徐仁艷，張淵（通信作者），杜愛燕，李另另

南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 （江蘇無錫 214023）

維持性血液透析（maintained hemodialysis, MHD）是終末期腎臟疾病（end-stage renal disease, ESRD）患者的主要替代療法[1]，可以幫助患者有效維持生命。隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，絕大多數(shù)ESRD患者的生命得到了延長，但仍有較高的病死率。據(jù)統(tǒng)計，我國血液透析患者年病死率為25%，主要原因是心腦血管疾病[2]。MHD患者透析間期體重增加（interdialytic weight gain, IDWG）超過允許范圍，會引起透析相關性低血壓、容量性高血壓、充血性心力衰竭、肌肉痙攣等并發(fā)癥，影響患者的血液透析療效[3],增加病死率[4]。健康教育作為MHD患者液體控制的一項重要手段，增加患者相關知識，提高其飲食依從性，可明顯降低患者透析間期體重增加，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但短時、片面的健康教育，對患者液體控制效果不佳。本研究探討實施全程健康教育模式對MHD患者液體攝入依從性、并發(fā)癥及護理滿意度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4-6月我院血液透析中心的MHD患者92例作為研究對象，根據(jù)患者治療區(qū)域分為觀察組和對照組，每組46例，兩組治療區(qū)域無交叉。觀察組男28例，女18 例； 年 齡38～84歲，平 均（54.94±13.34）歲；透 析 齡2.8～ 12.2年， 平 均（6.37±3.80） 年； 干 體重（57.29±11.505）kg。對照組男23例，女23例；年齡29～80歲，平均（54.07±12.91）歲；透析齡1.9～20.3年，平均（6.87±1.71）年；干體重（56.63±10.82）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡≥18歲，具有小學及以上文化程度，能進行口頭和書面交流并自愿接受健康教育；接受MHD治療≥3個月，透析頻率3次/周，透析時間4 h/次。排除標準：其他原因造成的低血壓、高血壓、肌肉痙攣、充血性心力衰竭；嚴重心、肺、肝等功能障礙；惡性腫瘤；生活無法自理。

1.2 方法

兩組定期進行血液透析治療，對照組采用傳統(tǒng)健康教育模式，即無時間限制、隨機回答患者[5]。觀察組在對照組基礎上進行一對一的全程健康教育，每位護士固定負責5～6例患者，發(fā)放宣傳單，應用網絡平臺進行健康教育（責任護士把所分管的患者拉入腎友微信群），護士參與醫(yī)師查房，具體方法如下。

1.2.1 建立健康教育小組

由血液凈化中心主任、腎內科醫(yī)師、護士長和8名經驗豐富且溝通能力強的專科護士組成?？浦魅谓y(tǒng)籌管理和協(xié)調關系；醫(yī)師準確評估干體重和指導治療；護士長分配、指導教育事務；?？谱o士具體指導患者液體攝入的重要性、標準及方法，監(jiān)測體重增長情況。舉辦血液凈化?？谱o士培訓班，派遣?？谱o士進修學習，邀請專家來院指導，重視教育實施者的培養(yǎng)。有研究顯示，對血透護士進行?？苾热莸纳钊肱嘤枺纱龠M其?？颇芰θ嫦到y(tǒng)提高[6]。

1.2.2 制定健康教育路徑

我中心根據(jù)多年來對ESRD患者的護理，并查閱相關資料，針對患者對液體控制相關知識的知曉率及對液體控制的重視程度等，制定相應的全程健康教育路徑，編制教育資料。具體內容包括：（1）向患者自我介紹，安撫患者心理，使其獲得安全感、信任感，能積極配合治療；（2）介紹血液透析的基本原理；（3）講解干體重的含義、定期評估干體重及其需要調整的重要性；（4）指導患者正確測量體重的方法；（5）指導患者合理飲食，限制鈉鹽攝入，告知其液體攝入的標準，即液體入量為前一天尿量+500 ml，控制IDWG；（6）講解透析間期液體增加過多的危害及并發(fā)癥；（7）指導緩解口渴的技巧及方法；（8）指導患者合理服藥，控制血壓；（9）指導患者合理休息與運動。在患者開始規(guī)律透析后，充分評估患者，應用健康教育路徑表，進行有計劃、連續(xù)、動態(tài)的健康教育，有效地增加患者對液體控制的知曉率，提高患者的護理滿意度。

1.2.3 健康教育路徑的實施

教育時間根據(jù)患者是否透析，分透析時和透析間期教育。透析時對患者進行系統(tǒng)化、個性化教育?；颊吖潭ǖ截熑巫o士后，在第一次透析時，由責任護士發(fā)放健康教育路徑表并向患者具體講解其特點及流程，以便獲得患者的理解和支持。為更好地了解并記錄患者健康教育情況，把路徑表放入患者病歷。責任護士運用?？浦R對患者及家屬進行一對一、有計劃的健康教育，并對已實施的健康教育內容，做好標記和簽名，30 d為1個周期，多次教育。結合患者的自身情況，責任護士對每位患者液體控制過程中的問題進行針對性指導，發(fā)放透析知識手冊及食物成分換算表，供患者及照顧者隨時查閱。透析間期，責任護士通過微信群每周將液體攝入的知識、飲食注意事項以語音、小視頻以及圖片等方式上傳，供患者學習交流及相互討論。護士長定期評價，并將檢查結果反饋給責任護士進行整改，直至患者完全掌握。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組液體攝入依從性，采用IDWG/干體重比值：測量、記錄兩組干預前一周3次IDWG的平均值及健康教育3個月后一周3次IDWG的平均值，計算透析間期周平均體重增加相對值（IDWG/干體重）,其中周平均體重增加值是指周透析平均超濾量,干體重指身體內無多余水分潴留也不缺水時的理想體重[7]。在此體重時，患者感覺舒適，無其他不適感[8]。此為患者液體攝入依從性的客觀評價指標，兼顧液體攝入量和患者營養(yǎng)改善或胃腸疾病導致的干體重增加或減輕的情況，更準確地反映攝入液體量的變化[9]。評價標準：IDWG/干體重＜3%為依從性良好；IDWG/干體重3%～5%為依從性一般；IDWG/干體重＞5%為依從性差[10]。也有學者認為此值應控制在4%及以下, ＞4%為液體攝入依從性不好, ≤4% 為液體攝入依從性好[11-12]。但大部分學者將該值≥5%認定為不依從的界限。（2）比較兩組透析期間透析相關并發(fā)癥發(fā)生率，包括低血壓、容量性高血壓、充血性心力衰竭和肌肉痙攣。（3）患者滿意情況評價：根據(jù)醫(yī)院自制的護理滿意度調查表，對護士的服務態(tài)度、服務內容、服務質量、護理工作的質量及基礎護理質量評分，采用百分制，由患者評分，分為滿意（＞80分）、較滿意（60～80分）、不滿意（＜60分）3個等級。護理滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組液體攝入依從性比較

健康教育前，兩組液體攝入依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。健康教育后，觀察組依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組液體攝入依從性比較[例（%）]

2.2 兩組健康教育期間透析相關并發(fā)癥比較

觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康教育期間透析相關并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組滿意40例，較滿意6例，不滿意0例，護理滿意度為100.00%。對照組滿意12例，較滿意25例，不滿意9例，護理滿意度為80.43%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

MHD患者絕大多數(shù)都是門診患者且治療周期較長，透析間期不需住院，居家時間較長，缺乏有效監(jiān)督和管理。王玉[13]的研究表明，隨著透析時間的延長，多數(shù)患者的依從性逐漸降低，自我約束能力下降。控制透析間期體質量的增加是提高患者液體攝入依從性的核心[14]。有相當一部分MHD患者將控制液體攝入視為治療中最艱難的部分，因為液體攝入限制與患者的生活方式及飲食習慣有很大的沖突，改變個體不良健康行為，尤其是飲食習慣通常是十分困難的；同時控制MHD患者液體攝入也是護理工作中亟需解決的主要問題，因為透析間期體重增加過多，易引起容量性高血壓、心力衰竭或透析時因超濾過多導致低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥，增加了患者病死率。護士應加強對患者液體控制相關知識的宣教，使患者了解不依從治療可能帶來的嚴重后果，增加MHD患者對液體攝入控制的重視程度，進而提高患者的治療依從性[15]。雖然醫(yī)護人員針對控制液體攝入進行了為時不少的健康教育，但這些健康教育大多流于形式，只進行簡單的指導，不夠系統(tǒng)、全面，缺乏連續(xù)性，未能達到其應有的效果[5]，且患者行為改變常出現(xiàn)反復。通過全程健康教育，對血液透析患者實施全方位、全天候的管理，健康教育從院內延伸到院外，將MHD患者始終納入醫(yī)護人員的視野，而不只是滿足于患者每周3次、每次4 h在血液凈化中心所進行的“短時管理”。多次反復教育，確?；颊哒嬲恼莆?，同時在健康教育過程中，以患者為中心，充分考慮患者的想法，可以進一步拉近與患者的距離，充分調動患者配合護理治療的積極性，不斷提高患者的依從性[16]。本研究結果顯示，全程健康教育模式能明顯控制MHD患者透析間期的體重增長，顯著降低低血壓、容量性高血壓、心力衰竭和肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，全程健康教育模式能夠使MHD患者更好地獲取健康知識，養(yǎng)成良好的生活習慣及科學的飲食習慣，有效控制透析間期的體重增長，從而提高患者液體攝入的依從性，減少相關并發(fā)癥，提高患者生命質量。同時，全程健康教育模式可使護理人員充分認識到自身職責，不斷提高自身業(yè)務水平，為患者提供更優(yōu)質的護理服務，使護患關系更和諧，從而不斷提高患者的護理滿意度。