吳冬霞 曾 峰

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511518

咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見(jiàn)的癥狀，而慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床癥狀之一[1]。慢性咳嗽的定義目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)≥8周以上，X線胸片無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽是患者就診的主要原因之一[2-3]。在國(guó)內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占1/3以上[4]，而在美國(guó)，因慢性咳嗽就診的患者約占門診量的10%～38%[5]。我國(guó)對(duì)慢性咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查起步較晚，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏公立綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽患病率的相關(guān)報(bào)道。清遠(yuǎn)地區(qū)更是尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。因此為加強(qiáng)清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的防治，流行病學(xué)資料就顯得尤為重要。本研究旨在通過(guò)調(diào)查了解清遠(yuǎn)地區(qū)二甲及以上公立綜合醫(yī)院呼吸專科門診慢性咳嗽的患病率，并對(duì)賴克方教授團(tuán)隊(duì)提供的新型量表進(jìn)行信度、效度及反應(yīng)度分析。本研究隨機(jī)選取2018年1～12月期間清遠(yuǎn)地區(qū)四家二甲及以上公立綜合醫(yī)院的呼吸內(nèi)科門診就診的慢性咳嗽患者200例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)計(jì)算機(jī)門診系統(tǒng)信息中心收集納入研究的四家清遠(yuǎn)地區(qū)二甲及以上公立綜合醫(yī)院2018年1～12月呼吸內(nèi)科門診電子病歷。隨機(jī)選取2018年1～12月期間清遠(yuǎn)地區(qū)四家二甲及以上公立綜合醫(yī)院的呼吸內(nèi)科門診就診的慢性咳嗽患者200例作為研究對(duì)象，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。評(píng)估新型量表的信度、效度及反應(yīng)度。每個(gè)參與單位至少納入 50 例患者，且納入重測(cè)信度分析的患者和納入反應(yīng)度分析的患者皆需≥25例。200例患者中，男121例，女79例；平均年齡（48.4±6.2）歲。參與單位1納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（49.0±86.7）歲。參與單位2納入50例中，男31例，女19例；平均年齡（47.7±5.7）歲。參與單位3納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（49.8±8.8）歲。參與單位4納入50例中，男30例，女20例；平均年齡（47.7±7.7）歲。四個(gè)單位的納入患者基線資料對(duì)比無(wú)明顯差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在參與單位呼吸內(nèi)科門診就診的以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀[7];病程超過(guò) 8 周；胸部 X 線檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者[8]；年齡≥15 歲、≤70 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能理解問(wèn)卷、不能配合研究的患者X 線胸片有明確病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等的患者。

1.3 方法

（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合初診醫(yī)生的初步診斷，篩選出慢性咳嗽患者數(shù)量，計(jì)算出患病率。（2）咳嗽程度評(píng)分表信度、效度、反應(yīng)度分析的問(wèn)卷調(diào)查流程：隨機(jī)選取在呼吸內(nèi)科門診因慢性咳嗽就診的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。征得患者同意后，第一天來(lái)診做一次問(wèn)卷調(diào)查，包括咳嗽程度評(píng)分表、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）、咳嗽癥狀積分、中文版萊斯特咳嗽量表（Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire，LCQ-MC）。在給予針對(duì)性或經(jīng)驗(yàn)性治療1周即第8天再次讓患者填寫問(wèn)卷，2周后即第22天回門診復(fù)診，第3次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 統(tǒng)計(jì)患病率及病因 患病率指的是統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)患該診斷的患者數(shù)在同時(shí)段患者總數(shù)中的占比。進(jìn)行病因分析，咳嗽后感染（post-infectious cough，PIC）、上 氣 道 咳 嗽 綜 合 征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、食 管 反 流 性 咳 嗽（gastroesophageal regurgitation cough，GERC）、變 應(yīng) 性 咳嗽（atopic cough，AC）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）相關(guān)性咳嗽。

1.4.2 內(nèi)部一致性信度（Cronbach's α 系數(shù)） 慢性咳嗽患者首次填寫的問(wèn)卷數(shù)據(jù)用于內(nèi)部一致性信度研究分析，Cronbach's α系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6表示內(nèi)部一致性較差。

1.4.3 同時(shí)效度 慢性咳嗽患者首次填寫的咳嗽程度評(píng)分表與其他研究工具之間的相關(guān)系數(shù)作為評(píng)價(jià)同時(shí)效度的指標(biāo)。

1.4.4 重測(cè)信度 納入的慢性咳嗽患者在第一天首次填寫問(wèn)卷，經(jīng)驗(yàn)性治療后安排其在第8天回門診復(fù)診并再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，期間不能給予任何咳嗽相關(guān)治療（剔除此1周內(nèi)咳嗽明顯變化的患者，如急性上感引起咳嗽加重）刪除。此前后1 周的刪除數(shù)據(jù)用于重測(cè)信度分析研究。

1.4.5 反應(yīng)度 納入的慢性咳嗽患者在治療前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。治療前后的數(shù)據(jù)對(duì)比用于反應(yīng)度分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)分析均在專業(yè)軟件SPSS22.0中處理，計(jì)量指標(biāo)用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；通過(guò)把首次的“咳嗽程度評(píng)分表”與LCQ 和VAS 得分進(jìn)行相關(guān)分析。內(nèi)部一致性信度分析：通過(guò)分析首次“咳嗽程度評(píng)分表”Cronbach α系數(shù)。重測(cè)信度分析：把同一位患者的首次和重測(cè)得分作為配對(duì)設(shè)計(jì)資料的兩相關(guān)樣本，進(jìn)行相關(guān)分析，前后兩次患者咳嗽癥狀的穩(wěn)定性可通過(guò)VAS、LCQ 評(píng)定。反應(yīng)度分析：把治療前后2周的得分作為配對(duì)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患病率及病因[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 患病率及病因

2018年全年在納入研究的四家醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的患者總數(shù)為90 879例次，慢性咳嗽患者為13 686例次，患病率為15.06%。2018年呼吸科門診就診例次：A醫(yī)院43 607例次，B醫(yī)院14 010例次，C醫(yī)院25 677例次，D醫(yī)院7585例次；慢性咳嗽患病數(shù)分別為3142例次、3264例次、4768例次、2512例次，患病率分別為15.71%、12.71%、11.20%、28.73%。

病因分析方面，4家醫(yī)院病因排名前三名均為UACS、CVA、PIC，這提示UACS、CVA、PIC這三個(gè)病因是清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的主要原因，詳見(jiàn)表1。其中，在A醫(yī)院就診的慢性咳嗽患者的最主要病因?yàn)閁ACS，達(dá) 2462例次，占該醫(yī)院全部慢性咳嗽病因的35.94%，詳見(jiàn)表1。

2.2 治療前后新型量表評(píng)分與LCQ 和VAS 得分比較

與治療前比較，治療后新型量表評(píng)分和VAS 顯著降低，LCQ 得分顯著提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 “新型量表評(píng)分”與LCQ 和VAS 得分的相關(guān)性

新型量表評(píng)分和VAS評(píng)分間呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.05），與LCQ 得分間呈負(fù)相關(guān)（r= -0.265，P＜0.05）。

2.4 效度、信度及反應(yīng)度

2.4.1 效度 對(duì)新型量表各維度得分作因子分析，KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.905，Bartlett的球形檢驗(yàn)P＜0.01，因此本研究適合進(jìn)行因子分析，按特征值大于1共提取3個(gè)主成分，累積貢獻(xiàn)率 61.25% 。

表2 治療前后新型量表評(píng)分與LCQ 和VAS 得分比較

表2 治療前后新型量表評(píng)分與LCQ 和VAS 得分比較

組別 新型量表評(píng)分 LCQ VAS 治療前 82.54±8.25 7.96±2.65 7.54±1.63治療后 65.35±4.85 12.54±2.14 5.33±1.52 t 25.403 11.200 14.023 P 0.000 0.000 0.000

2.4.2 信度 新型量表3個(gè)方面的Cronbach's α系數(shù)和總分的α系數(shù)都大于0.82，說(shuō)明量表的內(nèi)在信度較好，具有較高的一致性。

2.4.3 反應(yīng)度 與治療前比較，治療后各維度得分和量表總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），說(shuō)明量表可敏感反映出患者治療前后咳嗽程度及生活質(zhì)量的變化。

3 討論

咳嗽作為機(jī)體重要的防御反射， 有助于清除氣道異物及過(guò)多的分泌物[9]。然而慢性咳嗽除了嚴(yán)重影響患者的身心健康，還干擾患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響在疾病診斷及療效評(píng)價(jià)過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視。

在病因分析方面，長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生對(duì)于慢性咳嗽的治療存在簡(jiǎn)單化、表面化的傾向，遇到咳嗽時(shí)最慣用的處方即是選用不同種類的止咳藥，酌情加上化（祛）痰藥物，甚至抗菌藥物，這似乎已經(jīng)成為一種習(xí)慣。近來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在積極尋找慢性咳嗽病因的同時(shí)也在不斷探索慢性咳嗽的治療方法。咳嗽可由多種原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。本研究中，4家醫(yī)院病因排名前三名均為UACS、CVA、PIC，這提示UACS、CVA、PIC這三個(gè)病因是清遠(yuǎn)地區(qū)慢性咳嗽的主要原因。UACS成為慢性咳嗽的主要原因，推測(cè)可能近幾年外地飲食進(jìn)入，辛辣食物食用過(guò)多，但需要更多數(shù)據(jù)研究證實(shí)。本組患者首位病因?yàn)閁ACS，而該類疾病中的慢性咽炎、慢性扁桃體炎等病程長(zhǎng)，癥狀頑固，較難治愈，緩解后容易復(fù)發(fā)。

雖然我國(guó)已有針對(duì)門診慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的研究，但目前尚缺乏社區(qū)慢性咳嗽患者生活質(zhì)量受影響程度的相關(guān)報(bào)道。隨著咳嗽研究的深入和臨床診治的需要，對(duì)咳嗽進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的評(píng)估顯得尤為重要[11]。臨床工作中，臨床醫(yī)生僅根據(jù)患者對(duì)自己咳嗽癥狀的描述和癥狀觀察，難以準(zhǔn)確、全面地評(píng)估病情及療效觀察。并且不是所有患者都能準(zhǔn)確描述咳嗽變化情況。在臨床研究中，也需要一個(gè)簡(jiǎn)便的、量化的咳嗽評(píng)估工具評(píng)估患者的咳嗽嚴(yán)重程度和進(jìn)行療效觀察。隨著診療水平的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外制定了許多評(píng)估慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的問(wèn)卷與量表，包括通用生活質(zhì)量量表如簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷（SF -36）[12]和圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）[13]等、咳嗽特異性量表如咳嗽特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷（CQLQ）、LCQ-MC、慢性咳嗽影響量表（chronic cough impact questionnaire，CCIQ）等以及國(guó)內(nèi)自制的慢性咳嗽生活質(zhì)量量表。CQLQ包括生理、心理等6 個(gè)領(lǐng)域的28 個(gè)條目；LCQ由19 個(gè)條目組成，包括生理狀況、心理健康及社會(huì)功能3個(gè)領(lǐng)域19個(gè)條目；CCIQ主要?jiǎng)t根據(jù)意大利本土患者特點(diǎn)而制定。由于LCQ簡(jiǎn)便易行、應(yīng)用廣泛，與SGRQ問(wèn)卷和SF36問(wèn)卷有較好的相關(guān)性，因此LCQ在臨床較為常用。隨著評(píng)估量表的不斷完善，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院賴克方教授團(tuán)隊(duì)提出一份新的咳嗽程度評(píng)分表[14-16]，并在通過(guò)多中心的調(diào)查中對(duì)此表的信度、效度、反應(yīng)度進(jìn)行研究分析，以提高對(duì)慢性咳嗽患者生活質(zhì)量的全面評(píng)估。與治療前后，治療后新型量表評(píng)分和VAS評(píng)分間呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.05），對(duì)新型量表各維度得分作因子分析，KMO統(tǒng)計(jì)量為 0.905，Bartlett的球形檢驗(yàn)P＜0.01。新型量表3個(gè)方面的Cronbach's α系數(shù)和總分的α系數(shù)都大于0.82。綜上所述，新型量表具有良好信度及效度，具有較高的實(shí)用性。