孟德軒

強迫癥屬于一種精神障礙性疾病，病情常反復發(fā)作，臨床主要表現(xiàn)為不能控制的強迫沖動、強迫觀念、強迫行為等，往往對病人生活質(zhì)量及社會功能造成嚴重影響[1]。流行病學顯示，強迫癥在精神障礙疾病中發(fā)生率僅次于抑郁和乙醇濫用，在正常人群中發(fā)生率為1.5%～2.7%[2]。其發(fā)病機制尚不十分清楚。其治療臨床治療包括心理、電休克及藥物治療等。近些年有文獻報道，非典型的抗精神病藥物在強迫癥的治療中有較好的增效作用。但對此類藥物的聯(lián)合用藥最合適劑量的研究臨床較少。為此，本研究通過氟伏沙明與無抽搐電休克(MECT)聯(lián)合不同劑量阿立哌唑分別用于強迫癥的治療，評價其臨床效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2017年1月在濮陽市精神衛(wèi)生中心治療的強迫癥病人200例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C、D、E五組，每組40例。五組病人一般資料比較(表1)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。各組病人均根據(jù)中國精神障礙診斷及分類標準(第3版)[3]中強迫癥的診斷標準而確診，耶魯布朗強迫量表(Y-BOCS)均在16分以上。本研究經(jīng)濮陽市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。排除軀體有嚴重疾病病人、繼發(fā)性強迫障礙病人；藥物、乙醇依賴病人、本研究藥物過敏病人；妊娠及哺乳期婦女等。

表1 各組病人一般資料的比較

1.2治療方法研究前7 d所有病人均禁止用其他藥清洗。7 d后，五組病人均給予氟伏沙明聯(lián)合無抽搐電休克治療。無抽搐電休克治療，每周2～3次；馬來酸氟伏沙明片(麗珠集團麗珠制藥廠，批號：20111211、20140328)，起始劑量為50 mg/d,口服，2周內(nèi)根據(jù)病人耐受程度及病情改善情況逐漸加量(200～300 mg/d，分3次服用)。B、C、D、E組病人加用阿立哌唑口服(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，批號：20120101、20140821)，B組給予劑量2.5 mg/d，C組給予劑量5.0 mg/d，D組給予劑量7.5 mg/d，E組給予劑量10.0 mg/d。療程為12周。在治療中禁止使用其他抗精神藥物。

1.3觀察指標(1)觀察各組治療前后Y-BOCS評分、生存質(zhì)量綜合評定(GQOLI-74)評分(GQOLI-74評分與生活質(zhì)量成正比)、不良反應發(fā)生情況[采用癥狀量表(TESS)對治療過程中出現(xiàn)的不良反應進行評價，TESS>2分表示有藥物不良反應]。(2)療效評定：采用治療前后Y-BOCS評分評定療效。Y-BOCS減分率>90%以上，且強迫癥狀消失，為痊愈；Y-BOCS減分率>60%～90%，強迫癥狀減輕明顯，為顯效；Y-BOCS減分率>30%～60%，強迫癥狀有減輕，為有效；Y-BOCS減分率≤30%，且強迫癥狀無變化，為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1各組治療前后Y-BOCS評分、GQOLI-74評分分析治療前各組Y-BOCS評分、GQOLI-74評分差異無統(tǒng)計學意義(F=0.030、0.020，P=0.998、0.999)，治療后各組Y-BOCS評分明顯下降、GQOLI-74評分明顯升高；A組、B組、C組間Y-BOCS評分、GQOLI-74評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=79.33、3.980，P<0.001、0.021)。A組、D組、E組間Y-BOCS評分、GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.080、0.290、P=0.926、0.750)，見表2。

2.2各組臨床效果對比A組、B組、C組、D組、E 組總有效率分別為62.50%、87.50%、90.00%、65.00%、57.50%，經(jīng)χ2檢驗可知，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.307，P=0.001)，見表3。

表2 各組治療前后Y-BOCS評分、GQOLI-74評分分析

表3 各組臨床效果對比分析/例(%)

表4 各組不良反應對比分析

注：五組不良反應比較，χ2=9.313,P=0.054;TESS評分比較，F(xiàn)=1.210，P=0.306

2.3各組不良反應分析治療過程中各組病人均有不良反應發(fā)生，但較輕微，均能耐受，不需特殊處理。五組病人經(jīng)尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查均未發(fā)生異常改變。五組TESS評分、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

強迫癥在臨床上屬于一種較常見的神經(jīng)性疾病，病程遷延，致殘率高，且容易反復發(fā)作，病人可表現(xiàn)為自我意識性強迫和反強迫共存，兩種情緒激烈沖突致使病人出現(xiàn)焦慮、痛苦或絕望等心理，給日常生活造成嚴重影響。有研究顯示[4]，對于強迫癥的治療使用常規(guī)聯(lián)合用藥總有效率在70%左右，且有30%的病人用一線抗強迫癥藥物治療效果不佳。

無抽搐電休克治療屬于治療精神系統(tǒng)疾病的物理治療手段，有研究已經(jīng)證實，此種方法在強迫癥癥狀控制方面有一定效果。其主要能使大腦神經(jīng)組織的突觸前膜5-羥色胺(5-HT)受體的敏感性受到抑制，使5-HT再攝取降低，從而使突觸后面的5-HT水平提高，從而緩解病人異常精神癥狀。氟伏沙明能夠作用于5-羥色胺1A(5-HT1A)和5-羥色胺2A(5-HT2A)受體，也可以作用于5-HT3、5-HT4受體，對5-HT再攝取有選擇性降低作用，但此藥對強迫癥癥狀的全面改善效果不佳，個體差異較大，單用有效率僅在45%～65%，且復發(fā)率較高[5-6]。

有研究已證明[7-10]，強迫癥病人的病情發(fā)展與多巴胺(DA)、5-HT穩(wěn)態(tài)的喪失密切相關(guān)。非典型的抗精神病藥物在強迫癥的治療中有增強療效的作用。阿立哌唑能夠部分激動D2受體直接發(fā)揮抗強迫作用，另外，其部分激動5-HT1A受體對增強氟伏沙明的抗強迫、抗焦慮作用效果顯著[11-12]。兩者合用有協(xié)同作用。在動物實驗中顯示，阿立哌唑與組胺H1、腎上腺素a1、抗膽堿M1受體有較低親和力，所以其錐體外系反應、誘發(fā)體質(zhì)量增加等不良反應相對較低。但不良反應的發(fā)生和用藥劑量有關(guān)。樊硯榮[13]研究顯示，不同劑量阿立哌唑聯(lián)合帕羅西汀用于強迫癥的治療，小劑量阿立哌唑聯(lián)合帕羅西汀效果顯著，且不良反應發(fā)生相對較少。本研究結(jié)果顯示，劑量2.5、5.0 mg/d的阿立哌唑聯(lián)合氟伏沙明和無抽搐電休克治療強迫癥，效果較好，總有效率明顯高于單用氟伏沙明合用無抽搐電休克治療，由此提示小劑量阿立哌唑聯(lián)合氟伏沙明、無抽搐電休克治療強迫癥效果顯著。但隨著用藥劑量的增加，效果并無增加，這主要是因為，隨著阿立哌唑劑量的增加，不良反應增多，出現(xiàn)了明顯的錐體外系、震顫等不良反應[12-15]，但本研究中，各組間的不良反應差異無統(tǒng)計學意義，這可能因樣本量小所致，這和文獻[16]的研究結(jié)果不完全一致，需我們擴大樣本量來進一步證實。

綜上所述，氟伏沙明與無抽搐電休克療法聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療強迫癥效果顯著，且不良反應發(fā)生率較低，病人易耐受，臨床可以推廣。