趙學(xué)文

摘 要 目的：探討瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的可行性和安全性。方法：選取嘗試陰道分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦60例作為觀察組，同期選取嘗試陰道分娩的初產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組，分析兩組臨床資料，比較兩組剖宮產(chǎn)率、分娩結(jié)局。結(jié)果：觀察組剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組（15.0% vs 3.3%，P<0.05）；觀察組陰道助產(chǎn)例數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組總產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息例數(shù)、住院時(shí)間比較差異不顯著（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于無剖宮產(chǎn)指征且具有陰道分娩條件的瘢痕子宮再次足月單胎妊娠孕婦進(jìn)行陰道分娩，安全可行，臨床實(shí)踐中可依據(jù)孕婦具體情況嘗試進(jìn)行陰道分娩。

關(guān)鍵詞 瘢痕子宮 妊娠 陰道分娩 剖宮產(chǎn)

中圖分類號(hào)：R714.422 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）01-0047-03

Safety analysis of vaginal delivery in full-term pregnancy with scarred uterus

ZHAO Xuewen*

（Department of Gynaecology and Obstetrics， the Peoples Hospital of Jizhou District， Tianjin 301900， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the feasibility and safety of vaginal delivery for full-term pregnancy of scarred uterus. Methods： Sixty pregnant women with scarred uterus who attempted vaginal delivery were selected as an observation group and another 60 primipara undergoing vaginal delivery were selected as a control group. The clinical data from two groups were analyzed and the cesarean section rate and delivery outcome were compared between the two groups. Results： The rate of cesarean section （15.0% vs 3.3%） and the cases required for vaginal midwifery were significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the total stage of labor， 24 hours postpartum hemorrhage volume， neonatal weight and Apgar score， neonatal asphyxia cases and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. Conclusion： It is safe and feasible to give vaginal delivery to pregnant women with scarred uterus who have no indication of cesarean section and vaginal delivery conditions. In clinical practice， vaginal delivery can be attempted according to the specific conditions of pregnant women.

KEy WORDS scarred uterus； pregnancy； vaginal delivery； caesarean birth

剖宮產(chǎn)是保障高危妊娠孕婦、異常分娩等情況下產(chǎn)婦和新生兒生命安全的重要手段，近年來，剖宮產(chǎn)率也隨著醫(yī)療水平和生活水平的提升而升高。剖宮產(chǎn)后再次妊娠無論選擇哪種方式生產(chǎn)，瘢痕子宮均會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注[1-2]。瘢痕子宮再妊娠再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩不僅損傷產(chǎn)婦子宮，且可能發(fā)生并發(fā)癥，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)，而嘗試陰道分娩雖有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)格控制分娩適應(yīng)證，并非不可取。本研究對(duì)我院嘗試陰道分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦的分娩結(jié)局進(jìn)行分析，旨在探討瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦采用陰道分娩的可行性和安全性，為瘢痕子宮再妊娠孕婦的分娩途徑選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年5月—2018年8月在我院嘗試陰道分娩的60例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：最多有過1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，初產(chǎn)剖宮產(chǎn)期間未發(fā)生大出血，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，兩次妊娠間隔2年以上，期間無再次子宮損傷史；本次妊娠無剖宮產(chǎn)指征，單胎且胎位正常，孕婦與胎兒均健康，孕婦未合并妊娠合并癥或并發(fā)癥；孕37周時(shí)B超檢查顯示下段子宮壁回聲層次連續(xù)性好、且厚度>3.5 mm，愈合良好；產(chǎn)前B超檢查胎兒雙頂徑<9.5 cm，胎兒體重估算<3 500 g，宮頸條件成熟。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，產(chǎn)前B超提示子宮瘢痕處厚度不均勻或有胎盤附著子宮瘢痕處者，資料不全者，不能配合完成研究者。

同期選取我院住院嘗試陰道分娩的初產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組，所有產(chǎn)婦均為單胎，胎位正常，無剖宮產(chǎn)指征，非瘢痕子宮，孕期無并發(fā)癥及合并癥。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦及家屬知情同意并自愿參與。兩組一般資料比較差異不顯著（P>0.05），組間具有可比性（表1）。

1.2 分娩方法

產(chǎn)前完善各項(xiàng)檢查，積極疏導(dǎo)孕婦緊張情緒，鼓勵(lì)家屬陪產(chǎn)，增加孕婦陰道分娩信心；陰道試產(chǎn)過程中做好孕婦（血壓、心率、宮縮）和胎兒（胎心）的全面監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及急救的各項(xiàng)準(zhǔn)備；必要時(shí)可采取人工破膜、會(huì)陰側(cè)切等措施。如在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重宮縮乏力、胎頭下降停止、胎兒窘迫、產(chǎn)前出血、臍帶脫垂、產(chǎn)程進(jìn)度緩慢、先兆子宮破裂等情況時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組剖宮產(chǎn)率、分娩結(jié)局（總產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分、陰道助產(chǎn)、新生兒窒息、住院時(shí)間）進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用百分比和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率比較

觀察組60例孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，陰道分娩成功51例，9例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為15.0%；對(duì)照組60例孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，陰道分娩成功58例，2例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為3.3%；兩組比較差異顯著（χ2=4.904 1，P<0.05）。

實(shí)際入組觀察組51例，對(duì)照組58例。觀察組9例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因?yàn)榛颊叻艞夑幍涝嚠a(chǎn)要求改行剖宮產(chǎn)4例，胎兒窘迫1例，隱性臍帶脫垂1例，先兆子宮破裂1例，繼發(fā)性宮縮乏力2例；對(duì)照組2例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因?yàn)樘壕狡?例，隱性臍帶脫垂1例。

2.2 分娩結(jié)局比較

觀察組陰道助產(chǎn)例數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組總產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息例數(shù)、住院時(shí)間比較差異不顯著（P>0.05，表2）。

3 討論

隨著二胎政策的全年放開，瘢痕子宮再次妊娠也逐漸增多，因此如何選擇生產(chǎn)方式成為產(chǎn)科一項(xiàng)重要課題。受傳統(tǒng)思維影響，多數(shù)孕婦有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的想法，加上瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)中如果發(fā)生子宮破裂，后果嚴(yán)重。因此，醫(yī)患主觀上都傾向于剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。但剖宮產(chǎn)為創(chuàng)傷性手術(shù)，增加胎兒及產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且可能增加產(chǎn)婦和新生兒的遠(yuǎn)期患病率等。已有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂與分娩方式無明顯相關(guān)性[3]，且目前多采用子宮下段橫切口進(jìn)行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦術(shù)后子宮切口愈合良好，加之現(xiàn)代產(chǎn)前檢查手段不斷發(fā)展，可對(duì)孕婦進(jìn)行全方位的產(chǎn)前評(píng)估。因此，我們嘗試將陰道分娩應(yīng)用于瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦中，以期為此類孕婦提供更多的分娩選擇。

本研究結(jié)果顯示：觀察組剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）；觀察組陰道助產(chǎn)例數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），其他分娩結(jié)局比較差異不顯著（P>0.05）。有文獻(xiàn)報(bào)告，國(guó)外瘢痕子宮陰道分娩成功率為87%～92.2%，而國(guó)內(nèi)受多種因素影響，瘢痕子宮陰道分娩成功率在35.0%～92.0%[4-5]。分析原因可能為孕產(chǎn)婦對(duì)自己信心不足，不能很好地配合，導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力等，出于對(duì)孕婦及胎兒生命安全的考慮，同時(shí)也為了縮短第2產(chǎn)程，避免發(fā)生子宮破裂，采用陰道助產(chǎn)。

筆者就瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：首先，嚴(yán)格遵守瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，特別是上次剖宮產(chǎn)的傷口形狀及愈合情況。研究發(fā)現(xiàn)，在陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)切口為T 型切口或經(jīng)典切口時(shí)，子宮破裂發(fā)生率為4%～9%，子宮下段縱切口孕婦其子宮破裂發(fā)生率為1%～7%，而子宮下段橫切口孕婦其子宮破裂發(fā)生率僅為0.1%～1.5%[6]，因此需選擇子宮下段橫切口再次妊娠孕婦作為研究對(duì)象。其次，生產(chǎn)過程中需密切關(guān)注孕婦及胎兒的各項(xiàng)生命體征，為保障孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全可適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征，以盡量縮短第2產(chǎn)程，降低發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。最后，在胎盤娩出后需徒手進(jìn)宮腔探查子宮下段瘢痕處有無裂傷。

綜上所述，對(duì)無剖宮產(chǎn)指征且具有陰道分娩條件的瘢痕子宮再次足月單胎妊娠孕婦進(jìn)行陰道分娩，安全可行，臨床實(shí)踐中可依據(jù)孕婦具體情況嘗試進(jìn)行陰道分娩。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬曉麗， 李蓮英. 瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局分析[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2017， 32（12）： 2585-2587.

[2] 黃春紅， 鐘建芳， 葉雄娟. 103例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠分娩方式分析[J]. 廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 46（3）： 69-70， 74.

[3] 羅力冰， 吳婷. 瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩臨床分析[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2014， 28（10）： 1011-1012.

[4] 張靜濤， 張蕊， 賈蕊莉， 等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩240例臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 45（5）： 583-584.

[5] 李金紅. 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠進(jìn)行陰道分娩的可行性[J]. 中外女性健康研究， 2018， 26（14）： 86， 122.

[6] 張海娟， 楊玉秀， 張志敏， 等. 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)臨床分析[J]. 河北醫(yī)藥， 2014， 36（20）： 3110-3112.