鄭美瑤，郭 旻，劉超峰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院皮膚科，湖北 恩施 455099；3.陜西省中醫(yī)院心病科，西安 712000）

胸痹是臨床上的常見(jiàn)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹心痛主要是因?yàn)檠“寰奂?、血脂異常引起的[1]，指的是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感到胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心[2]。病位位于心、肺、胸壁、氣道、食管等胸中器官[3]，其常見(jiàn)病因多為“心血瘀阻、氣滯心胸、痰氣瘀阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎、心陽(yáng)兩虛”，正如《素問(wèn)·痹論》[4]說(shuō)：“心痹者，脈不通”，指出胸痹心痛的病位在心，其病機(jī)多為血脈瘀阻。臨床用方多為專方專治，患者變證多端，用方加減多受局限。

1 少陽(yáng)證論治胸痹，觀點(diǎn)之新

劉老師根據(jù)多年潛心研究《傷寒論》《金匱要略》《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍，就患者所現(xiàn)“實(shí)熱”一點(diǎn)闡述如下：少陽(yáng)經(jīng)膽腑所藏相火，在三陽(yáng)中陽(yáng)氣屬最弱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為一陽(yáng)，后世醫(yī)家把少陽(yáng)稱作小陽(yáng)、幼陽(yáng)、稚陽(yáng)，旨在說(shuō)明其陽(yáng)氣不亢不烈，如日出，其陽(yáng)氣蒸蒸日上。劉老師根據(jù)經(jīng)脈循行走向指出少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈走行向上貫穿胸里，貫穿心，向上夾咽喉，溝通心膽，經(jīng)脈所過(guò)，表于所應(yīng)臟腑，正如：《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》[5]所述：“凡十一臟，取決于膽”；膽腑一旦受邪侵犯，必然導(dǎo)致氣郁；而少陽(yáng)內(nèi)寄相火，氣郁必然導(dǎo)致火郁。《素問(wèn)·痹論》所云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，《素問(wèn)·至真要大論》[6]：“火熱受邪，心病生焉”。外邪侵入血脈，郁而不通化火，瘀滯其內(nèi)，不通則痛，提出主抓“郁”“火”兩字，從“少陽(yáng)證”論治胸痹，自擬小柴胡湯：柴胡10 g，半夏9 g，黃芩10 g 加減，臨床反饋頗佳。

2 遵從整體觀念，重視五臟

劉老師臨床辨證選方重視五臟，鄧鐵濤等[7]所言：胸痹心痛病位雖然在心，然“五臟六腑皆可致心病，非獨(dú)心也”。李文泉等[8]認(rèn)為“燮調(diào)陰陽(yáng)，以平為期”，認(rèn)為“安和五臟，權(quán)衡緩急”，魏剛[9]認(rèn)為：五臟治療胸痹心痛，以臟腑辨證為主。劉老師一貫堅(jiān)持“天人相應(yīng)、天人合一”的觀點(diǎn)，在辨證時(shí)劉老師認(rèn)為，人體的五臟六腑都遵循相生、相克，又相互統(tǒng)一，膽腑有藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火的四大功能，膽腑所藏的精汁是由肝之余所化，而精汁的排泄，又受脾胃的約制，和精汁和疏泄相結(jié)合，又可促進(jìn)陽(yáng)明胃的收納和降濁，太陰脾的運(yùn)化與升清，肝主謀略而膽主決斷，二者相輔相成。膽主決斷、主疏泄、內(nèi)寄相火的功能正常，則人精神愉悅，這正與少陽(yáng)證代表方——小柴胡主疏泄化郁不謀而和。且解釋了少陽(yáng)主人體一側(cè)，而能主人體全身的觀點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》訴：“少陽(yáng)主樞”，所謂主樞，不僅指表里之樞，也指陰陽(yáng)之樞；正如《傷寒論條辨》[10]所云：“半者，不也，半表半里者，不表不里也”。所以一旦膽腑受邪氣所擾，必然五臟六腑皆受邪氣所擾，久則化郁化火，發(fā)為陽(yáng)熱。

3 臨證時(shí)，但見(jiàn)主證，善靈活加減

在臨床辨證治療時(shí)，劉老師善辨少陽(yáng)病的癥候特點(diǎn)，運(yùn)用小柴胡湯治療少陽(yáng)病的傷寒案例時(shí)，其治法不離仲景規(guī)矩，又有所變通。劉老師認(rèn)為，少陽(yáng)病易經(jīng)、腑同病。易生陽(yáng)熱，易三焦不暢，治療上，選用經(jīng)方小柴胡湯統(tǒng)帥；因膽腑內(nèi)寄相火，病象體現(xiàn)于少陽(yáng)經(jīng)，少陽(yáng)經(jīng)受邪，經(jīng)脈痹阻，陽(yáng)氣不通，樞機(jī)不利，必然氣郁化火，《傷寒論》云：”少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。口苦，咽干，目眩三癥是膽腑陽(yáng)熱之象，膽腑郁熱，迫津液上溢則口苦，火熱灼燒津液則咽干，經(jīng)脈所起目?jī)?nèi)眥，則頭目眩暈。劉老師認(rèn)為，要想少陽(yáng)病得除，應(yīng)主抓“郁”“火”兩字，“郁”“火”反映的是疾病的特有癥狀與根本病機(jī)并決定主方的選擇，而兼證反映疾病的發(fā)展變化，并可以決定主方藥物的加減。所以在臨床上由于患者癥候表現(xiàn)變化多端，隱藏詭秘，治療上，更應(yīng)察其“熱”象辨證，“然它經(jīng)之火，甚少口苦，唯肝膽有火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義”[11]。例如“咽紅、口苦、舌紅”一癥所藏“熱”象，符合《傷寒論》原文所述，活用經(jīng)方經(jīng)典，治病救人，以一生二。且劉老師還強(qiáng)調(diào)，少陽(yáng)病易生痰、生飲、生水，張興等[12]認(rèn)為，痰瘀毒等病理產(chǎn)物又可貫穿胸痹胸痛的整個(gè)過(guò)程，性質(zhì)比較黏滯。三陽(yáng)離合，少陽(yáng)為樞。少陽(yáng)是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，故而少陽(yáng)病受邪，能夠影響其他二陽(yáng)的陽(yáng)氣變動(dòng)，少陽(yáng)疏，則三焦通暢，水火氣機(jī)通暢自如，才能使上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。《靈樞經(jīng)·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，是說(shuō)三焦和膀胱主表的功能相應(yīng)，少陽(yáng)經(jīng)又主一身之陽(yáng)氣，所以少陽(yáng)經(jīng)受邪所擾，易阻遏三焦，臨床辨證治療時(shí)不能忽略痰飲水濕的存在。從經(jīng)脈循行上看，膽經(jīng)貫穿心、胸，內(nèi)之所病，外之所現(xiàn)，心、膽相連，膽主疏泄，疏泄不通，心膽不寧。

4 雜癥兼見(jiàn)，分清主次

臨床以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，困擾三焦等所致的內(nèi)傷雜癥，皆可用小柴胡湯主之。少陽(yáng)病容易經(jīng)腑同病、容易并發(fā)太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰之氣不和以及心膽不寧的特點(diǎn)。同時(shí)也體現(xiàn)了同病異治、異病同治的原則性和靈活性，是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床治療內(nèi)傷雜癥真諦所在。所謂內(nèi)傷雜癥，有外因、內(nèi)因之分，臨床辨證，多表現(xiàn)為表里內(nèi)外失和、營(yíng)衛(wèi)氣血不調(diào)、臟腑功能失調(diào)等陰陽(yáng)不和的病機(jī)，諸如可見(jiàn)兼表之虛證、兼里之實(shí)證，挾痰挾飲、氣滯兼瘀等表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼顧的病癥。 諸如虛寒痢型腹瀉，腹痛隱痛，纏綿不已，喜溫喜按，痢下赤白清稀，無(wú)腥臭，或?yàn)榘變?，甚則滑脫不禁，肛門(mén)墜脹，便后更甚，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱?，F(xiàn)代西醫(yī)治療上多采用止瀉的方法，但很少去辨證分型，追其源頭。中醫(yī)治療上，諸如少陽(yáng)病兼見(jiàn)里虛寒證，據(jù)“虛人傷寒建其中”的原則，采用先補(bǔ)里后和解少陽(yáng)的方法。不僅抓住了病機(jī)，擴(kuò)大了經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍。

5 病案舉例

患者李某，男，64 歲，2018年5月31日初診。以發(fā)作性心前區(qū)悶痛2月，加重1 周為主訴?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛樣，每次持續(xù)約5 ～10 min 休息后可稍緩解，伴頭暈，呈一過(guò)性，患者未予重視。其后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未予系統(tǒng)化診治。1 周前患者胸痛癥狀再發(fā)，性質(zhì)及程度較前明顯加重，伴咳嗽、咯黃痰，咽痛?？滔乱?jiàn)：心前區(qū)悶痛，雙眼干澀，納食可，眠差，大便質(zhì)稀，不成形，小便頻。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。咽紅、咽痛，口干、口苦，舌紅苔黃白，脈沉。血壓：120/70 mmHg，根據(jù)患者以往病例資料、心電圖及血、尿、肝功、腎功等相關(guān)檢查，劉老師予以中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀互結(jié)）；西醫(yī)診斷：1）冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）心功能II 級(jí)；2）2 型糖尿病-糖尿病性腎?。?）高血壓病3 級(jí)（高危組）。治以清熱祛痰、活血化瘀為法，方劑予以自擬小柴胡方聯(lián)合陷胸逐瘀湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，黃連10 g，半夏9 g，野菊花10 g，瓜蔞10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，甘草3 g，桔梗10 g，懷牛膝15 g，赤芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，水煎取400 mL，早晚溫服。囑患者避風(fēng)寒、暢情志、忌辛辣、適當(dāng)鍛煉，不適隨診。2018年6月6日2 診，患者自訴服用上方后胸悶痛、咽痛等癥狀稍緩解，雙眼仍稍干澀，大便稍干，舌淡紅，苔白，脈弦。上方加用火麻仁15 g。繼續(xù)水煎取400 mL，早晚溫服。2018年6月13日3 診，患者自訴服用上方后胸悶痛癥狀偶有發(fā)作，無(wú)咽痛、雙眼干澀、眠差等癥狀改善，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，大便通暢，情緒較佳。舌淡紅，苔白，脈弦。但偶感腰膝酸軟無(wú)力。繼用上方懷牛膝加至30 g。告知患者繼續(xù)服用此方7 天鞏固療效，不適隨診。

6 結(jié)語(yǔ)

劉老師結(jié)合患者臨床癥狀、舌、脈，四診合參，選用小柴胡方劑中的3 味藥，患者咽紅、口干、口苦屬于少陽(yáng)經(jīng)之表，選用柴胡、黃芩、半夏各10 g，柴胡配黃芩，柴胡味苦微寒，疏散少陽(yáng)經(jīng)中之邪，又有疏肝解郁之效；黃芩苦寒，氣味較重，可清膽腑之郁熱。黃連苦寒，清心降火，桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣，瓜蔞寬胸，柴胡配伍上藥，使氣行血行，取氣行、血瘀和痰阻暢之效[12]經(jīng)腑同治，疏清并行，經(jīng)表外解，使膽腑內(nèi)清，心火降，氣郁得解，樞機(jī)通暢，表證自解。桃仁破血行滯，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱桃仁[13]中含有豐富的抗血栓、抗凝血物質(zhì)，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，當(dāng)歸、紅花活血化瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱紅花[14]內(nèi)含有甙類和紅花黃色素，對(duì)血液循環(huán)障礙以及心血管疾病有效，同時(shí)抑制血小板聚集。赤芍、川芎又可助其活血祛瘀，患者少陽(yáng)氣郁，氣血內(nèi)郁而不能外達(dá)，故見(jiàn)脈沉。劉老師正是抓住了少陽(yáng)經(jīng)容易經(jīng)腑同病，化郁化火的特點(diǎn)。用半夏降逆和胃止嘔的功效，針對(duì)少陽(yáng)病膽郁擾胃，胃受邪氣所擾，氣機(jī)不暢，脾胃不和，胃氣上逆，喜嘔、喜脹、喜酸的特點(diǎn)；還可以化痰、化飲、化水，聯(lián)合野菊花清肝熱，則肝氣疏，四味藥相輔相成，樞機(jī)和利，三焦通暢，膽腑清和，則胃能降濁，脾能升清，肝氣得疏，表里自合。大便質(zhì)稀，不成形，小便頻，均為水濕停于體內(nèi)，三焦分為上、中、下焦，中焦若被邪氣所擾，則脾胃腐熟消化水谷的功能異常，脾失健運(yùn)，水液不通，上不能升清，而見(jiàn)腹瀉等癥狀，《溫病條辨》云：“治中焦如衡，非平不安”。甘草且能調(diào)和諸藥。患者為老年人，體質(zhì)虛弱，腎陽(yáng)不足，心陽(yáng)不能外展而發(fā)為痹痛[15]，加用懷牛膝可滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)助正氣抗邪，逐血?dú)?，破癥結(jié)[16]，患者胸悶痛、睡眠質(zhì)量差，劉老師認(rèn)為，應(yīng)該從經(jīng)脈走行及膽腑病病證特點(diǎn)辨證，加用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，胸悶痛、失眠癥狀可自除。劉老師認(rèn)為，少陽(yáng)病容易經(jīng)腑同病、易氣郁化火，論其治法，本應(yīng)和解少陽(yáng)，如誤用汗、吐、下，則可導(dǎo)致正氣受傷、心膽失養(yǎng)，心虛則悸，膽怯則驚；津傷灼燒膽胃，則譫語(yǔ)、煩躁。《傷寒論》第179 條“少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也”。劉老師又指出，臨證時(shí)可根據(jù)患者具體情況，在和解少陽(yáng)的同時(shí)兼用汗法、吐法、下法和利小便。治療時(shí)應(yīng)該遵循審證求因，辨證論治的原則，重視中藥，效果頗佳[17]，且情志不調(diào)、飲食不節(jié)、年老體衰[18]等也可引發(fā)為痹痛，《素問(wèn)·痹論篇第四十三》：“淫氣憂思，痹聚在心”[19]，臨床中更應(yīng)嚴(yán)循“形神一體觀”[20]。