陳晶晶，張念志

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，合肥 230031）

妊娠期合并上呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠感冒”的范疇，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽干及全身不適等，多因病毒和細(xì)菌感染引起[1]。本病的發(fā)病率較高，持續(xù)高熱不解可致胎兒畸形，且能加快子宮收縮引起早產(chǎn)或流產(chǎn)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要包括抗病毒、抗菌及解熱鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。由于本病的特殊性[3]，西醫(yī)治療本病用藥較為局限且副作用較多[4]，妊娠婦女常擔(dān)心服用西藥對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響而拒絕西藥治療[5]。中醫(yī)藥治療本病具有安全有效、副作用少、容易接受等優(yōu)勢(shì)[6]。張念志是安徽省中醫(yī)院呼吸科主任，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作30 余載，診療思路獨(dú)特，筆者隨診觀其運(yùn)用中藥治療本病療效確切，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

妊娠感冒的病因病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)醫(yī)家對(duì)于其“陰虛陽(yáng)盛”的體質(zhì)特點(diǎn)表示認(rèn)同，正如《傅青主女科·妊娠惡阻》云：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺以攝精，然腎一受精而成妊，則腎水生胎，不暇化潤(rùn)于五臟”。婦女受孕后，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血，下注胞宮以濡養(yǎng)胞胎，此時(shí)處于陰血偏虛，陽(yáng)氣偏亢的生理狀態(tài)，即“陰虛陽(yáng)盛”。妊娠期婦女由于特殊的生理和體質(zhì)特點(diǎn)，加上寒熱失調(diào)、情緒擾動(dòng)或起居不慎等誘因，導(dǎo)致肌表衛(wèi)外不固，外邪侵襲肌表皮毛，入里犯肺，肺氣失宣則發(fā)生感冒。

張教授指出，肺臟嬌嫩，且處高位，與口鼻相通，一旦外邪侵襲，衛(wèi)表失和則發(fā)為本病。張教授遵從朱丹溪“陽(yáng)常有余、陰常不足”[7]的思想，并且依據(jù)多年的臨床診病經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本病多表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕、容易化熱化火的特點(diǎn)。故張教授認(rèn)為妊娠感冒的病因病機(jī)特點(diǎn)以風(fēng)熱犯肺為標(biāo)，以肺腎陰虛為本。

2 診療特色

2.1 推崇滋陰宣肺，辛涼清解 《萬(wàn)氏婦人科》中記載：“妊娠凡得傷寒，勿拘日數(shù)，但見惡寒頭痛發(fā)熱，即病邪在表也；但無(wú)惡寒，無(wú)頭痛，只發(fā)熱，口燥、咽干而渴者，此病邪在里也”。由此可見，古人很早就認(rèn)識(shí)到本病需辨表里，即在表為實(shí)，在里有陰傷的表現(xiàn)。張教授認(rèn)為，妊娠感冒臨床以熱證為多，患者即使是感寒引起，也會(huì)很快入里化熱，呈現(xiàn)一個(gè)外寒內(nèi)熱的狀態(tài)，癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕，咽部紅赤疼痛，口干唇燥，鼻塞流涕，周身疼痛的外感風(fēng)熱證為主，故臨床用藥常選用滋陰宣肺、辛涼清解之品如：北沙參、桑葉、麥冬、連翹、百合、菊花、玄參、金銀花、生地黃、蘆根、大青葉等。張教授指出，臨證時(shí)應(yīng)避免使用過(guò)汗過(guò)利或動(dòng)血傷津之藥，常常在辛涼藥物之中少佐辛溫之荊芥、防風(fēng)，既有利透邪，又不違背辛涼之旨，體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的經(jīng)典思想。

2.2 兼顧治病安胎，中病即止 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療本病當(dāng)避免使用芳香走竄、破血行氣、攻下導(dǎo)滯及滑利有毒之品。近年來(lái)，由于不孕癥的頻發(fā)，醫(yī)者臨床用藥極為謹(jǐn)慎，加之醫(yī)學(xué)知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)信息的傳播，往往給孕婦造成了“孕期用藥即損胎”的片面認(rèn)識(shí)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到“有故無(wú)殞”的說(shuō)法，指孕婦在懷孕期間若患疾病，不用藥物就不能保全母子健康的情況下，可以適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮此^的“有是故而用是藥”，只有這樣才能治愈疾病，這些藥物不會(huì)損壞母子的健康[8]。由此可見，孕期可以用藥治之，但需謹(jǐn)慎拿捏。張教授指出，治療本病應(yīng)兼顧治病和安胎，使“病去母安，胎亦無(wú)殞”，即做到治病不傷孕婦和不損胎元。臨床治療本病常需配伍安胎保胎之藥，比如：生姜、菟子絲、續(xù)斷、黃芩、艾葉、蘇梗、砂仁、白術(shù)、杜仲等。其中黃芩經(jīng)藥理研究證實(shí)，具有抗菌、解熱、抗病毒等功效[9]。臨床用藥嚴(yán)格遵守“衰其大半而止”的原則，“中病即止”以免擾動(dòng)胎元。

2.3 強(qiáng)調(diào)用藥安全，藥食同源 “藥食同源”是指某些藥物具有食物和藥物的雙重屬性，可以起到防治疾病的作用[10]?！八幨惩础钡睦碚摐Y源可以追溯到上古時(shí)期[11]，“以食療病”是治病和養(yǎng)生的重要方法[12]。藥王孫思邈在《千金方·卷二十六·食治》中云：“知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥”。充分體現(xiàn)了“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的養(yǎng)生理念。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布2017年藥食同源原料目錄包括101 種中藥，所有中藥均具有毒副反應(yīng)小、可長(zhǎng)期服用的優(yōu)點(diǎn)，明確了藥食同源中藥的使用范圍。張教授以“藥食同源”理論為指導(dǎo)，充分發(fā)揮中藥療效確切、安全性高的優(yōu)勢(shì)，為妊娠感冒的治療開辟了“藥食同源”的新途徑。臨床常選用百合、銀耳、梨皮、茯苓、蔥白、紅棗、淡豆豉等，其中淡豆豉可以除煩解表、清熱宣肺，治療感冒、虛煩、躁熱效佳[13]。

2.4 重視健脾益氣，培土生金 脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，母子相連。張教授認(rèn)為，臨床在治療本病時(shí)，須依賴脾胃之氣輸布藥力[14]。脾主布散精津，通過(guò)健脾益氣，使肺金得于滋養(yǎng)，充分發(fā)揮藥力，則感冒自平。因此，張教授根據(jù)五行學(xué)說(shuō)及六經(jīng)辨證傳變規(guī)律，臨床診療本病不單純從手太陰肺經(jīng)論治，應(yīng)手太陰肺經(jīng)與足太陰脾經(jīng)并重，肺脾同治，調(diào)補(bǔ)肺脾之氣陰，固護(hù)孕婦之衛(wèi)氣，預(yù)防因“虛邪賊風(fēng)”侵入而復(fù)感。張教授在治療本病過(guò)程中，常詢問(wèn)病人的飲食以及脘腹脹悶情況，重視調(diào)補(bǔ)脾胃，常選香砂六君子湯加減，以起到“培土生金”的效果。其中砂仁性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有溫脾開胃，理氣安胎[15]的雙重功效。

2.5 暢調(diào)情志飲食，重在防護(hù) 張教授認(rèn)為，預(yù)防妊娠感冒的關(guān)鍵是提高機(jī)體的免疫力，在發(fā)病過(guò)程中，正氣處主導(dǎo)地位，邪氣為外在條件，尤其要著重固護(hù)正氣[16]。臨床采用調(diào)暢情志、調(diào)攝飲食、調(diào)護(hù)起居等多途徑相結(jié)合的方法以顧護(hù)臟氣，全神養(yǎng)真[17]。張教授指出，首先，應(yīng)調(diào)暢情志。張教授基于“社會(huì)-生理-心理”的現(xiàn)代治療模式[18]，認(rèn)為在治療本病時(shí)應(yīng)充分考慮到孕婦的身心變化，并囑咐其做好“十月懷胎，一朝分娩”[19]的心理準(zhǔn)備，保持肝氣調(diào)達(dá)，以減少邪氣的易感性?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。其次，應(yīng)調(diào)攝飲食。張教授認(rèn)為孕婦飲食應(yīng)當(dāng)清淡甘平，饑飽適度，不可過(guò)咸或過(guò)酸，以免留痰留濕為患?！端貑?wèn)·刺法論篇第七十二（遺篇）》云：“又勿飽食，勿食生物，……食無(wú)太酸，無(wú)食一切生物，宜甘宜淡”。此外，應(yīng)調(diào)護(hù)起居。張教授囑咐患者“氣無(wú)滯飽，無(wú)久坐”，勞逸結(jié)合，有助運(yùn)行全身氣血，提高機(jī)體抗病能力。

3 病案舉例

田某，女，33 歲，已婚。2018年8月25日初診?；颊咴?+月，患者5 天前因吃火鍋后受寒出現(xiàn)畏寒惡風(fēng)，咽痛咳嗽，諸癥加重來(lái)診。癥見：寒熱往來(lái)，咳嗽，咯痰難出，咽干咽癢，夜寐咳甚，難以平臥，伴嘔惡，納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：體溫37.3℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，心肺聽診無(wú)異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.0×109/L，中性粒細(xì)胞80.60%。西醫(yī)診斷：妊娠期合并上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：妊娠感冒。證屬風(fēng)寒襲肺，入里化熱，陰虛肺燥。治擬疏風(fēng)宣肺，養(yǎng)陰清熱，兼顧安胎。方藥組成：北沙參12 g，麥冬9 g，玄參12 g，蘆根12 g，紫蘇葉9 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，桑葉9 g，菊花9 g，柴胡6 g，百合12 g，砂仁6 g（后下），黃芩6 g，大青葉9 g，炙甘草3 g。3 劑，每日1 劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。2018年8月28日2 診，服藥諸癥明顯減輕，夜間已能安然入睡，白天偶有咳嗽，痰易咳出，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈滑。服藥 3 劑后，癥狀消失。效不更方，稍作調(diào)整。原方去蘆根、大青葉，加炙紫菀9 g、炙款冬花9 g。3 劑，1 劑/d，早晚飯后半小時(shí)溫服。2018年8月31日3 診，患者訴諸癥消失，暫停中藥。后囑其暢情志、節(jié)飲食、慎起居。

按：本例乃風(fēng)寒襲肺，入里化熱，陰虛肺燥，肺失宣肅，發(fā)為妊娠感冒。治以疏風(fēng)宣肺，養(yǎng)陰清熱，兼顧安胎。應(yīng)用沙參麥冬湯、桑菊飲、小柴胡湯化裁加減。以北沙參、麥冬、百合、玄參養(yǎng)陰潤(rùn)肺；桑葉、菊花宣肺祛風(fēng)；柴胡、黃芩是和解少陽(yáng)的代表藥[20]，且黃芩可以清熱安胎；蘆根為妊娠期清肺熱之專藥，如《藥性論》中云：“蘆根，解大熱，開胃，治噎噦不止”；荊芥、防風(fēng)解表透邪，紫蘇梗、砂仁安胎健脾寬中?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大青葉具有抗炎、抗病毒、解熱等作用[21]。2診時(shí)咽痛癥狀已無(wú)，故去大青葉、蘆根，加炙紫菀、炙款冬花。其中紫菀重在祛痰[22]，冬花重在止嗽，二者配伍具有顯著的抗炎作用[23]。諸藥合用，共奏疏風(fēng)宣肺，養(yǎng)陰安胎之功，即治病與安胎并舉，臨床療效滿意。

4 小結(jié)

近年來(lái)，基于國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)家的努力，中醫(yī)藥治療本病取得了積極的進(jìn)展，中醫(yī)藥的有效性和安全性得到了普遍的認(rèn)可。然而目前本病的病因病機(jī)、治則制法、臨床方藥、轉(zhuǎn)歸愈后等方面尚未形成規(guī)范的診療體系。對(duì)于其病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是外感風(fēng)熱、痰熱壅肺、熱毒犯肺導(dǎo)致的肺衛(wèi)失和[24-27]，但是少有從氣陰兩虛的角度認(rèn)識(shí)本病。對(duì)于其方藥選擇，尤其對(duì)于桑菊飲、銀翹散、麻杏石甘湯及其復(fù)方的研究較多[28]，然而對(duì)于養(yǎng)陰潤(rùn)肺之劑研究較少。

張教授臨床根據(jù)孕婦特有的生理和體質(zhì)特點(diǎn)，以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導(dǎo)思想，進(jìn)行辨證論治，三因制宜，創(chuàng)新性地把滋陰宣肺、治病安胎、藥食同源、健脾益氣及飲食起居與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)與特色，對(duì)于提高臨床療效和減少本病的發(fā)病率有著重要的參考價(jià)值，然其用藥機(jī)理有待于進(jìn)一步研究和探索。