān)注度不夠，是造成MDRPI高發(fā)的原因之一。當(dāng)為頭面部帶有醫(yī)療器械的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員常常關(guān)注的是醫(yī)療器械改善病人相關(guān)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)，而忽略了對(duì)MDRPI的預(yù)防[14]。目前，尚沒有系統(tǒng)的關(guān)于預(yù)防MDRPI的管理辦法，導(dǎo)致臨床護(hù)理人員對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者不能及時(shí)采取有效的預(yù)防措施[15]。

3 頭面部MDRPI的評(píng)估工具

目前臨床上應(yīng)用的壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估量表較多，如Norton量表、Gosnell量表、Waterlow量表、Braden量表等，其中Braden量表是全球公認(rèn)的、應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。曾奕華等[16]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，應(yīng)用Braden量表可提高護(hù)理人員對(duì)于頭面部MDRPI的預(yù)見性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果可采取積極的護(hù)理措施，避免不良事件的發(fā)生。但也有研究指出，Braden量表并不包括對(duì)器械的直接評(píng)估，其敏感度和特異性需要更深入的研究；同時(shí)建議，未來應(yīng)開發(fā)用于評(píng)估MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)醫(yī)療器械的評(píng)估，如器械的類型、使用數(shù)量和時(shí)間等[17]。黃慶萍等[18]構(gòu)建了ICU的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并應(yīng)用于危重患者，運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)該量表對(duì)危重患者M(jìn)DRPI的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示，ICU的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可對(duì)危重患者發(fā)生MDRPI進(jìn)行早期預(yù)警，為危重患者使用醫(yī)療器械的皮膚保護(hù)提供依據(jù)。

4 頭面部MDRPI的護(hù)理干預(yù)

4.1 皮膚的評(píng)估 2014年第2版《國(guó)際性壓瘡防治指南》建議[19]，檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象，對(duì)于易患局部或全身水腫的患者，評(píng)估皮膚的頻率應(yīng)增加。OTERO等[20]在ICU進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)無創(chuàng)正壓通氣患者面罩下的皮膚進(jìn)行評(píng)估的時(shí)間為每6小時(shí)1次；同時(shí)也指出，在常規(guī)的預(yù)防壓力性損傷的臨床護(hù)理中，皮膚評(píng)估與給病人翻身的時(shí)間表應(yīng)一致，為每4小時(shí)1次。實(shí)際上，在檢查皮膚情況的過程中，醫(yī)療器械被重新放置，這樣可以使醫(yī)療器械給皮膚造成的壓力進(jìn)行再分布，減緩組織受損。

4.2 正確選擇、使用和放置醫(yī)療器械 2014年第2版《國(guó)際性壓瘡防治指南》對(duì)選擇、使用和放置醫(yī)療器械建議如下[19]：根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械進(jìn)行審查并加以選擇，以盡可能避免壓力、剪切力所導(dǎo)致的損傷；確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過度受壓；為患者調(diào)整體位，或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。NEWNAM等[21]在新生兒患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用鼻導(dǎo)管和氧氣面罩交替進(jìn)行氧療，結(jié)果顯示，1期MDRPI的發(fā)生率比連續(xù)使用鼻導(dǎo)管或氧氣面罩更低。

4.3 預(yù)防性使用敷料 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用敷料可預(yù)防頭面部MDRPI。一些研究支持在鼻插管周圍[22-24]、氧氣面罩下方[25-27]、氣管切開造口周圍[28]使用敷料，可以降低頭面部MDRPI的發(fā)生率。在對(duì)使用無創(chuàng)正壓通氣面罩引起面部MDRPI的研究中，ACORDA[27]的報(bào)告稱，在患者的皮膚和面罩之間放置泡沫敷料，可將MDRPI的發(fā)生率逐漸降低至零。WENG[26]對(duì)使用無創(chuàng)正壓通氣面罩患者進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)照組不使用敷料，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組在面罩與皮膚交界處分別使用薄膜敷料與水膠體敷料，結(jié)果顯示，對(duì)照組面部MDRPI發(fā)生率為96.7%，薄膜敷料組為53.3%，水膠體敷料組為40%，三組MDRPI出現(xiàn)的時(shí)間也有差異，對(duì)照組時(shí)間最短，水膠體敷料組最長(zhǎng)。

但也有學(xué)者不支持上述研究結(jié)果。OTERO等[20]在ICU進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將接受無創(chuàng)正壓通氣的患者隨機(jī)分為四組：無干預(yù)組、薄膜敷料組、泡沫敷料組和高氧化脂肪酸溶液干預(yù)組，3個(gè)干預(yù)組在面罩與病人皮膚接觸的地方分別使用薄膜敷料貼、泡沫敷料貼、高氧化脂肪酸溶液涂抹。結(jié)果顯示，無干預(yù)組面部MDRPI發(fā)生率為44%，薄膜敷料組為57%、泡沫敷料組72%、高氧化脂肪酸溶液干預(yù)組為23%，提示在氧氣面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能降低面部的壓力性損傷，反而會(huì)增加發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。HUGO等[29]在全面罩無創(chuàng)通氣的模擬模型中，使用壓力傳感器分別測(cè)量使用了3種不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴、臉頰的壓力；結(jié)果表明面部保護(hù)性敷料無法降低面部壓力，甚至還會(huì)增加壓力。

因此，對(duì)于使用敷料這一措施降低頭面部MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)行高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)預(yù)防效果。

5 小結(jié)

隨著頭面部MDRPI發(fā)生率的增高，臨床相關(guān)護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)頭面部MDRPI的認(rèn)識(shí)，并采取積極的措施預(yù)防和應(yīng)對(duì)頭面部MDRPI。目前，國(guó)內(nèi)尚無針對(duì)頭面部MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，醫(yī)院相關(guān)高發(fā)科室也缺乏系統(tǒng)的管理辦法，未來應(yīng)開發(fā)用于評(píng)估MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具；同時(shí)，護(hù)理管理人員也要重視頭面部MDRPI的預(yù)防，開發(fā)配套的管理方案。另外，對(duì)于頭面部MDRPI預(yù)防與護(hù)理方面的研究也較為缺乏，如不同人群、不同器械的更換或重置頻率、皮膚評(píng)估的時(shí)間間隔，不同敷料的預(yù)防效果等問題還有待未來進(jìn)行更為深入全面的研究。