谷翊群

(國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所/國家衛(wèi)生健康委男性生殖健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

近年來大量已發(fā)表文獻(xiàn)報(bào)道我國不育癥的患病率/發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢，也有數(shù)據(jù)表明我國育齡男性的不育就醫(yī)數(shù)量以及求助于輔助生殖技術(shù)治療的人數(shù)也逐年增多。此外，也有數(shù)據(jù)顯示國人精液參數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢。有報(bào)道稱不育癥已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的常見疾病。

一、男性生育力定義與評價(jià)方法

男性生育力是指人群中育齡男子能夠使其配偶在一定時(shí)間(月經(jīng)周期)內(nèi)妊娠的能力或概率。WHO的數(shù)據(jù)表明：正常夫婦，有規(guī)律性生活而不避孕12個(gè)月內(nèi)的受孕機(jī)會(huì)約為85%，24個(gè)月內(nèi)約為93%～95%[1]。由于生育力評價(jià)涉及夫婦雙方，男性生育力評價(jià)應(yīng)該除外影響配偶生育的一些混雜因素和風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.男性生育力評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)：配偶妊娠是判斷男性生育力最真實(shí)的直接證據(jù)。

2.“妊娠等待時(shí)間”(time to pregnancy, TTP)：或“備孕時(shí)間”，也是男性生育力評價(jià)指標(biāo)之一。觀察育齡夫婦不避孕而獲得妊娠所需時(shí)間(月)以及進(jìn)行影響因素分析，主要用于能夠使配偶妊娠的生育力的量化評價(jià)。

3.精液參數(shù)：在臨床治療或研究中受觀察時(shí)間與隨訪條件限制，很難將女方妊娠設(shè)定為觀察或研究的結(jié)束點(diǎn)。因此，可用精液參數(shù)評價(jià)男性生育力，精液參數(shù)的變化可以作為男性生育力改變的替代或間接評價(jià)方法。

二、使用精液參數(shù)評價(jià)男性生育力

精液常規(guī)檢查，包括精液體積、精子濃度、總精子數(shù)、精子活力、活動(dòng)率以及精子正常形態(tài)學(xué)百分率等。精子濃度指每單位體積(ml)精液中精子數(shù)量，是射出精子數(shù)量與精液體積變化的函數(shù)；精液體積反映附性腺功能，其受禁欲時(shí)間和取精方式的影響，精子濃度存在較大不確定性，不是衡量睪丸精子發(fā)生與男性生育力的最佳指標(biāo)。此外，精液常規(guī)分析獲得的參數(shù)只能在一定程度上反映出達(dá)到自然妊娠所要求的最低精子質(zhì)量，不能反映精子功能、頂體激活、頂體反應(yīng)、精卵識(shí)別及受精過程諸多環(huán)節(jié)中是否功能正常以及精子分子水平的損傷等情況。

近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者通過基于所收集的精液參數(shù)變化文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析對男性生育力進(jìn)行預(yù)測，結(jié)論各不相同，甚至對同一地區(qū)、相似文獻(xiàn)的分析結(jié)果得到矛盾的結(jié)論。出現(xiàn)矛盾釋義問題在于：(1)對精液質(zhì)量預(yù)測男性生育力隨時(shí)間變化的研究中，絕大部分是回顧性的研究且多為二次文獻(xiàn)的薈萃分析；(2)存在各種偏倚和混雜因素影響精液分析結(jié)果的精確性與準(zhǔn)確性；(3)研究對象的年齡、出生年代、樣本采集年代、禁欲時(shí)間、技術(shù)方法與標(biāo)準(zhǔn)等因素影響精液參數(shù)檢測結(jié)果；(4)精液分析的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量控制也直接影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。這些問題降低了精液參數(shù)與生育力的關(guān)聯(lián)程度。盡管如此，研究精液參數(shù)的變化對男性生育力變化的預(yù)測仍有一定意義。精液參數(shù)可作為男性生育力評估的替代指標(biāo)，但不等于實(shí)際的男性生育力。

三、使用TTP方法評價(jià)男性生育力

以Hassan等[2]開展的高齡男性(大于40歲人群)生育力評價(jià)為例，其通過使用TTP方法進(jìn)行了高齡男性生育力相對于正常生育年齡(25歲及以下人群)的妊娠等待時(shí)間(月)的比較以及生育結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。結(jié)果表明：正常生育年齡人群的TTP為6.4個(gè)月，40～45歲人群的TTP為11.9個(gè)月，而大于45歲人群的TTP為31.3個(gè)月，增加了5倍；在排除了女性配偶年齡因素以及其他一些混雜或風(fēng)險(xiǎn)因素后，TTP增加了4倍；并且12個(gè)月內(nèi)配偶累計(jì)妊娠率在各年齡之間存在效應(yīng)依賴關(guān)系。有研究表明：年齡作為影響男性生育力的獨(dú)立因素的病理基礎(chǔ)為精液質(zhì)量在不同年齡段出現(xiàn)了拐點(diǎn)變化[3]。

四、中國不育癥現(xiàn)況與變化趨勢

通過檢索國內(nèi)1980～2000年間不育癥文獻(xiàn)報(bào)道，以患病率/發(fā)病率為研究結(jié)束點(diǎn)的大多數(shù)研究結(jié)果都低于10%，而2001～2014年間檢索出的文獻(xiàn)有半數(shù)報(bào)道不育癥患病率/發(fā)病率大于10%，2015年以后的不育癥患病率/發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道大多介于10%～20%之間[4-5]；表明國內(nèi)不育癥現(xiàn)況和發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢。

但是，目前檢索到的一些文獻(xiàn)報(bào)道在研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)解讀方面存在問題，歸納如下：

● 研究設(shè)計(jì)：不育癥患病率(prevalence)是指某特定時(shí)點(diǎn)已婚育齡人群中不育癥新發(fā)病例與舊病例之和所占比例，用來表示不育癥發(fā)生或流行情況。而發(fā)病率(incidence)則表示在一定期間內(nèi)，已婚育齡人群中不育癥新發(fā)病例出現(xiàn)的頻率，表明不育癥的現(xiàn)況和發(fā)展趨勢。所以，要根據(jù)研究目的來設(shè)計(jì)橫斷面研究獲得不育癥患病率數(shù)據(jù)，亦或采用前瞻性研究獲得不育癥發(fā)病率數(shù)據(jù)以及TTP數(shù)據(jù)。而一些發(fā)表文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)時(shí)采用橫斷面研究設(shè)計(jì)但使用發(fā)病率來表述結(jié)果。

● 研究現(xiàn)場與病例樣本選擇：要根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量與課題經(jīng)費(fèi)選擇抽樣方法，例如整群抽樣、整群分層抽樣或分層多階段整群抽樣。但是，一些發(fā)表的文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)與實(shí)施過程中只統(tǒng)計(jì)某地一年內(nèi)新婚人群和到醫(yī)院就診人群計(jì)算得出不育癥發(fā)病率數(shù)據(jù)。

● 研究觀察結(jié)束點(diǎn)與不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率研究采用一年期限作為不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)較為合理，而橫斷面研究建議以兩年期限作為不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為妥，且要以自然妊娠作為有生育力的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

● 在一些發(fā)表的文獻(xiàn)中，研究數(shù)據(jù)沒有依據(jù)當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化率處理。

綜上所述，精液參數(shù)對男性生育力變化的預(yù)測有一定價(jià)值，TTP是評估男性生育力的方法之一，但要排除女方影響因素。近20年來，我國不育癥患病率和發(fā)病率都呈現(xiàn)上升趨勢。然而，缺乏多中心、大樣本、覆蓋中國地域的橫斷面研究以獲得具有中國人群代表性(民族、地域、經(jīng)濟(jì)、氣候、生活習(xí)俗等)的不育癥患病率準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；也缺乏基于已婚育齡欲生育人群和TTP研究方法、覆蓋中國地域的前瞻性研究以獲得中國人群代表性的不育癥發(fā)病率準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。從業(yè)者任重道遠(yuǎn)。