夏佳薇 綜述，何 松 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010)

我國(guó)是消化系統(tǒng)腫瘤高發(fā)地，胃癌、結(jié)直腸癌及食管癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率前5位。由于早期消化道腫瘤缺乏特異的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者在就診時(shí)已處于晚期，預(yù)后較差。而對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和監(jiān)測(cè)以提高消化道早癌及癌前病變的檢出率，患者的5年生存率有顯著改善[1]。因此，對(duì)消化道腫瘤高危人群進(jìn)行篩查診斷及監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)非常有意義的工作。

消化道內(nèi)鏡檢查是消化道早癌篩查、診斷最有效的方法。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在白光內(nèi)鏡(WLE)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了色素內(nèi)鏡(CE)、電子染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)、顯微內(nèi)鏡、光學(xué)相干斷層成像術(shù)(DCT)等技術(shù)，使得消化道早癌的檢出率得到了很大的提高?，F(xiàn)對(duì)各種內(nèi)鏡技術(shù)在消化道早癌篩查、診斷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以幫助制定合適的消化道早癌篩查、診斷方案。

1 WLE

WLE被用作標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查，是目前消化道疾病最常用的內(nèi)鏡檢查技術(shù)。常規(guī)WLE可以發(fā)現(xiàn)腫瘤病變的明顯形態(tài)學(xué)改變，但由于消化道早癌及癌前病變病灶通常比較微小，且表現(xiàn)不具有明顯的特征性，大多數(shù)情況下很難準(zhǔn)確診斷，影響活檢的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致一些早癌及癌前病變的漏診。因此，在WLE的基礎(chǔ)上，常需結(jié)合CE、電子染色內(nèi)鏡及其他精度較高的新型內(nèi)鏡成像技術(shù)，來(lái)提高病變的檢出率。

2 CE

CE技術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡下在黏膜表面噴灑各種物質(zhì)對(duì)其染色來(lái)增強(qiáng)內(nèi)鏡對(duì)病變細(xì)節(jié)的識(shí)別能力，使病灶與正常消化道黏膜的分界顯示更為清晰，提高消化道早癌診斷的陽(yáng)性率[2]。因其簡(jiǎn)單、方便、便宜，已被臨床廣泛應(yīng)用。目前臨床上使用的染色劑以盧戈氏碘、亞甲藍(lán)、醋酸、靛胭脂較為常見(jiàn)，可單一染色，也可聯(lián)合應(yīng)用。

2.1盧戈氏碘 目前碘染色內(nèi)鏡檢查在臨床中是食管早癌及癌前病變的主要檢查方式。食管黏膜碘染后，能將早癌及微小病灶的大小輪廓、邊界、分布范圍、數(shù)量清晰地顯示出來(lái)，以便于有針對(duì)性地取檢，提高了早癌的檢出率，并且可對(duì)手術(shù)范圍的劃定提供幫助。通過(guò)病灶的著色程度、粉紅色征標(biāo)志，可初步預(yù)測(cè)組織學(xué)結(jié)果[3]。碘染色技術(shù)操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜，且診斷的靈敏度及特異度較高，是目前內(nèi)鏡篩查早期食管癌可靠易行的方式。但需注意的是，碘溶液對(duì)黏膜有刺激性，在使用之后盡量對(duì)食道進(jìn)行沖洗，且碘過(guò)敏、甲亢患者不能使用。2014年我國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)推薦：內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)是我國(guó)現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法。

2.2亞甲藍(lán) 又稱美蘭，為吸收性染料，臨床上可用于食管、胃和腸道染色。亞甲藍(lán)可被腺上皮細(xì)胞吸收呈藍(lán)色，不被鱗狀上皮細(xì)胞吸收，從而檢出Barrett食管及食管腺癌。正常胃黏膜不吸收亞甲藍(lán)著色，而腸上皮化生(IM)、不典型增生和腫瘤病灶可吸收亞甲藍(lán)呈藍(lán)色，且腫瘤病變的著色程度深于IM和不典型增生。已有研究表明[4]，亞甲藍(lán)染色可以提高早期胃癌及癌前病變的檢出率，并指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢。KOWALCZYK等[5]發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)染色相比WLE更容易識(shí)別異常隱窩病灶(結(jié)直腸癌癌前病變?cè)缙谧R(shí)別病灶)，因此考慮亞甲藍(lán)能提高早期結(jié)直腸癌的檢出率。

2.3醋酸 醋酸染色內(nèi)鏡(AAC)主要用于胃和食管黏膜染色，目前多用于胃黏膜染色，是評(píng)估黏膜病變的范圍和程度的一種實(shí)用且經(jīng)濟(jì)的方法。噴灑醋酸后，通過(guò)輕微改變pH或通過(guò)可逆地改變上皮細(xì)胞的蛋白架構(gòu)來(lái)改變上皮細(xì)胞的光學(xué)性質(zhì)，突出了柱狀上皮細(xì)胞，使白光從黏膜表面反射。KYUNG等[6]研究表明，醋酸染色胃鏡的總體診斷準(zhǔn)確率較高，當(dāng)AAC代替WLE時(shí)，廣泛IM的檢出率明顯提高。另外，COLETTA等[7]實(shí)驗(yàn)顯示，AAC在Barrett食管患者中檢測(cè)早癌具有較高的診斷準(zhǔn)確率。AAC是明確胃黏膜癌前病變及其范圍的有效、和可重復(fù)的工具，對(duì)于胃癌高發(fā)國(guó)家，可以作為篩查胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的實(shí)際方法。

2.4靛胭脂 靛胭脂染色可用于胃和腸道，最常用于胃部病變?nèi)旧５咫僦且环N對(duì)比染色劑，使用靛胭脂溶液染色后，可將病變的范圍及表面形態(tài)清楚的顯示出來(lái)，根據(jù)黏膜著色情況、胃小區(qū)腺體開(kāi)口形態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)情況，來(lái)作出鏡下診斷。已有許多研究證明，內(nèi)鏡下靛胭脂染色可提高早期胃癌及結(jié)直腸癌的檢出率，有助于病灶邊界和性質(zhì)的判斷，并且靛胭脂費(fèi)用便宜、安全性較高，因而可用于早期篩查、診斷[8]。

3 電子染色內(nèi)鏡

隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了電子染色內(nèi)鏡。電子染色內(nèi)鏡比WLE更能清楚地顯示病變范圍、病變部位及病變表面結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了CE的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時(shí)長(zhǎng)等不足，減少了操作時(shí)間和患者的痛苦。電子染色內(nèi)鏡單獨(dú)使用或結(jié)合放大內(nèi)鏡，對(duì)早期黏膜病變、消化道腫瘤表面微血管形態(tài)模式及炎癥性胃腸黏膜損傷等病灶的顯示有較好的評(píng)價(jià)效果[9-11]。近年來(lái)，電子染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡越來(lái)越受到內(nèi)鏡醫(yī)生的青睞，并逐步成為臨床診斷的有利工具。但電子染色內(nèi)鏡操作相對(duì)較復(fù)雜，技術(shù)要求相對(duì)高。

3.1窄帶成像技術(shù)(NBI) NBI是目前臨床上常用的電子染色技術(shù)，其使用藍(lán)色和綠色窄帶光在表面黏膜中產(chǎn)生表面結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)的良好對(duì)比度，不僅能夠精確觀察黏膜上皮形態(tài)，還可以觀察上皮血管網(wǎng)的形態(tài)，有利于發(fā)現(xiàn)和診斷早癌及癌前病變。窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡(ME-NBI)可使黏膜表面的微觀形態(tài)更加清晰，實(shí)現(xiàn)基于胃腸道癌癥的MS和MV模式的癌癥特異性改變的內(nèi)鏡診斷，幫助內(nèi)鏡醫(yī)生更加準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)[12-14]。ME-NBI可通過(guò)觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，更好地區(qū)分病變黏膜及正常黏膜，成為早期食管癌精查的重要手段。對(duì)于NBI和碘染色篩查早期食管癌的推薦說(shuō)法不一。目前亞太地區(qū)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家推薦NBI用于早期胃癌的檢測(cè)[15]。另外，NBI也是區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性結(jié)直腸病變的便利工具。

3.2藍(lán)激光成像技術(shù)(BLI) BLI是電子染色技術(shù)中較新也較常用的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，其擁有白光、BLI、BLI-bright 3種模式。白光模式可用于觀察病變的外部結(jié)構(gòu)；BLI模式用于觀察近端病變或放大病變的詳細(xì)血管形態(tài)；BLI-bright模式可以提供更亮的視野，適用于較遠(yuǎn)病變的觀察及更精細(xì)的放大觀察。KANEKO等[16]對(duì)比了BLI、BLI-bright、NBI的亮度、對(duì)比度及觀察距離的區(qū)別，結(jié)果表明，只有BLI-bright模式在距離病變40 mm時(shí)可以保持足夠亮度，且有更遠(yuǎn)的觀察距離，在上消化道病變的觀察與診斷中能夠發(fā)揮更好的作用。在下消化道，有研究顯示與WLE相比，BLI的系統(tǒng)改善了腺瘤病變的檢測(cè)[17]。另外，BLI結(jié)合光學(xué)放大鏡可以診斷病變的良惡性，并且?guī)椭袛嘟?rùn)深度。因此，BLI系統(tǒng)可以有效用于消化道病變的觀察與診斷，在消化道早癌診斷方面具有好的臨床應(yīng)用前景。

3.3智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(i-Scan) i-Scan是一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，具有表面增強(qiáng)(SE)、對(duì)比增強(qiáng)(CE)和色調(diào)增強(qiáng)(TE)3種光學(xué)后處理功能，在觀察血管形態(tài)和細(xì)微組織、判斷病灶邊緣及腺管開(kāi)口形態(tài)進(jìn)行分類等方面的性能大為提高。i-Scan對(duì)于早期胃癌及其癌前病變的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于WLE[18]，并且對(duì)于病灶邊界及性質(zhì)的判斷更佳。使用i-Scan相比普通電子結(jié)腸鏡，可以檢測(cè)出更多的結(jié)直腸腫瘤，且預(yù)測(cè)最終組織學(xué)精確度很高。相比于目前臨床使用較多的NBI，i-Scan有針對(duì)食管、胃、腸的多種模式，有利于發(fā)現(xiàn)早癌。雖然i-Scan目前并未在臨床廣泛應(yīng)用，但具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.4智能電子分光技術(shù)(FICE) FICE也是目前電子染色內(nèi)鏡中一項(xiàng)較新的內(nèi)鏡診斷工具，更側(cè)重于早癌的精查。FICE可在遠(yuǎn)視的情況下具有較高的色彩對(duì)比度，對(duì)黏膜淺表血管或黏膜組織狀態(tài)進(jìn)行構(gòu)造強(qiáng)調(diào)，獲得不同黏膜病變的最佳圖像，從而發(fā)現(xiàn)白光下難以察覺(jué)的早期病變。FICE對(duì)消化道腫瘤性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度均較高，且與病理組織學(xué)結(jié)果具有高度一致性[19]。研究顯示，F(xiàn)ICE在胃黏膜IM的內(nèi)鏡檢查中具有良好的特異性[20]。FICE聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于單純放大內(nèi)鏡，與靛胭脂染色放大內(nèi)鏡相近，但前者受胃黏液的影響較小，且無(wú)需噴灑化學(xué)染料。

4 超聲內(nèi)鏡(EUS)

EUS可用于評(píng)估病變層次、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是消化道腫瘤局部分期的精確方法，并幫助決定早癌患者的治療[21-22]。EUS常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶。消化道早癌在EUS下主要表現(xiàn)為黏膜層增厚，黏膜層次紊亂、中斷及各層次分界消失，局限于黏膜層的低回聲病灶。EUS是目前能夠客觀顯示黏膜層次結(jié)構(gòu)的主要檢查手段，對(duì)于判斷早癌的準(zhǔn)確性較高。

5 顯微內(nèi)鏡

顯微內(nèi)鏡是一種短焦距超高倍放大內(nèi)鏡，可在活體組織內(nèi)實(shí)現(xiàn)微觀水平的實(shí)時(shí)細(xì)胞成像，是一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡成像技術(shù)。目前相關(guān)應(yīng)用及相關(guān)報(bào)道很少。

5.1細(xì)胞內(nèi)鏡 細(xì)胞內(nèi)鏡能夠在胃腸道內(nèi)將黏膜圖像連續(xù)光學(xué)快速放大數(shù)百倍至千倍，在使用染料(常使用亞甲藍(lán)和結(jié)晶紫)對(duì)胃腸道黏膜進(jìn)行染色后，得到與HE染色后光鏡下相近的細(xì)胞圖像，從而判斷病變的良惡性。其最終目標(biāo)是在內(nèi)鏡檢查時(shí)，實(shí)時(shí)建立腫瘤的組織學(xué)診斷，最大限度地減少活檢誤差及活檢數(shù)量，減少活檢并發(fā)癥。KAISE等[23]研究表明了細(xì)胞內(nèi)鏡在鑒別早期胃癌和非腫瘤病變中的有效性，對(duì)早期胃癌診斷的靈敏度較高，特異度甚至達(dá)到了100%。

5.2共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE) CLE是對(duì)形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)同時(shí)診斷的技術(shù)，一般用于發(fā)現(xiàn)可疑病灶后的精細(xì)觀察，是消化道早癌內(nèi)鏡精查技術(shù)的一次飛躍。目前有整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(eCLE)和探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)兩種類型。目前，pCLE是日本唯一的商用CLE系統(tǒng)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)活組織檢查相比，實(shí)時(shí)pCLE提高了胃腸上皮化生、胃上皮內(nèi)瘤變及早期胃癌的診斷率[24]，且僅需要前者約一半的活檢數(shù)量。pCLE對(duì)于診斷和鑒別早期食管鱗狀細(xì)胞腫瘤也具有高度特異性[25]。CLE是目前最有希望單純依靠?jī)?nèi)鏡檢查即可實(shí)時(shí)獲得病理學(xué)結(jié)果的技術(shù)。不過(guò)，該技術(shù)仍存在局限性，如在胃內(nèi)使用顯微鏡觀察不夠穩(wěn)定、CLE診斷僅依賴于結(jié)構(gòu)異型性等，目前尚不能成為替代常規(guī)活檢的可行方案。

6 OCT

OCT成像原理與超聲相似，不同之處在于將聲波轉(zhuǎn)換為光波，其軸向分辨率為超聲內(nèi)鏡的10～25倍，雖掃描深度不及EUS，但成像范圍亦可覆蓋黏膜層及黏膜下層。OCT作為一種新型疾病診斷模式，相關(guān)研究報(bào)道較少，目前在消化系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用研究最多的是食管。OCT對(duì)Barrett食管和IM的診斷有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)癌前病變的診斷與監(jiān)測(cè)有較大的意義。與目前廣泛應(yīng)用的EUS相比，具有高分辨率及準(zhǔn)確度，在黏膜層病變的診斷上更有優(yōu)勢(shì)，可利用OCT來(lái)評(píng)估淺表食管鱗癌的浸潤(rùn)深度。但是因組織結(jié)構(gòu)、黏膜厚度及對(duì)組織施加的壓力不同，會(huì)使得穿透深度、成像效果受到影響，對(duì)胃的檢測(cè)存在較大困難，目前可作為常規(guī)內(nèi)鏡的補(bǔ)充檢查手段，不適用于常規(guī)檢查。

7 總 結(jié)

目前消化內(nèi)鏡是消化道早癌篩查的最主要手段，隨著對(duì)早癌重視程度的提高，內(nèi)鏡技術(shù)水平取得了很大的進(jìn)展。WLE仍是目前早癌篩查最常用的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，是其他內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)。在WLE的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡醫(yī)生可使用CE及電子染色內(nèi)鏡來(lái)增強(qiáng)對(duì)病變細(xì)節(jié)的識(shí)別能力，進(jìn)一步明確病變表面結(jié)構(gòu)及病變范圍。對(duì)于病變深度的判斷，通常使用EUS，OCT對(duì)于病變浸潤(rùn)深度的判斷也有一定的幫助。另外，作為新一代內(nèi)鏡技術(shù)，顯微內(nèi)鏡有望在不依賴組織活檢的情況下，實(shí)時(shí)獲取可靠的病理結(jié)果。作為內(nèi)鏡醫(yī)生，應(yīng)該全面地了解各項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，有效、合理地使用這些技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)消化道早癌的篩查診斷。